食品卫生监督新各类表格学校食堂.docx
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食品卫生监督新各类表格学校食堂
表1
卫生监督协管信息报告登记表
机构名称：
报告时间：
年月日
序号
发现时间
信息类别
信息内容
报告时间
报告人
注：
1.信息类别：
食品安全
2.信息内容：
对发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况的简单描述。
原州区卫生督所监制
表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度：
年
序号
巡查地点与内容
发现的主要问题
巡查日期
巡查人
备注
注：
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
原州区卫生监督所监制
表3
食品安全信息报告登记表
机构名称：
报告时间：
年月日
序号
发现时间
信息类别
信息内容
报告时间
报告人
注：
1.信息类别：
食品安全。
2.信息内容：
对发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况的简单描述（卫生监督信息员填写本表）。
原州区卫生监督所监制
表4
经营行业基本情况登记表
单位名称
法人
性质
从业
人数
持健康证人数
许可
证号
有效期限
类别
场所面积
许可
范围
量化级别
地址
电话
备注
就餐人数
金堡小学
金小军
集体
4
4
1
集体食堂
60
60
金堡小学
311
南城小学
杨天宇
集体
2
2
1
集体食堂
40
40
南城小学
158
老庄小学
将发喜
集体
4
4
1
集体食堂
70
70
老庄小学
403
黄铎堡小学
金满鑫
集体
4
4
1
集体食堂
60
黄铎堡小学
495
羊圈堡小学
杨文广
集体
1
1
集体食堂
40
40
羊圈堡小学
39
黄湾小学
李建勤
集体
3
3
1
集体食堂
50
50
黄湾小学
299
北庄小学
罗成
集体
3
3
1
集体食堂
50
50
北庄小学
188
河沟小学
杨芳
集体
3
3
1
集体食堂
50
50
河沟小学
285
曹堡小学
王彬
集体
1
1
1
集体食堂
40
40
曹堡小学
102
白河小学
虎少祥
集体
3
3
1
集体食堂
50
50
白河小学
255
三岔小学
殷旭
集体
3
3
1
集体食堂
40
40
三岔小学
259
穆滩小学
穆成军
集体
4
4
1
集体食堂
60
60
穆滩小学
521
陈庄小学
孙志利
集体
4
4
1
集体食堂
50
50
陈庄小学
335
铁钩小学
方坏呈
集体
4
4
1
集体食堂
40
40
铁钩小学
311
黄铎堡幼儿园
曹菊花
集体
1
集体食堂
黄铎堡幼儿园
128
原州区卫生监督所监制
表5
乡镇（社区）经营行业基本情况统计表
类别
乡、社区
特大（大）型餐馆
中型餐馆
小型餐馆
快餐店
小吃店
饮品店
农家乐
餐饮类食品摊贩
小计
食堂
保健食品
化妆品
学校食堂
幼儿园食堂
建筑工地
其他食堂
小计
户数
人数
户数
人数
户数
人数
户数
人数
户数
人数
户数
人数
户数
人数
户数
人数
户数
人数
户数
人数
户数
人数
户数
人数
户数
人数
户数
人数
户数
人数
户数
人数
合计
汇总
大型户、中型户、小型户、小吃店户、饮品店户、农家乐户、摊贩户共计户，学校食堂户、幼儿园食堂户、其他食堂户、共户，总计户（年.月.日.）
备注：
本表一式两份，存档一份，上报监督所一份，第一季度上报，若有变动，随时上报。
日期：
年月日
原州区卫生监督所监制
表6
乡镇（社区）卫生监督协管食品安全基本情况档案（户档）
单位名称法人（负责人）
性质从业人数
持健康证人数餐饮服务许可证有效期限
类别备注
场所面积量化级别
地址电话
就餐人数
原州区卫生监督所监制
表7
原州区乡（镇）卫生监督情况统计表
项
目
季
度
食品卫生
公共场所
医疗机构
学校卫生
餐饮业
集体食堂
食品摊贩
旅游业
美容美发
化妆品
