内科系统常见病鉴别诊断.docx

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内科系统常见病鉴别诊断

鉴别诊断

胸痛（心梗）鉴别：

1、心绞痛：

发作多有诱因，胸痛位于胸骨中上段之后，程度较心梗轻，无左上肢反射痛，含服硝酸甘油可在数分钟内缓解，无心肌坏死物质吸收的表现。

心电图动态观察有助于鉴别。

2、急性心包炎：

该病疼痛与发热同时出现，早期即可有心包摩擦音，全身症状一般不如心肌梗死严重，心电图除aVR外的导联均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波出现。

3、主动脉夹层：

常有高血压基础，胸痛一开始即达高峰，可放射到背、肋、腹、腰和下肢，常呈撕裂样疼痛,测双侧上肢血压、脉搏可有明显差别。

主动脉MRI可鉴别。

4、急性肺动脉梗塞：

多有诱因如骨科手术及长期卧床史等，症状典型者呈难治性低氧血症、胸痛、咯血三联症，常有明显的呼吸困难，肺部ECT呈节段性充盈缺损，有利于鉴别。

5、消化系统疾病如消化性溃疡、返流性食管炎等，可引起嗳气、返酸等症状，可合并胸闷不适，与活动无关，查体可有剑突下或上腹轻压痛；胃镜、胃PH测定等检查有利于鉴别诊断。

原发性高血压与继发性高血压的鉴别：

1、肾动脉狭窄：

高血压进展迅速，呈恶性高血压表现，药物治疗无效，查体上腹部或背部肋脊角可闻及血管杂音，肾动脉B超、造影检查等可助诊断。

2、原发性醛固酮增多症：

典型者有“低钾、高血压、夜尿增多”三联症，可查血立卧位醛固酮、肾素活性，肾上腺B超、CT,螺内酯试验等以鉴别。

3、库欣综合征：

系肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所致。

有向心性肥胖、满月脸、水牛肩、皮肤紫纹、毛发增多等表现，24小时尿17－羟及17－酮类固醇增多，地塞米松抑制试验、肾上腺皮质激素兴奋试验阳性有助于鉴别。

4、嗜铬细胞瘤：

为嗜铬细胞瘤间歇或持续分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素所致，有“阵发性头痛、心悸、脸色苍白、出汗”4P征，对一般降压药无效。

血压增高期测血或尿儿茶酚胺、VMA，查肾上腺B超、CT等可鉴别。

胸闷、气促鉴别：

1、慢性支气管管炎急性发作：

慢性支气管炎多缓慢起病，病程较长，有多年的反复咳嗽、咳痰和/或喘息病史，急性发作时有大量脓性粘液痰，或伴有发热，查体可有肺部干、湿性罗音增多。

该患者此次发作无伴明显咳、痰、发热，肺部无干鸣音，不支持慢性支气管管炎急性发作，可排除。

2、肺心病：

患者有活动后胸闷、气促，故应考虑该病可能，但本病有慢支、肺气肿或其它肺胸疾病等基础疾病，体检有明显肺气肿征象、剑突下心脏搏动、肝界下移等，下肢浮肿具有下午明显次晨消失的特点，与本患者不符，胸片结果亦不支持，故可排除本病。

3、心包积液：

亦可有气促、胸闷痛、双下肢浮肿等，症状常与体位有关。

心脏B超有助鉴别。

4、肺梗塞：

多有诱因如骨科手术及长期卧床史等，症状典型者呈难治性低氧血症、胸痛、咯血三联症，常表现为明显的呼吸困难，胸片可合并影像学充盈缺损、肺部ECT呈节段性充盈改变等，有利于鉴别。

5、支气管哮喘：

常有过敏史，常于年幼起病，以发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽为主，常在夜间和清晨发作、加剧，长期可致肺功能下降。

