呕血课件概论.ppt

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第六节呕第六节呕血血HematemesisHematemesis仲伟萍仲伟萍仲伟萍仲伟萍助教助教助教助教临床医学概论教研室临床医学概论教研室定义定义Definitionnn呕血：

是呕血：

是上消化道上消化道疾疾病（指屈氏韧带以上病（指屈氏韧带以上的消化的消化道道:

包括食管、包括食管、胃、十二指肠、肝、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身胆、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔道出血，血液经口腔呕出。

呕出。

一、病因一、病因Pathogeny北京某医院北京某医院714例分析例分析消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡49%49%食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂20%20%急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变11.2%11.2%胃癌胃癌胃癌胃癌4.5%4.5%其他其他其他其他15.3%呕血病因呕血病因最常见最常见第二第二第三第三消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡食管或胃底静脉曲张破裂食管或胃底静脉曲张破裂食管或胃底静脉曲张破裂食管或胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变1、消化性溃疡：

是最常见的原因，包括胃溃疡及十二指肠球部溃疡，尤其以十二指肠球部溃疡多见。

十二指肠球部溃疡胃溃疡2、食管胃底静脉曲张破裂出血：

主要由肝硬化引起，占上消化道出血病因的第二位。

食管静脉曲张胃底静脉曲张3、急性胃黏膜病变：

急性糜烂出血性胃炎、应激性溃疡。

4、其他上消化道的疾病：

如食管、胃、胆管、胰腺的炎症、肿瘤等。

其中胃炎及胃癌较常见。

5、全身性疾病：

血液病：

白血病、血小板减少性紫癜等；感染性疾病：

流行性出血热、败血症等；结缔组织病：

系统性红斑狼疮等。

急性胃黏膜病变胃癌二、临床表现二、临床表现Clinicalfeatures1、呕血与黑便呕血与黑便nn前驱症状：

上腹不适、恶心nn然后出现呕血，继之排出黑便。

出血量的判断出血量的判断OB（+）:

出血量5-10ml/d黑粪：

出血量50-100ml/d呕血:

胃内积血量250-300ml2、呕吐物的颜色：

nn其颜色与出血量、在胃内停留时间、出血部位有关量大、时间短，出血位于食管量大、时间短，出血位于食管鲜红色、鲜红色、暗红色暗红色量小、时间长，出血部位低量小、时间长，出血部位低咖啡渣样咖啡渣样棕褐色棕褐色（Hb经胃酸作用正铁血红素）3、全身情况：

失血性周围循环衰竭：

失血性周围循环衰竭：

其程度的轻重取决于出血量的多少和出血的速度。

出血量出血量8001000ml8001000ml，可仅有呕血、黑便和，可仅有呕血、黑便和急性失血性贫血的情况急性失血性贫血的情况。

出血量出血量1000ml1000ml时时，患者除有上述表现外还，患者除有上述表现外还可有急性周围循环功能不全的症状。

可有急性周围循环功能不全的症状。

上消化道出血程度估计失血量失血量失血量失血量症状症状症状症状血压血压血压血压HbHb占循环血量占循环血量占循环血量占循环血量脉搏脉搏脉搏脉搏420ml-480ml420ml-480ml10%10%以下以下以下以下无明显症状无明显症状无明显症状无明显症状正常正常正常正常无变化无变化无变化无变化500ml20%20%四肢厥冷四肢厥冷四肢厥冷四肢厥冷100100次次次次55次次次次/分分分分1000ml1000ml神志不清神志不清神志不清神志不清收缩压收缩压收缩压收缩压80mmHg80mmHg以下以下以下以下70/L330%0%面色苍白面色苍白面色苍白面色苍白120120次次次次/分分分分呼吸急促呼吸急促呼吸急促呼吸急促、发热发热原因与周围循环衰竭体温中枢障碍有关、血象、血象早期无明显血液学改变3-4h后稀释性贫血。

、氮质血症氮质血症原因是大量血液进入肠道，其蛋白消化产物被吸收所致肠源性氮质血肠源性氮质血症症。

三、诊断三、诊断Diagnosis1、排除消化道以外的出血：

鼻衄、拔牙、或扁桃体切除术后吞下血液或进食动物血对粪便的影响.咯血咯血呕血呕血2、鉴别诊断、鉴别诊断呕血与咯血的鉴别要点混有泡沫与痰液混有泡沫与痰液可混有食物可混有食物血中混合物血中混合物3、黑便、黑便4、酸碱反应、酸碱反应肺结核、支气管扩张、肺结核、支气管扩张、肺炎、肺癌、风心病二肺炎、肺癌、风心病二尖瓣狭窄等尖瓣狭窄等消化性溃疡、肝硬化食消化性溃疡、肝硬化食管胃底静脉曲张、急性管胃底静脉曲张、急性胃粘膜损害、胃癌等胃粘膜损害、胃癌等1、病因、病因多无，除非咽下多无，除非咽下呈碱性呈碱性有，呈柏油样有，呈柏油样呈酸性呈酸性鲜红色鲜红色常有血痰数日常有血痰数日棕褐色、暗红、鲜红棕褐色、暗红、鲜红无痰无痰出血颜色出血颜色血后痰的性状血后痰的性状咯出咯出呕出，可为喷射性呕出，可为喷射性出血方式出血方式喉部痒感、胸闷、咳嗽喉部痒感、胸闷、咳嗽等等上腹不适、上腹不适、恶心呕吐等恶心呕吐等2、出血前症状、出血前症状咯血咯血呕血呕血3、胃及十二指肠溃疡出血者：

