华西-非临床专业-内科-消化性溃疡.ppt

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消消化化性性溃溃疡疡吴俊超吴俊超四川大学华西医院消化内科四川大学华西医院消化内科目目的的要要求求一、掌握本病的临床表现、诊断和鉴别诊断一、掌握本病的临床表现、诊断和鉴别诊断二、掌握本病的病因和发病机制二、掌握本病的病因和发病机制三、掌握本病的防治原则三、掌握本病的防治原则消消化化性性溃溃疡疡概况概况病因和发病机理病因和发病机理病理学病理学临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断并发症并发症治疗治疗定定义义11PUPU主要指发生在胃（主要指发生在胃（GastricUlcerGastricUlcer，GUGU）和十二指肠（和十二指肠（DuodenalUlcerDuodenalUlcer，DUDU）的慢）的慢性溃疡（性溃疡（9595）22胃液（含胃酸和胃蛋白酶）的消化作用是胃液（含胃酸和胃蛋白酶）的消化作用是溃疡形成的基本因素溃疡形成的基本因素33故食道下端，胃故食道下端，胃空肠吻合口附近及空肠吻合口附近及MeckelMeckel憩室也可发生憩室也可发生PUPU流流行行病病学学发病率发病率DUDU占占PUPU的的8080，其发病率很高，遍及，其发病率很高，遍及世界；据统计约世界；据统计约1010的人一生中的某一时期患过的人一生中的某一时期患过PUPU现患率现患率1919世纪，世纪，GUGU明显多于明显多于DUDU，本世纪，本世纪5050年年代，代，DUDU的发病达高峰，明显多于的发病达高峰，明显多于DUDU；近；近10102020年，年，DUDU的现患率有显著下降。

的现患率有显著下降。

DU:

GUDU:

GU约为约为3:

13:

1年龄与性别差异年龄与性别差异DUDU以青状年，男性多见；以青状年，男性多见；GUGU患者的平均年龄比患者的平均年龄比DUDU大大1010年年病因和病因和发病机理发病机理保护因素保护因素幽门螺杆菌幽门螺杆菌HPHP胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶饮食因素饮食因素:

辛辣食物、烈酒辛辣食物、烈酒咖啡、咖啡、药物因素药物因素:

非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素损害因素损害因素上皮前上皮前粘液碳酸氢盐屏障粘液碳酸氢盐屏障上上皮皮粘膜细胞间连结粘膜细胞间连结上皮更新上皮更新上皮后上皮后血液循环血液循环幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染1、消化性溃疡患者中Hp感染率高2、根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率3、Hp感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡

（一）消化性溃疡患者中Hp感染率高DU患者的Hp感染率为90100%GU为8090Hp感染者中发生消化性溃疡的危险性显著增加。

研究显示，Hp感染者中大约1520%的人可发生消化性溃疡。

（二）根除Hp可促进溃疡愈合根除Hp而无抑制胃酸分泌作用的治疗方案可有效愈合溃疡；常规抑制胃酸分泌药物治疗疗效不理想的所谓难治性溃疡，在有效根除Hp治疗后，得到痊愈；应用高疗效抗Hp方案治疗1周，随后不再给予抗溃疡治疗，疗程结束后4周复查，溃疡的愈合率高于或等于应用常规抑制胃酸分泌药连续治疗46周的愈合率。

根除Hp可降低溃疡复发率常规抑制胃酸分泌药物治疗后愈合的溃疡，停药后溃疡的年复发率为5070。

根除Hp可使DU、GU的年复发率降至5以下，从而使绝大多数溃疡患者得到彻底治愈。

根除Hp还可显著降低消化性溃疡出血等并发症的发生率。

（三）Hp感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡Hp凭借其毒力因子的作用，在胃型粘膜（胃和有胃化生的十二指肠）定植，诱发局部炎症和免疫反应，损害局部粘膜的防御修复机制；Hp感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增强了侵袭因素。

Hp感染引起消化性溃疡的机制1.“漏屋顶”假说把胃粘膜屏障比喻为“屋顶”，保护其下方粘膜组织免受胃酸（“雨”）的损伤。

当粘膜受到Hp损害时（形成“漏屋顶”）；就会造成“泥浆水”（H+反弥散），导致粘膜损伤和溃疡形成。

这一假说强调了Hp感染所致的防御因素减弱，可解释Hp相关GU的发生2.六因素假说将胃酸-胃蛋白酶、胃化生、十二指肠炎、Hp感染、高促胃液素血症和碳酸氢盐分泌六个因素综合起来，解释Hp在DU发病中作用。

