深圳市医院等级评定申请表.docx

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深圳市医院等级评定申请表

深圳市医院等级评审申请书

医院名称

执业许可证号

医院地址

医院性质

医院原等级级等

申请等级级等

申请时间年月日

联系人

联系电话

邮政编码

深圳市卫生和人口计划生育委员会制

A基本情况

A1床位与建筑

A1—1编制总床位数张，实际开放张

A1—2建筑设施

A1—2—1医院占地面积（M2）

A1—2—2医院建筑总面积（M2）

A1—2—2—1业务用房建筑总面积（M2）

A1—2—2—1—1门诊建筑面积（M2）

A1—2—2—1—2住院建筑面积（M2）

A1—2—2—2辅助用房建筑面积（M2）

A1—2—2—3生活用房建筑面积（M2）

A1—2—3每床建筑面积（M2）

A1—2—4病房每床净使用面积（M2）

A2任务

A2—1医疗任务

A2—1—1服务范围

A2—1—1—1医院所在区（市）人口数（人）

A2—1—1—2医院医疗服务覆盖人口数（人）

A2—1—1—3挂钩县级医院数（所）

A2—1—1—4挂钩社区卫生服务机构（乡镇卫生院）数（所）

A2—1—2病人来源

A2—1—2—1住院病人主要来源

A2—1—2—1—1期内出院总人数人

A2—1—2—1—1—1来自医院所在区（市）出院病人数人

占出院总人数的％

A2—1—2—1—1—2来自医院所在区（市）外出院病人数人

占出院总人数的％

A2—1—3就诊病人疾病构成

A2—1—3—1急诊病人前十位疾病构成（顺位）

A2—1—3—1—1（疾病名称）占急诊总人数的％

A2—1—3—1—2（疾病名称）占急诊总人数的％

A2—1—3—1—3（疾病名称）占急诊总人数的％

A2—1—3—1—4（疾病名称）占急诊总人数的％

A2—1—3—1—5（疾病名称）占急诊总人数的％

A2—1—3—1—6（疾病名称）占急诊总人数的％

A2—1—3—1—7（疾病名称）占急诊总人数的％

A2—1—3—1—8（疾病名称）占急诊总人数的％

A2—1—3—1—9（疾病名称）占急诊总人数的％

A2—1—3—1—10（疾病名称）占急诊总人数的％

A2—1—3—2住院病人前十位疾病构成（顺位）

A2—1—3—2—1（疾病名称）占出院总人数的％

A2—1—3—2—2（疾病名称）占出院总人数的％

A2—1—3—2—3（疾病名称）占出院总人数的％

A2—1—3—2—4（疾病名称）占出院总人数的％

A2—1—3—2—5（疾病名称）占出院总人数的％

A2—1—3—2—6（疾病名称）占出院总人数的％

A2—1—3—2—7（疾病名称）占出院总人数的％

A2—1—3—2—8（疾病名称）占出院总人数的％

A2—1—3—2—9（疾病名称）占出院总人数的％

A2—1—3—2—10（疾病名称）占出院总人数的％

A2—1—3—3住院病人前五位死亡原因构成（顺位）

A2—1—3—3—1（死亡原因）占死亡总人数的％

A2—1—3—3—2（死亡原因）占死亡总人数的％

A2—1—3—3—3（死亡原因）占死亡总人数的％

A2—1—3—3—4（死亡原因）占死亡总人数的％

A2—1—3—3—5（死亡原因）占死亡总人数的％

A2—2教学任务

A2—2—1研究生人数人

A2—2—1—1博士生人数人

A2—2—1—2硕士生人数人

A2—2—2进修人数人

A2—2—2—1副主任医师、主任医师进修人数人

A2—2—2—2主治医师进修人数人

A2—2—2—3住院医师进修人数人

A2—2—2—4各级技师进修人数人

A2—2—2—5各级护师进修人数人

A2—2—2—6其他职称进修人数人

A2—2—3临床实习人数人

A2—2—3—1本科生临床实习人数人

A2—2—3—2大专生临床实习人数人

A2—2—3—3中专生临床实习人数人

A3医院领导

A3—1院级领导班子人数正、副院长人，书记、副书记人

A3—2院长

姓名性别年龄文化程度

专业职称参加本专业工作时间

任现职年限年从事管理工作年限年

A3—3其他院级领导按以下要求另附名单

姓名性别年龄文化程度