支气管激发试验、支气管舒张试验、呼气流量峰值日变异率测定可助鉴别。

（以下未改）

连续性杂音的疾病进行鉴别：

（1）先天性主动脉－肺动脉间隔缺损：

为胎儿期主动脉发育不全，使主动脉－肺动脉间隔处留有缺损所致，其临床表现类似于大的动脉导管未闭，连续性机器样杂音更响，位置较低（低一肋间），可作为鉴别诊断的参考。

该患连续性机器样杂音位于胸骨左缘第二肋间，且既往的心电图彩超提示动脉导管未闭，因此先天性主动脉－肺动脉间隔缺损的可能性不大，可复查心脏彩超进一步明确，必要时可行右心导管检查。

（2）主动脉窦瘤破入右心：

由先天畸形、梅毒或感染性心内膜炎等原因所产生的主动脉窦瘤，可侵蚀并穿破至肺动脉、右心房或右心室，从而引起左至右的分流。

其连续性机器声样杂音与动脉导管未闭极为相似，但位置较低一二肋间。

本病多有突然发病的病史，如突然心悸、胸痛、胸闷或胸部不适，感觉左胸出现震颤等，随后有右心衰竭的表现。

患者心脏杂音的位置与病史均与上述表现不符，因此可能性不大，可行心脏彩超后进一步排除。

（3）室上嵴型心室间隔缺损伴有主动脉瓣关闭不全：

如恰好位于主动脉瓣之下，可能将主动脉瓣的一叶拉下，或由于此瓣膜下部缺乏支持被血流冲击进入左心室等原因，而产生主动脉瓣关闭不全。

本病杂音多缺乏典型的连续性，心电图和X线检查显示明显的左心室肥大，以及右心导管检查和选择性指示剂稀释曲线测定发现右心室水平有左至右分流可助鉴别。

该患心脏杂音呈典型的连续性，且心电图无左心肥大的表现，故可暂排除本病，可在心脏彩超、X线片回报后进一步明确。

头晕、头痛应与以下疾病鉴别：

1、高血压脑病：

多有血压急剧的升高，经降压后症状可缓解，严重者可并发脑梗塞，出现相应的神经系统定位体征，考虑可能性大。

2、耳源性疾病：

多有头晕、头痛、视物旋转、听力下降及耳鸣等不适，可出现眼球震颤，本患者无视物旋转、耳鸣、听力下降及眼球震颤，基本可排除，必要时行前庭功能检查。

3、颈动脉狭窄：

可引起头晕、头痛等不适，颈动脉可闻及血管杂音，本患者无上述体征，基本可排除，必要时行颈动脉彩超。

4、颅脑占位性病变：

可引起头晕、头痛、恶心、呕吐等表现，疾病多呈进行性发展，多有相应部位的神经系统定位体征，颅脑CT或颅脑MRI检查有助诊断，本患者虽有上述表现，但颅脑CT无明显异常，故可排除。

4、颈椎病：

合并颈部大血管压迫者常见反复头晕，部分患者可合并胸闷不适，颈椎X片有助鉴别。

5、颅内病变：

常随病变发展症状进行性加重，常伴头痛及相关压迫症状等，头颅CT有助鉴别。

6、耳源性疾病：

梅尼埃氏病等，多表现为眩晕、耳鸣、听力下降等，与该患者病史不符合。

病窦病因鉴别：

1、退行性变：

多数病窦与此有关，但需排除相关疾病后诊断。

2、冠心病：

无明确胸闷痛病史，多次查心电图未见ST-T缺血性改变，不支持冠心病诊断，但高龄患者。

3、甲状腺功能减退：

可追查甲状腺功能检查明确。

4、药物影响：

近期无服用β阻滞剂、洋地黄、胺碘酮等类似药物，不支持。

查体：

BP：

140/60mmHg，神志清楚，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。

心界无扩大，心率64次/分，律齐，心尖区可闻及2/6级收缩期杂音。

腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。

双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。

初步诊断：

心律失常：

慢快综合征可能：

病态窦房结综合征，阵发性房颤，冠心病，2支血管病变，陈旧性后壁心梗，左回旋支支架植入术，高血压病（极高危），高血压性心脏病，心功能II级，双肾动脉粥样硬化症，2型糖尿病。