病人常有慢性周期性、节律性上腹部疼痛病史。

确诊：

胃镜检查（首选）、X线钡餐检查4、食管胃底静脉曲张破裂出血者：

体检有门脉高压的表现：

脾大、腹壁静脉怒张、腹水等。

5、急性胃黏膜病变：

包括急性糜烂出血性胃炎、应激性溃疡。

6、胃癌引起的消化道出血：

中老年人，无规律上腹部痛，伴消瘦、贫血。

7、胆道系统的炎症所致的呕血8、全身性疾病所致的呕血便便血血（Hematochezia）概念概念nn是指消化道出血，血液由肛门排出。

便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色，称为便血。

nn少量出血须经隐血试验才能确定。

病因病因nn下消化道疾病nn小肠疾病nn结肠疾病nn直肠肛管疾病nn血管病变nn上消化道疾病nn全身性疾病临床表现临床表现便血颜色因出血部位不同，出血量多少，在肠腔内便血颜色因出血部位不同，出血量多少，在肠腔内便血颜色因出血部位不同，出血量多少，在肠腔内便血颜色因出血部位不同，出血量多少，在肠腔内停留时间长短而异。

停留时间长短而异。

停留时间长短而异。

停留时间长短而异。

出血部位愈低，出血量愈多，排出愈快，则血便愈出血部位愈低，出血量愈多，排出愈快，则血便愈鲜红鲜红出血部位高、量少、停留时间长出血部位高、量少、停留时间长HbHb+硫化物硫化物硫化亚硫化亚铁铁黑色或柏油样便黑色或柏油样便nn注意除外：

注意除外：

nn食用动物血、猪肝食用动物血、猪肝黑便，黑便，隐血假阳性隐血假阳性nn口、鼻、咽、支气管、肺口、鼻、咽、支气管、肺等部位出血咽下后等部位出血咽下后黑便，黑便，隐血阳性隐血阳性nn服用铋剂、铁剂、炭粉、服用铋剂、铁剂、炭粉、中药中药灰黑无光泽，隐血灰黑无光泽，隐血阴性阴性诊断诊断1、出血量的估计：

出血量每天5ml以上，大便潜血（）。

出血量每天50ml以上，黑便。

上消化道出血量在每天250300ml以上时，除黑便外，可有呕血。

出血量1000ml/天时，患者除有呕血、黑便外，还可出现周围循环功能不全、失血性贫血的症状，严重者还可出现失血性休克的症状。

2、便血的颜色：

取决于消化道出血的部位、出血量的多少及血液在肠道停留的时间。

上消化道出血时所排出的多为暗红色血便或黑便，呈柏油样；下消化道出血大便颜色多是较鲜红或呈鲜红色的血。

如为急性上消化道出血，出血量大，肠蠕动快时，也可排出鲜红色的血便；小肠出血时如果在肠道内停留时间长，可呈柏油便。

什么叫柏油样便：

是一种黑色的，发亮的，带粘性的，酷似柏油的稀便。

其产生是：

红细胞破坏后在肠道内形成黑色的硫化铁，其刺激肠壁粘液细胞分泌较多的粘液，黏附在大便表面所致。

3、血与大便的关系：

血与大便相混杂，说明出血部位较高，多来自于上消化道，小肠及上位结肠。

鲜红色的血附着于大便表面，多见于乙状结肠和直肠出血。

血在大便后滴下，与大便不相混者，多见于肛管疾病。

如：

内痔、肛裂、也可见于直肠息肉及直肠癌。

4、血便的性状：

大便呈粘液脓血便者，应考虑结肠癌、结肠息肉、慢性结肠炎症。

大便呈脓血样：

考虑痢疾、结肠血吸虫病、结肠结核等。

总之，引起便血的原因为消化道的各种疾患、炎症、溃疡、肿瘤、血管病变等及全身出血性疾病，应通过各种检查手段明确诊断。

诊断步骤诊断步骤nn11、确定是否呕血确定是否呕血确定是否呕血确定是否呕血（YesorNo）（YesorNo）nn22、呕血的诱因呕血的诱因呕血的诱因呕血的诱因（inducement）（inducement）nn33、呕血的颜色呕血的颜色呕血的颜色呕血的颜色（colour）（colour）nn44、呕血的量呕血的量呕血的量呕血的量（quantity）（quantity）nn55、患者的一般情况、患者的一般情况、患者的一般情况、患者的一般情况nn66、伴随症状和既往史、伴随症状和既往史、伴随症状和既往史、伴随症状和既往史病史采集病史采集:

男性，男性，4949岁，反复黑便三周，呕血一天。

岁，反复黑便三周，呕血一天。

课后复习思考题课后复习思考题nn1、如何鉴别呕血与咯血？

nn2、如何根据临床表现估计患者的出血量？

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