Cushing综合征.ppt

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Cushing综合征n主要是多种原因使肾上腺皮质分泌过多的糖皮质激素（主要为皮质醇）所致。

临床表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮、高血压和骨质疏松等。

本症成人多于儿童，女性多于男性。

【病因和发病机制】n按本症病因主要可分为内源性和外源性Cushing综合征。

n前者又可分为ACTH依赖性和非依赖性两类。

类类型型相对发病率相对发病率内源性Cushing综合征nACTH依赖性Cushing综合征n垂体依赖性Cushing综合征（垂体ACTH瘤）80n异位CRH分泌综合征（垂体ACTH细胞增生）罕见n异位ACTH分泌综合征（异位ACTH分泌性肿瘤）20n非ACTH依赖性Cushing综合征n肾上腺皮质腺瘤40-50n肾上腺皮质腺癌40-50n原发性色素结节性肾上腺病不常见nMcCune-Albright综合征罕见n大结节性巨大肾上腺瘤罕见n假性Cushing综合征20n外源性CUshing综合征（类Cushing综合征）最常见

（一）ACTH依赖性Cushing综合征n垂体ACTH细胞腺瘤以分泌ACTH过多，血浆ACTH水平增高为特征，称为垂体依赖性Cushing综合征或Cushing病；n由于下丘脑分泌过多CRH（促皮质素释放激素），刺激垂体分泌过多的ACTH所致者称为下丘脑性Cushing综合征；n若ACTH来自异位ACTH分泌性肿瘤则为异位ACTH分泌综合征。

n其共同的发病机制为：

过多的ACTH刺激肾上腺皮质细胞增生和分泌过多的糖皮质激素（主要为皮质醇），也可伴有皮质微腺瘤（直径小于lcm）和（或）大腺瘤（直径大于lcm，血浆糖皮质激素和肾上腺雄激素均升高。

1垂体依赖性Cushing综合征（Cushing病）n本症常因单个ACTH分泌性腺瘤所致。

腺瘤通常位于蝶鞍内，直径一般小于lcm，而直径大于lcm者常向鞍外扩展或浸润。

ACTH腺瘤仍保留其正常的生理反应，ACTH分泌仍受外源性糖皮质激素的反馈抑制和外源性CRH的刺激。

异位ACTH分泌综合征n由胸腔内肿瘤如肺癌或支气管、胸腺类癌引起者约占60，胰腺肿瘤（胰岛细胞癌与类癌）和嗜铬细胞瘤约占5l0，甲状腺髓样癌占5以下。

（二）非ACTH依赖性Cushing综合征n病因在肾上腺本身，发病机制未明。

包括单侧性病变（腺瘤和腺癌）和双侧性病变（原发性色素结节性肾上腺瘤，McCuneAlbright综合征和巨大结节性肾上腺病等）两种。

1肾上腺皮质腺瘤或癌n肾上腺腺瘤由束状带细胞所组成，仅分泌过量的糖皮质激素，并反馈抑制垂体ACTH分泌，故血浆ACTH水平下降，使腺瘤外其他正常肾上腺皮质组织萎缩。

临床缺乏雄激素过多所致的体征，血浆硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）水平下降。

n肾上腺腺瘤具完整包膜，直径24cm，重量通常小于40g,圆形或椭圆形。

肾上腺癌也常有包膜，但常重于100g，并有血管或淋巴管浸润等表现。

2原发性色素结节性肾上腺病n又称：

不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生。

n好发于儿童或青年中。

n常伴皮肤、乳腺、心脏的粘液样变性，皮肤粘膜的着色斑或蓝痣。

血浆ACTH水平降低。

3.不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生n双侧肾上腺增大，含有多个直径在5mm以上的良性结节，非色素性。

其他受体在肾上腺皮质细胞异位表达，使其产生过量的皮质醇。

二、外源性Cushing综合征n由于各种原因，长期应用外源性ACTH或糖皮质激素等，也可引起Cushing综合征（类Cushing综合征）的临床表现。

【临床表现】n向心性肥胖、多血质、满月脸、高血压、多毛症、皮肤变薄、虚弱无力、骨量减少或骨折、糖耐量减退、瘀斑、心电图异常或动脉硬化、月经紊乱，性欲减退、嗜睡抑郁、头痛、背痛、紫纹、水肿、痤疮、颈背脂肪垫、女性秃顶、血脂异常、反复性感染、伤口愈合不良或严重感染、腹痛和肾结石等。

实验室检查n1血浆总皮质醇测定血浆总皮质醇测定大多数患者的清晨血皮质醇可在正常大多数患者的清晨血皮质醇可在正常范围或轻度升高，夜间睡后范围或轻度升高，夜间睡后1h几乎总是几乎总是升高，失去正常的昼夜节律。

升高，失去正常的昼夜节律。

正常参考范围：

清晨醒后1h的最高值可达275550nmolL（1020ug/dl下午（4时）为85275nmolL（310ugdl），夜间睡眠后1h降至最低值，即14nmolL（5ugdl）。

2.尿尿17-羟皮质类固醇羟皮质类固醇（17-羟羟）n17-羟皮质类固醇经肝脏降解灭活后，大部分以四氢化合物葡萄糖醛酸酯的形式从尿中排出，统称为17-OHCS，每天从尿中排出的总量约为皮质醇分泌总量的3040。