诊断依据：

患者反复心悸、头晕，动态心电图提示频发长R-R间期，食道调搏示窦房结恢复时间显著延长，结合既往住院诊疗经过，上述诊断明确。

病窦病因鉴别

窦性心动过速鉴别：

今日随黄卫斌副主任医师查房：

患者一般情况可，未诉心悸，胸闷，头晕不适，黄主任询问病史并查体后分析：

患者，中年女性，因“反复心悸6月余”入院，缘于6个月前无明显诱因出现心悸不适，自觉心跳明显，持续半小时不等，多发于中午时分，伴头晕，无胸闷痛，无黑朦、晕厥，无发热、咳嗽、咳痰等不适，就诊当地医院，行心电图示“基本正常”（未见图文报告），予药物治疗（具体不详），但仍心悸反复发作，性质同前，后转诊于龙岩市第一医院，行动态心电图示“窦性心律为主导，夜间可见窦性停搏”，予“沙丁胺醇、稳心颗粒”治疗后心悸缓解不明显，今为求进一步诊治求诊我院。

查体：

BP：

120/70mmHg，神清，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，HR58bpm，律齐，心音可，心界不大，各瓣膜未及明显病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未及，双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。

检查回报：

糖GLU10.00mmol/l；糖（两小时后）GLU20.80mmol/l。

我院动态心电图提示心悸不适时心电图表现为窦性心动过速，夜间休息时可出现窦性停搏。

结合以上目前诊断：

1、心悸待查窦性心动过速；2、2型糖尿病。

诊断依据结合心悸症状和病史特点可考虑上述诊断。

鉴别诊断：

1、不适当窦性心动过速：

表现为阵发性的无明显其他诱因的窦性心动过速，患者心悸症状明显，需要考虑。

2、其他原因继发性原因导致的心动过速入：

甲亢，已查提示正常，可排除。

如：

嗜铬细胞瘤：

可表现为阵发性的心悸，血压升高，面色苍白等不适，发作时的心电图，血压，以及随后的血儿茶酚胺水平测定有助于鉴别。

如糖尿病的植物神经功能紊乱，患者有糖尿病基础，有发病基础。

需要考虑。

诊疗计划：

完善相关检查，密切观察病情变化，监测发作时特点进一步鉴别

诊断：

1、传导系统退行性变：

多数病窦与此有关，但需排除相关疾病后诊断;其它常见原因为Lev's病，多合并主动脉瓣钙化，目前尚无依据。

2、冠心病：

患者明确冠心病、后壁心梗病史，右冠轻到中度狭窄，不能排除冠心病心肌缺血引起窦房结供血所致。

3、甲减：

可追查甲状腺功能检查明确。

4、药物影响：

无服用β阻滞剂、洋地黄、胺碘酮等类似药物，不支持。

诊疗计划：

予完善相关检查，如血常规、急诊生化、凝血功能等，排除手术禁忌症后拟行心永久起搏器置入术，暂停用拜阿司匹林、波立维，避免术后囊袋出血、血肿，予降压、调脂、降糖等治疗

其他疾病的鉴别：

1、洋地黄中毒：

长期口服地高辛，出现视物异常及消化道症状、频发室早，需注意。

2、早复极综合症：

常有反复胸闷，心电图J点抬高等改变。

2、二尖瓣脱垂：

心脏B超有助诊断。

3、ECCVD：

颈部常有血管杂音，B超可见斑块形成，可致反复头晕或晕厥发作。

动脉导管未闭鉴别诊断

动脉导管未闭需胸骨左缘能闻及连续性杂音的疾病进行鉴别。

（1）先天性主动脉－肺动脉间隔缺损

为胎儿期主动脉发育不全，使主动脉－肺动脉间隔处留有缺损所致，其临床表现类似于大的动脉导管未闭，鉴别诊断极为困难，连续性机器样杂音更响，位置较低（低一肋间），可作为鉴别诊断的参考，但并很可靠。