胃窦部Hp感染、遗传因素等高胃酸分泌高胃酸分泌损伤上皮或引起继发炎损伤上皮或引起继发炎症使十二指肠粘膜发生症使十二指肠粘膜发生胃化生胃化生为为Hp在十二指肠粘在十二指肠粘膜定植创造条件膜定植创造条件十二指肠十二指肠Hp感感染加重了局染加重了局部炎症部炎症胃化生胃化生胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的消化性溃疡的最终形成是由最终形成是由于胃酸于胃酸-胃蛋白胃蛋白酶自身消化所酶自身消化所致，这一概念致，这一概念在在“Hp时代时代”仍未改变仍未改变胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶DUDU近半数患者的胃酸分泌有增高近半数患者的胃酸分泌有增高原因原因壁细胞总数增加壁细胞总数增加壁细胞对刺激物敏感性增加壁细胞对刺激物敏感性增加胃酸分泌的自身调节机制紊乱胃酸分泌的自身调节机制紊乱GUGU患者的胃酸分泌正常或稍低于正常患者的胃酸分泌正常或稍低于正常粘液碳酸氢盐屏障（示意图）粘液碳酸氢盐屏障（示意图）胃酸胃酸胃蛋白酶（示意图）胃蛋白酶（示意图）1.H1.H22受体拮抗剂受体拮抗剂2.2.抗胆碱能药物抗胆碱能药物3.3.抗胃泌素药物抗胃泌素药物4.4.前列腺素前列腺素5.5.阳离子泵阻断剂阳离子泵阻断剂6.6.碱性药物碱性药物1.胃蛋白酶是主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸激活转变而来，它能降解蛋白质分子，所以对粘膜有侵袭作用。

胃蛋白酶的生物活性取决于胃液pH2.胃酸的存在是溃疡发生的决定因素非甾体抗炎药非甾体抗炎药长期摄入NSAID可诱发消化性溃疡、妨碍溃疡愈合、增加溃疡复发率和出血、穿孔等并发症的发生率长期服用NSAID者中，约50的患者内镜观察有胃十二指肠粘膜糜烂和（或）出血点，530的患者有消化性溃疡NSAID损伤胃十二指肠粘膜的原因除药物直接作用外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱后者对胃十二指肠粘膜的保护作用临临床床表表现现症状症状主要表现为主要表现为腹痛腹痛DUGU部部位位上腹正中或偏右上腹正中或偏右上腹正中或偏左上腹正中或偏左性性质质隐痛、钝痛等隐痛、钝痛等节律性节律性饥饿痛、夜间痛饥饿痛、夜间痛餐后痛餐后痛周期性周期性反复发作，多在秋冬、冬春之交发作反复发作，多在秋冬、冬春之交发作慢慢性性病程长，几年或更长病程长，几年或更长特殊类型溃疡特殊类型溃疡无症状性溃疡无症状性溃疡球后溃疡球后溃疡幽门管溃疡幽门管溃疡体体征征缓解期缓解期无明显体征无明显体征发作期发作期剑下有固定而局限的压痛点剑下有固定而局限的压痛点诊诊断断11根据病史可作出初步诊断根据病史可作出初步诊断22确诊有赖内镜、线钡餐确诊有赖内镜、线钡餐33实验室检查实验室检查常规作常规作HpHp检测检测胃液分析和血清促胃液素测定对胃液分析和血清促胃液素测定对PUPU诊诊断价值不大断价值不大胃胃镜镜11对消化性溃疡有确诊价值对消化性溃疡有确诊价值22活检有助于鉴别活检有助于鉴别PUPU和胃癌和胃癌33溃疡为圆或椭圆形，直径多溃疡为圆或椭圆形，直径多2cm2cm，边，边缘完整无结节，底平有白色或灰白色苔缘完整无结节，底平有白色或灰白色苔覆盖，周边粘膜水肿覆盖，周边粘膜水肿十二指肠球后多发性溃疡十二指肠球后多发性溃疡视频视频单击图片播放单击图片播放胃的解剖胃的解剖greatercurvaturelessercurvatureesophagusantrumpylorusduodenum胃的解剖胃的解剖gastricantrumpylorusfirstportionoftheduodenum（duodenalbulb）球部前壁溃疡（球部前壁溃疡（AA11期）期）胃体大弯后壁胃体大弯后壁（H1H1期期）线钡餐线钡餐直接征象直接征象：