尿17-OHCS在所有类型的Cushing综合征中均增高。

n成人正常参考范围为22-82umolL（38mgdl）。

3.尿尿l7酮类固醇酮类固醇（17-KS）测定测定nl7-KSl7-KS为雄性激素代谢产物的总和，包括雄酮、脱氢表为雄性激素代谢产物的总和，包括雄酮、脱氢表雄酮、雄烯二醇及雄烯二酮等。

尿雄酮、雄烯二醇及雄烯二酮等。

尿17-KS17-KS在反映肾上腺在反映肾上腺皮质功能准确性方面不如尿皮质功能准确性方面不如尿l7-OHCSl7-OHCS和尿游离皮质醇，和尿游离皮质醇，但具有以下两个方面的临床意义：

但具有以下两个方面的临床意义：

当肾上腺癌伴或当肾上腺癌伴或不伴不伴CushingCushing综合征时，其值较综合征时，其值较17-OHCS17-OHCS增高显著，而增高显著，而肾上腺皮质腺瘤却倾向于降低或正常；肾上腺皮质腺瘤却倾向于降低或正常；在正常人和在正常人和ACTHACTH依赖性依赖性CushingCushing综合征患者中，尿综合征患者中，尿l7-KSl7-KS排泄量是排泄量是l7-OHCSl7-OHCS的的11552200倍。

倍。

n正常参考范围：

女性为17-52umolL（515m9L），男性为34-69umolL（10-20mgL）。

4.24h尿游离皮质醇尿游离皮质醇（UFC）测定测定n血循环中皮质醇主要（约90）与皮质醇结合球蛋白（CBG）相结合，仅5l0以游离皮质醇形式自尿中排出。

测定尿中24h游离皮质醇总量可反映肾上腺皮质激素总的日分泌量，当皮质醇增多症时，其值升高。

血浆中CBG的最大结合皮质醇容量约为690nmolL（25ugdl），当血浆皮质醇浓度大于此值时，尿中游离皮质醇迅速增加。

因此它不仅是肾上腺皮质功能的可靠判断指标，也是地塞米松（DXM）抑制试验的良好观察指标。

n正常参考范围为55-250nmolL（2990ug/L）.5.小剂量小剂量DXM抑制试验抑制试验n主要用于下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能正常的其他疾病，如原发性（单纯性）肥胖症的鉴别诊断。

n先测定24h尿游离皮质醇，或17-OHCS为对照。

午夜一次服DXM,第二天再次测定上述指标，若较对照值下降50以上可排除本症。

6.大剂量大剂量DXM抑制试验抑制试验n在小剂量DXM抑制试验的基础上（不受抑制），为进一步鉴定其病因和定位，可将DXM量加至2mg，每日4次，连续两天，若仍不受抑制，提示肾上腺有自主性腺瘤、癌或异位ACTH分泌综合征。

【诊断和鉴别诊断】一、功能诊断n患者若有典型的向心性肥胖、体表有深紫红、宽而粗的条纹、多血质面容、高血压等症状和体征（约占80）则提示可能为本症，但确诊仍需实验室检查证实。

n症状体征不典型者，主要依靠实验室检查确诊。

轻症或不典型病例主要需与原发性（单纯性）肥胖症、原发性高血压、2型糖尿病、多囊卵巢综合征、黑棘皮病和类Cushing综合征相鉴别。

n确定内源性Cushing综合征的实验室指标：

n血皮质醇测定；n24h尿UFC测定结合小剂量DXM抑制试验其诊断符合率可达98；n尿l7-OHCS测定：

意义同UFC，重症肥胖者可显著升高；小剂量DXM抑制试验是确诊本症的必需试验。

二、病因和定位诊断n

（一）血ACTH测定n应首先测定ACTH值来区分ACTH依赖性和非依赖性。

n若测定值20pgml则为ACTH依赖性，进一步需作大剂量DXM抑制试验或CRH兴奋试验和垂体及有关器官的B超、CT或MRI。

（二）大剂量DXM抑制试验n服DXM次日UFC（或17-OHCS）值抑制为前对照值的50以下，符合垂体性Cushing综合征的诊断（80）。

n若不受抑制，则提示肾上腺有自主性腺瘤、癌或异位ACTH分泌综合征。

（三）CRH兴奋试验本试验n对鉴别垂体性ACTH依赖性Cushing综合征和异位ACTH分泌综合征有重要价值。

n多数垂体性Cushing病对CRH刺激可使ACTH水平显著升高，而后者多无反应。

（四）影像学检查n肾上腺B超可以发现大多数肾上腺肿瘤，应作为首选。

若肿瘤较小时应进一步作CT或MRl。

n因垂体分泌ACTH的腺瘤的8090为微腺瘤，故一般需采用蝶鞍加强的CT和MRl。

若能结合测定ACTH，或行CRH兴奋试验可有助于肿瘤的定位.n若临床表现和实验室检查均提示可能存在异位ACTH分泌性肿瘤，则应进行包括胸、腹部在内的全身CT或MRl检查。