比较可靠的鉴别方法是右心导管检查时心导管由肺动脉进入主动脉的升部。

逆行升主动脉造影见升主动脉与肺总动脉同时显影。

二维超声心动图见肺总动脉和主动脉均增宽，其间有缺损沟通，也有助于鉴别诊断。

如发生肺动脉显著高压出现右至左分流而有紫绀时，其上下肢动脉的血氧含量相等，这点与动脉导管未闭也不相同。

（2）主动脉窦瘤破入右心

由先天畸形、梅毒或感染性心内膜炎等原因所产生的主动脉窦瘤，可侵蚀并穿破至肺动脉、右心房或右心室，从而引起左至右的分流。

其连续性机器声样杂音与动脉导管未闭极为相似，但位置较低一二肋间。

本病多有突然发病的病史，如突然心悸、胸痛、胸闷或胸部不适，感觉左胸出现震颤等，随后有右心衰竭的表现，可助诊断。

（3）室上嵴型心室间隔缺损伴有主动脉瓣关闭不全

如恰好位于主动脉瓣之下，可能将主动脉瓣的一叶拉下，或由于此瓣膜下部缺乏支持被血流冲击进入左心室等原因，而产生主动脉瓣关闭不全。

此时心室间隔缺损本身所引起的收缩期杂音，加上主动脉瓣关闭不全所引起的舒张期杂音，可在胸骨左缘第三、四肋间处产生来往性杂音，类似于动脉导管未闭或主动脉－肺动脉间隔缺损的杂音。

但本病杂音多缺乏典型的连续性，心电图和X线检查显示明显的左心室肥大，以及右心导管检查和选择性指示剂稀释曲线测定发现右心室水平有左至右分流可助鉴别。

（4）其它有杂音，如冠状动静脉瘘，左上叶肺动静脉瘘，左前胸型的动静脉瘘，左颈根部的

房颤的病因鉴别

病因鉴别

1）甲状腺功能亢进：

患者同时有怕热、多汗、易饥等表现，应注意排除有否甲亢所致。

但患者心室率不快，无水冲脉，无甲状腺肿大等体征，甲亢证据不足，可行T3、T4、TSH等检查明确。

2）瓣膜性心脏病：

患者无风湿热及风湿性关节炎等病史，体检无心脏杂音，瓣膜性心脏病可基本排除。

重度二尖瓣狭窄的患者心脏杂音可不明显，但患者无气促等不适表现，可行心脏彩超进一步明确。

3）冠心病：

患者年轻，无冠心病危险因素，无胸闷、胸痛病史，可基本排除。

4）高血压病：

高血压病患者房颤发生率较高，但该患者无高血压的病史，可以排除。

初步诊疗计划：

1.完善相关检查，如血甲状腺功能、心脏彩超等；2.患者房颤时间超过48小时，期间无窦性心律的证据，在无食道超声检查排除左房血栓的情况下暂不宜复律治疗。

3.予以华法林抗凝、倍他乐克控制心律；4.如排除甲亢等疾病，可考虑近期行患肺静脉射频消融术。

心动过速的鉴别诊断

鉴别诊断：

1、窦性心动过速：

多发生于运动、情绪波动或甲亢或贫血病人，症状呈渐发渐止，发作时心电图可见窦性P波。

2、阵发性房颤：

亦可呈突发突止心悸症状，但发作时多可感心律绝对不规整，发作时心电图可见P波消失，代之以f波。

3.阵发性心房扑动：

发作时心电图见P波及基线消失，代之以F波，心房频率多为250～350BPM。

4、阵发性室性心动过速：

除一部分为特发性外，常有心脏器质疾病史，可见到频发室性早搏，发作时心电图呈宽QRS波群心动过速，伴有室房分离、室上性夺获或心室融合波等表现。

高血压鉴别

本病例特点：

1.中年男性，病程4年。

2.4年前体检时发现血压高，达180/110mmHg，自服安内真2.5mg，日一次，血压控制情况不详。

平素偶有清晨头部胀满感，不伴有搏动性，无头痛，无心前区疼痛，无呼吸困难，几分钟后可自行缓解，患者未再次就诊。

1天前，患者无明显诱因出现双侧鼻腔出血，以左侧为重，测血压为205/128mmHg，给予降压、止血等对症治疗后，患者鼻出血症状得到控制。

病程中，有视物模糊，无心前区疼痛，无呼吸困难，无肢体活动不灵，无一过性意识障碍，精神状态尚可，睡眠饮食正常，二便如常，体重无明显变化。

3.有高血压及冠心病家族史。

4.查体：

T：

36.5℃P：

64次/分R：

21次/分BP：

150/110mmHg。

颈无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线上，触诊心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感，叩诊相对浊音界正常，心率64次/分，律齐，S1正常，P2