龛影：

龛影间接征象间接征象：

球部激惹：

球部激惹球部畸形球部畸形如何加图如何加图幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测侵入性检查方法侵入性检查方法尿素酶试验尿素酶试验组织学染色组织学染色培养培养非侵入性检查方法非侵入性检查方法1313CC或或1414CC尿素呼吸试验尿素呼吸试验血清学试验血清学试验鉴鉴别别诊诊断断功能性消化不良功能性消化不良慢性胆囊炎、胆石症慢性胆囊炎、胆石症胃癌胃癌胃泌素瘤胃泌素瘤胃胃泌泌素素瘤瘤疑诊疑诊非典型部位、顽固性、复发性溃疡非典型部位、顽固性、复发性溃疡溃疡病伴腹泻溃疡病伴腹泻胃粘膜粗大胃粘膜粗大确诊确诊血清胃泌素血清胃泌素200pg/ml（常常500pg/ml）BAO15mmol/hBAO/MAO60胃胃癌癌11症状：

很难鉴别症状：

很难鉴别GUGU与胃癌与胃癌22钡餐：

鉴别钡餐：

鉴别GUGU与胃癌有很大价值与胃癌有很大价值33内镜；通过活检可确诊胃癌内镜；通过活检可确诊胃癌注：

对怀疑胃癌而活检阴性者，短期内再取；注：

对怀疑胃癌而活检阴性者，短期内再取；强力治疗可使癌性溃疡缩小或部分愈合强力治疗可使癌性溃疡缩小或部分愈合请大家比较一下哪是胃癌哪是溃疡请大家比较一下哪是胃癌哪是溃疡请大家比较良性和恶性溃疡请大家比较良性和恶性溃疡请大家比较良性和恶性溃疡请大家比较良性和恶性溃疡并并发发症症一、出一、出血血二、穿孔二、穿孔三、幽门梗阻三、幽门梗阻四、四、癌变癌变出出血血Bleeding1.1.临床表现临床表现PUPU的病史和发病前有的病史和发病前有PUPU的症状的症状黑便和或呕血黑便和或呕血血容量不足的表现血容量不足的表现2.2.确诊确诊胃镜检查胃镜检查胃溃疡大出血及电凝止血视频胃溃疡大出血及电凝止血视频单击图片播放单击图片播放溃疡动脉出血溃疡动脉出血穿穿孔孔Perforation1.1.游离穿孔游离穿孔弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎2.2.溃疡穿至毗邻实质性器官溃疡穿至毗邻实质性器官穿透性溃疡穿透性溃疡3.3.溃疡穿入空腔脏器溃疡穿入空腔脏器形成瘘管形成瘘管溃疡穿孔后溃疡穿孔后膈下气体膈下气体幽门梗阻幽门梗阻PyloricObstruction临床表现临床表现症状：

腹胀痛、恶心、呕吐宿食症状：

腹胀痛、恶心、呕吐宿食体症：

可见胃型、蠕动波、震水声体症：

可见胃型、蠕动波、震水声原因原因疤痕收缩疤痕收缩炎症水肿炎症水肿幽门括约肌痉挛幽门括约肌痉挛癌癌变变Cancer1.1.少数少数GUGU患者可癌变患者可癌变2.2.可能发生癌变者可能发生癌变者年龄年龄4545岁岁疼痛性质发生变化疼痛性质发生变化严格内科治疗效不佳严格内科治疗效不佳粪便隐血持续阳性粪便隐血持续阳性治治疗疗一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗外科治疗外科治疗一一般般治治疗疗1.1.避免粗糙、过冷过热和刺激性大的饮食，避免粗糙、过冷过热和刺激性大的饮食，戒烟，戒酒戒烟，戒酒2.2.生活规律，劳逸结合生活规律，劳逸结合3.3.尽量避免使用尽量避免使用NSAIDZENSAIDZE药药物物治治疗疗1.1.根除根除HPHP治疗治疗2.2.抑制胃酸分泌药治疗抑制胃酸分泌药治疗3.3.保护胃粘膜治疗保护胃粘膜治疗根根除除HHPP治治疗疗1.1.治疗方案治疗方案三联疗法：

三联疗法：

PPI或铋剂或铋剂22种抗生素种抗生素四联疗法四联疗法：

PPI铋剂铋剂22种抗生素种抗生素2.2.治疗药物治疗药物PPIPPI奥美拉唑奥美拉唑440mg/d,兰索拉唑兰索拉唑60mg/d铋剂铋剂胶体次枸橼酸铋胶体次枸橼酸铋480mg/d抗生素抗生素克拉霉素克拉霉素500-1000mg/d或或阿莫西林阿莫西林1000-2000mg/d或或甲硝唑甲硝唑800mg/d或或四环素四环素1000mg/d抑制胃酸分泌药治疗抑制胃酸分泌药治疗H2RA：

Cimitidine:

400mgbidRanitidine:

150mgbidFamotidine:

20mgbidPPI：

奥美拉唑奥美拉唑:

20mgqd兰索拉唑兰索拉唑:

30mgqd潘托拉唑潘托拉唑:

40m