供水单位
其他
医院
村卫生室
个体诊所
药店
中学
校医室数
专职校医数
兼职校医数
小学
（）所
（）所
摸底数
办证数
从业人员数
体检数
摸底数
办证数
从业人员数
体检数
摸底数
办证数
从业人员数
体检数
摸底数
办证数
从业人员数
体检数
摸底数
办证数
从业人员数
体检数
摸底数
办证数
从业人员数
体检数
摸底数
办证数
从业人员数
体检数
摸底数
办证数
从业人员数
体检数
职工总数
卫生技术人员数
持医师资格证和医师执业证书
有无X线机
有无B超
总数
持执业许可证数
乡村医生数
持乡镇医生执业证数
总数
持执业许可证数
个体医生数
持医师资格证和医师执业证书
总数
从业人员数
教师
学生
教师
学生
男
女
总数
男
生
女
生
总数
男
女
合计
男生
女生
合计
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
合计
原州区卫生监督所监制
表8
农村家庭（宗教场所）集体聚餐食品安全管理登记备案表
编号
聚餐户主
聚餐地址
联系电话
取餐性质
聚餐人数
厨师姓名
备案人
备案日期
聚餐时间
指导日期
指导人员
注：
1、此表一式两份，一份乡镇卫生院保存，一份上报原州区卫生监督所，每季度上报卫生监督所监督一科。
2、就餐人数300人以上的，卫生监督协管员提前3天上报原州区卫生监督所，由卫生监督所指派卫生监督员协助卫生监督协管员进行现场指导。
上报人：
原州区卫生监督所监制
表9
农村家庭（宗教场所）集体聚餐备案登记表
1、基本情况：
户主姓名性别民族年龄
住址联系电话
2、主厨基本情况：
姓名性别民族年龄
住址联系电话培训情况
健康证情况
3、家宴类别及规模：
类别（娶媳、嫁女、满月、白宴、恭贺、其他）；
就餐人数：
第一天人、第二天人、第三天人，合计人。
4、申报及聚餐日期：
申报日期聚餐日期
5、购买成品食品：
（指重点食品，如：
米、面、食用油、肉、水产品、豆制品、乳制品、调味品等）
食品名称
购买地点
生产日期
保质期限
6、家宴主要食谱及食物名称：
名称
购买日期
使用日期
食用方法
申报人：
联系电话：
住址：
备注：
此表乡镇卫生院卫生监督协管室存档
原州区卫生监督所监制
表10
食品安全违法案件转交单
违法单位名称
地址
法人（负责人、店主）
姓名
电话
经营项目
许可项目
主要违法事实
卫生监督协管员意见
签字：
日期：
乡镇卫生院（社区卫生服务中心）负责人意见
签字：
日期：
卫生监督所案件经办人意见
签字：
日期：
备注：
此表一式两份，一份留存备案，一份转交卫生监所。
原州区卫生监督所监制
表11
卫生监督信息员花名册
姓名
性别
年龄
工龄
住址
联系电话
备注
原州区卫生监督所监制
表12
农村家宴厨师花名册
姓名
性别
年龄
工龄
住址
联系电话
备注
原州区卫监督所监制
表13
村卫生监督信息员培训记录签到册
村名
签名
培训时间
培训地点
培训内容
主讲人
备注
原州区卫生监督所监制
表14
农村家宴厨师培训记录签到册
村名
签名
培训时间
培训地点
培训内容
主讲人
备注
原州区卫生监督所监制
表15
食物中毒及突发公共卫生事件登记册
事件发生地点
发生时间
事由
进食人数
进食时间
发病人数
发病时间
最早月日时分；最晚月日时分
入院就诊人数
症状
处置措施
记录人
联系电话
备注
原州区卫生监督所监制
表16
食物中毒及突发公共卫生事件报告册
事件发生地点
时间
事由
发病人数
发病时间
入院就诊人数
报告时间
报告单位
报告人
联系电话
备注
原州区卫生监督所监制
附件1
乡镇卫生监督工作督导记录
被检查单位：
__________________负责人：
____________
单位地址：
____________________联系电话：
____________
检查结果：
改进意见：
被检查单位（盖章）督导单位（盖章）
被检查单位陪同人签字：
卫生监督协管员签字：
年月日年月日
备注：
本督导记录一式两份，存档一份，被检查单位一份。
原州区卫生监督所监制
附件2
餐饮单位食品卫生安全责任书