腹部膨隆柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及。

腹部未闻及血管杂音，双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。

5.入院心电图示普遍导联T波低平。

综合上述情况，初步诊断为：

1.高血压病3级（极高危险组）2.鼻出血。

诊断依据：

患者有高血压病家族史，发现血压高4年，最高达205/128mmHg，1天前出现鼻出血，心电图有T波低平的表现。

鉴别诊断：

主要与继发性高血压进行鉴别：

1.肾实质性高血压：

患者既往无肾病史，无糖尿病史，故本病可能性不大，可提检肾功能进一步明确。

2.肾血管性高血压：

主要表现为进展迅速或突然加重的高血压，体检时在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音。

该患血压增高为慢性，且未闻及杂音故本病可能性不大，必要时可行肾盂造影以进一步明确。

3.原发性醛固酮增多症：

以长期的高血压伴低血钾为特征，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、高血钠、多尿等症状。

该患无上述表现，故可能性不大，可待电解质结果回报后进一步明确诊断。

4.皮质醇增多症：

本病有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现，24小时尿中17－羟和17－酮类固醇增多，该患无上述表现。

心动过缓及头晕鉴别

心动过缓原因鉴别诊断：

1.生理性原因：

老年人心率常在50-60bpm，但活动后心率可较原基础有所提升，该患者动态心电图提示频繁窦性停搏、交界性逸搏，考虑合并病理性因素；2.药源性：

患者有服用心律平药物史，近期服药史不详，可进一步排除；3.甲状腺功能低下：

患者平素无少动、畏冷等表现，查体皮肤粘膜色泽正常、表情自如，可行甲状腺功能检查进一步排除。

头晕原因鉴别：

1.心动过缓：

重度心动过缓可致头晕、晕厥等症状，故考虑心动过缓引起头晕可能性大；2.高血压：

患者既往高血压病史，平素未规律服药，但入院时血压仍高，无头晕症状，考虑单纯由高血压引起头晕可能性小；3.颈椎病：

合并颈部大血管压迫者常见反复头晕，患者体位改变时头晕加重，尚不能完全排除，颈椎X片有助鉴别。

4.颅内病变：

常随病变发展症状进行性加重，常伴头痛及相关压迫症状等，头颅CT有助鉴别。

5.耳源性疾病：

梅尼埃氏病等，多表现为眩晕、耳鸣、听力下降等，与该患者病史不符合。

心衰鉴别诊断

心衰鉴别诊断：

1、慢性支气管管炎急性发作：

伴或不伴有多年反复咳嗽、咳痰和或气喘病史，有肺气肿征象等，常于感冒受凉后症状加重，气喘加重期肺部干、湿性罗音增多。

该患者此次加重无伴明显咳、痰，肺部无干鸣音，不支持阻塞性肺气肿。

2、心包积液：

亦可有气促、胸闷痛、双下肢浮肿等，症状常与体位有关。

心脏B超有助鉴别。

但患者有房颤，不易以心包炎解释。

3、肺梗塞：

多有诱因如骨科手术及长期卧床史等，症状典型者呈难治性低氧血症、胸痛、咯血三联症，体征合并肺部呼吸音消失，胸片可合并影像学充盈缺损、肺部ECT呈节段性充盈改变等，有利于鉴别。

4、支气管哮喘：

常有过敏史，常于年幼起病，以发作性呼气性困难为主，有长期咳嗽、咳痰史，可鉴别。

频发室性早搏鉴别诊断

频发室性早搏诊断明确，病因鉴别：

1、良性室性心律失常：

多见于无器质性疾病的患者，年轻人多见，可于茶叶、咖啡以及其它原因引起，室性早搏多为单源性，室早QRS波群呈高振幅、无挫折样切迹。

预后好，无需处理，或行对症治疗。

2、恶性及潜在恶性室性心律失常：

有冠心病、高血压性心脏病等器质性疾病，室早频发，多源性，可出现室速，甚至室颤。

该患者早搏虽然频发，呈单源性，无明确的冠心病、心肌病、心衰等表现，室早形态为右室流出道起源可能性大，可考虑行射频消融术根治。

二、继发性高血压的鉴别：

1、慢性肾实质病变：

患者多有肾炎、肾病的病史，有眼睑浮肿、尿少、血尿、腰酸等病史，尿中可见红细胞，蛋白尿阳性，双肾B超有助于鉴别。

2、肾动脉狭窄：

患者腹部常可闻及杂音，肾动脉B超等可明确诊断。

3、原发性醛固酮增多症：

多伴低钾、无力等症状，与本病不相符，不支持，必要时可查立卧位醛固酮。

4、嗜铬细胞瘤：

典型者表现为血压忽高忽低，伴有面红、出汗、心悸，肾上腺影像学可以发现占位病变，血中儿茶酚胺升高，尿VMA升高。

5、库氏综合征：

有向心性肥胖、紫纹、毛发增多等表现，皮质醇节律多可见异常，肾上腺影像学可见异常。

痛风的鉴别

痛风应与以下疾病鉴别：

1.风湿性关节炎：

发病前有明确的链球菌感染史，四肢大关节呈游走性肿痛，有发热、心脏炎、环行红斑等，血清ASO升高。

2.类风湿性关节炎：

好发于四肢近端小关节，且为多关节受累，对称性指、趾关节肿胀呈梭行畸形，常伴明显晨僵，一般血尿酸不高，类风湿因子阳性.3、局部的蜂窝织炎，患者局部皮温升高，红肿，伴有糖尿病，血糖控制欠佳等易感因素，需要考虑，该患者为双侧发病，不支持，需要严密监测血象及病情进展。

4、动脉栓塞性或粥样硬化闭塞性血管疾病：

患者有多种粥样硬化的易感因素，平时无间歇性的跛行病史，但患者长期房颤，但伴心功能不全，高龄，糖尿病等危险因素，故需要考虑下肢动脉栓塞可能，但患者双侧发病，无明显急性过程，足背动脉搏动尚可，不支持动脉栓塞，需要进一步明确。

心绞痛鉴别

1、急性心肌梗死：

与心绞痛性质相仿而程度剧烈，持续可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含服硝酸甘油不能缓解，心电图可见ST段弓背向上抬高或持续性ST段压低，伴T波高尖或倒置，可出现病理性Q波，心肌酶及肌钙蛋白升高。

2、肋间神经痛：

常累及1～2个肋间，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举时局部有牵拉痛。

3、其它原因引起的心绞痛；包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全，风湿性冠状动脉炎，梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞，肥厚型心肌病、X综合征等，均可引起心绞痛，但都有相应的临床表现可鉴别。

其中X综合征多见于女性，心电图负荷试验阳性，但冠脉造影检查则阴性且无冠脉痉挛。

4、不典型疼痛：

还须与食管病变、膈疝、消化性溃疡、颈椎病等鉴别。

5、心脏神经官能症：

患者常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，病人常喜欢不时地深吸一口大气或作叹息样呼吸。

胸痛部位多位于左胸乳房下心尖部附近或经常变动。

症状多在劳累后而非在疲劳当时出现，作轻度体力活动反觉舒适，可耐受较重的体力活动而不发生胸痛。

常伴心悸、疲乏以及其它神经衰弱的症状。

患者无上述疾病史，临床表现不符，可排除。

传导阻滞鉴别诊断

患者房室传导阻滞的病因考虑与患者心脏传导系统退行性变有关，尚需对能够引起传导阻滞等其他原因进行鉴别：

1、急性心肌梗死：

急性心梗若出现房室结血液供应缺乏可出现房室结功能异常，可出现房室传导阻滞，但急性心梗一般有胸痛发作，心肌酶高，心电图有急性心梗典型表现，目前不支持。

2.药物中毒：

患者入院前无服用相关药物史，基本可排除；3.高钾血症：

老年慢性心功能不全患者，尿量偏少，口服安体舒通保钾利尿药，易出现血钾升高，可有T波高尖等高钾心电图表现，急诊生化可明确。

诊疗计划：

1、完善相关检查（三大常规，心、肝、肾功能检查、胸片及心彩超检查）；2、继续给予一级护理，告病危，重症监护、心电监护，同时给予提升心率药物氨茶碱及舒喘灵；患者目前心电监护示窦性心律，间歇二度II型、III度房室传导阻滞，平均心率能够维持在60bpm。