食品卫生安全关系到人民群众的身体健康和生命安全，关系到经济健康发展和社会稳定。
为了切实有效地加强餐饮单位食品卫生管理，确保人民身体健康，防止食物中毒事故的发生，根据《中华人民共和国食品安全法》和《中华人民共和国食品安全法实施条例》等相关法律、法规要求，固原市食品药品监督管理局和原州区卫生监督所与辖区内餐饮单位签定食品卫生安全责任书。
具体要求如下：
一、餐饮单位法人（负责人）为食堂食品卫生安全第一责任人。
二、建立健全卫生管理制度和组织机构，并有食品卫生安全管理人员。
三、餐饮单位必须持有效《餐饮服务许可证》从事餐饮服务活动，从业人员必须持有效《健康证》上岗，并保持个人卫生，穿戴整洁的工作衣帽。
四、场所布局按卫生部门审核的要求进行营业，不得擅自更改，场所内外环境整洁，工艺流程合理，防止待加工食品与直接人口食品、原料与成品交叉污染。
五、生熟食品分开存放，生熟刀、案分开并有明显标识。
六、设置充足的冷藏、冷冻、三防（防尘、防蝇、防鼠）和废弃物存放设施。
七、设置餐饮具清洗、消毒、保洁设施，炊具用具用后应及时清洗，并保持清洁。
八、采购食品原料时索取供货商营业执照、生产许可证、产品检验合格证等相关证件复印件以及进货票据，并有验收记录。
九、库房不得存放过期食品、腐败变质食品、非食品、有毒物品、不洁物品与食品混放。
食品存放应离墙、离地。
十、凉菜间、配餐间、裱花间、烧烤间做到专间、专人、专用工具、专用冷藏、专用消毒并符合相关卫生要求。
十一、集体就餐达30人以上者必须留样且不得少于48小时，食品留样100g以上并做好记录。
十二、若在该餐厅就餐后有胃肠道反应或疑似食物中毒者立即报告卫生监督部门（电话：
、）并积极协助医疗机构组织救治。
十三、不得隐瞒，谎报，缓报食品安全事故或者毁灭食品安全事故有关证据，否则将依照有关法律法规追究责任。
十四、以上条件和要求必须严格执行，否则将依据有关法律、法规进行处理。
十五、本责任书一式两份，存档一份，被监督单位一份。
被监督单位地址名称（盖章）固原市食品药品监督管理局（盖章）
被监督单位负责人签字：
原州区卫生监督所（盖章）
年月日年月日
原州区卫生监督所监制
附件3
餐饮消费安全承诺书
固原市食品药品监督管理局、原州区卫生监督所：
作为餐饮经营单位食品安全第一责任人，我们将严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《餐饮服务食品安全监督管理办法》、《餐饮服务许可管理办法》《餐饮业食品索证管理规定》和《餐饮业集体用餐配送单位卫生规范》等法律、法规和规范，做到诚实守信，合法经营，并在经营过程中建立食品采购索证、索票进货验收和台帐登记制度，并严格做到以下“十不”：
一、不采购使用非定点屠宰单位供应、未经检疫合格的肉类，以及病死或者死因不明的禽畜肉及其制品；
二、不采购使用无合法来源的米、面、油、豆制品、调味品等食品原料；
三、不采购使用非食用盐或有毒有害物质加工食品；
四、不采购使用无合法证照的生产经营者的食品添加剂，不超范围、不超剂量滥用食品添加剂；
五、不采购使用腐烂、变质或感官性状异常的食品及其原料，以及河豚鱼、野蘑菇等有毒有害物质的动植物；
六、不采购使用无合法证照的生产经营者的食品及食品用产品；
七、不采购使用无食品名称、生产单位、生产地址、生产日期和保质期，以及包装不完整或超过保质期的预包装食品；
八、不采购未取得法定资质的农贸市场的农产品；
九、不雇佣无健康合格证明人员从事接触食品的工作，不使用未经有效消毒的餐用具；
十、不经营《食品安全法》第二十八条禁止生产经营的其他食品。
十一、本承诺书一式两份，存档一份，承诺单位一份。
承诺单位地址名称（盖章）承诺人（负责人/法人）签字：
年月日
原州区卫生监督所监制
附件4
学校（幼儿园）食堂食品卫生安全责任书
学校（幼儿园）食堂食品卫生直接关系到师生的身体健康和生命安全，学校（幼儿园）食堂一般就餐人数较多，学生的自我防护意识、卫生意识较差，一旦发生食物中毒，小则影响教学秩序，严重时影响师
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