结合患者入院前临床表现，既往各项检查以及入院后各项检查，该患者系心脏永久起搏器植入术适应症，术前各项检查已经完善，拟于明日行永久起搏器植入术。

头晕鉴别诊断

1、室速或室颤：

患者动态心电图及床边心电图均未提示有快速型心律失常，无明显室性融合波、房室分离等室速固有特征表现，可排除；2、颈椎病，患者无慢性疾病过程，无颈项僵硬，无肩部及双上肢麻木、疼痛症状，但不排除患者可能存在椎动脉型颈椎病导致椎动供血不足可能；3、高血压头晕：

患者无明确血压急剧升高病史，无高血压危症，可排除；4、美尼尔氏综合征，该症多发生于年青女性，有耳鸣、听力下降及眼球震颤等症，可排除。

头晕应与以下疾病鉴别：

1.耳源性疾病：

多有头晕、头痛、视物旋转、听力下降及耳鸣等不适，可出现眼球震颤，必要时行前庭功能检查。

2.颈动脉狭窄：

可引起头晕、头痛等不适，颈动脉可闻及血管杂音，可行颈动脉彩超。

3.颅脑占位性病变：

可引起头晕、头痛、恶心、呕吐等表现，疾病多呈进行性发展，多有相应部位的神经系统定位体征，颅脑CT或颅脑MRI检查有助诊断。

4、颈椎病：

合并颈部大血管压迫者常见反复头晕，部分患者可合并胸闷不适，颈椎X片有助鉴别。

5、颅内病变：

常随病变发展症状进行性加重，常伴头痛及相关压迫症状等，头颅CT有助鉴别。

6、耳源性疾病：

梅尼埃氏病等，多表现为眩晕、耳鸣、听力下降等。

心律失常鉴别诊断

鉴别诊断：

1.器质性心脏病：

急性心梗、心肌炎、心肌病最常发生心律失常，特别是严重或复杂心律失常。

窦房结功能衰竭（病窦）亦可出现各种类型心律紊乱。

其他器质性心脏病也可出现心律失常，特别是合并心力衰竭时。

2.心外疾病：

甲亢、甲减、嗜铬细胞瘤、以及肺脏、胆囊、肾脏等级并可引起心悸与心律失常，尤其在肾功能障碍，易诱发洋地黄过量而导致心律失常。

其中以房性心律失常，如房速、房颤。

急性颅内病变，如蛛网膜下腔出血、高血压脑出血等可发生严重室性心律失常。

3.电解质紊乱和酸碱平衡失调：

低钾血症、高钾血症、低镁血症和酸碱平衡紊乱常为严重心律失常病因。

低血钾常可引起严重室性心律紊乱，如室性早搏、室性心动过速、室扑和室颤等。

高钾血症可引起心室内传导阻滞、交界性逸搏心律、心室自身心律，甚至心脏停搏等；高血钙容易促发洋地黄中毒性心律失常。

4.药物毒性作用：

奎尼丁、普鲁卡因胺、酒石酸锑钾、吐根素、氯奎可严重抑制心肌传导性，增加异位兴奋性，导致严重室性心律紊乱。

普萘洛尔、维拉帕米和胺碘酮等可抑制窦房结或房室结自律性与传导性，产生心动过缓、结性逸搏和室性心动过速，甚至引起心脏停搏或心房颤动。

洋地黄过量则可产生多种心律失常。

5.自主神经功能紊乱：

部分心律失常的发生与自主神经功能紊乱有关，可发生于正常人或器质性心脏病患者，或全身性疾病在心脏的异常表现。

患者昨日经电复律后转复为窦性心律，血压持续较低，需多巴胺维持，尿素氮、肌酐都明显升高，考虑与患者一周来进食较少，血容量不足，肾前性少尿有关，昨日予补液治疗，今日血压已恢复正