专业职称参加本专业工作时间

任现职年限年从事管理工作年限年

A4组织机构及科室设置

A4—1职能机构

机构名称工作人员数人

机构名称工作人员数人

机构名称工作人员数人

机构名称工作人员数人

机构名称工作人员数人

机构名称工作人员数人

机构名称工作人员数人

机构名称工作人员数人

机构名称工作人员数人

机构名称工作人员数人

机构名称工作人员数人

机构名称工作人员数人

A4—2临床科室

A4—2—1内科有□无□床位数张占总床位数％

A4—2—1—1心血管内科有□无□床位数张

A4—2—1—2呼吸内科有□无□床位数张

A4—2—1—3内分泌科有□无□床位数张

A4—2—1—4消化内科有□无□床位数张

A4—2—1—5神经内科有□无□床位数张

A4—2—1—6血液内科有□无□床位数张

A4—2—1—7肾内科有□无□床位数张

A4—2—2外科有□无□床位数张占总床位数％

A4—2—2—1普外科有□无□床位数张

A4—2—2—2心外科有□无□床位数张

A4—2—2—3胸外科有□无□床位数张

A4—2—2—4神经外科有□无□床位数张

A4—2—2—5肿瘤外科有□无□床位数张

A4—2—2—6骨科有□无□床位数张

A4—2—2—7泌尿外科有□无□床位数张

A4—2—2—8烧伤外科有□无□床位数张

A4—2—2—9小儿外科有□无□床位数张

A4—2—2—10整形外科有□无□床位数张

A4—2—3妇产科有□无□床位数张占总床位数％

A4—2—3—1妇科有□无□床位数张

A4—2—3—2产科有□无□床位数张

A4—2—4儿科有□无□床位数张

A4—2—5重症医学科有□无□床位数张

A4—2—6急诊科有□无□观察床位数张

A4—2—7感染性疾病科有□无□床位数张

A4—2—8眼科有□无□床位数张

A4—2—9耳鼻咽喉科有□无□床位数张

A4—2—10口腔科有□无□床位数张

A4—2—11皮肤科有□无□床位数张

A4—2—12中医科有□无□床位数张

A4—2—13康复科有□无□床位数张

A4—2—14麻醉科有□无□

A4—3医技科室

A4—3—1检验科有□无□

A4—3—1—1体液、血液有□无□

A4—3—1—2化学有□无□

A4—3—1—3血清有□无□

A4—3—1—4微生物有□无□

A4—3—1—5免疫、血清有□无□

A4—3—1—6细胞、遗传有□无□

A4—3—2输血科有□无□

A4—3—3病理科有□无□

A4—3—4医学影像放射科

A4—3—4—1X线诊断有□无□

A4—3—4—2CT诊断有□无□

A4—3—4—3超声波检查室有□无□

A4—3—4—4磁共振诊断有□无□

A4—3—4—5核医学有□无□

A4—3—4—6介入放射有□无□

A4—3—4—7放射治疗有□无□

A4—3—4—8心电诊断有□无□

A4—3—5药剂科有□无□

A4—3—5—1西药房有□无□

A4—3—5—2中药房有□无□

A4—3—5—3制剂室有□无□

A4—3—6手术室有□无□手术床张

A4—3—7内窥镜检查室（胃镜、肠镜、纤支镜）有□无□

A4—4中心消毒供应室有□无□

A4—5预防保健科有□无□

A4—6健康体检科有□无□

A4—7其他科室（请填写具体名称）

。

A4—8科研所（室）、中心、实验室（请填写具体名称）

。

A4—9院级重点专科（请填写具体名称）

。

A5人员编配

A5—1医院编制数人

A5—2现有职工总人数（含非编人员数）人

A5—2—1卫生技术人员总人数人，占职工总数的%

A5—2—2行政、工勤人员总人数人，占职工总数的%

A5—3床位与卫生技术人员之比1:

A5—4床位与医师之比1:

A5—5床位与护士之比1:

A5—6医生总数人

A5—6—1主任医师人

A5—6—2副主任医师人

A5—6—3主治医师人

A5—6—4住院医师人

A5—6—5副主任以上医师、主治医师、住院医师之比:

:

A5—7护士总数人

A5—7—1主任护师人

A5—7—2副主任护师人

A5—7—3主管护师人

A5—7—4护师（士）人

A5—7—5副主任以上护师、主管护师、护师（士）之比:

:

A5—8技师总数人

A5—8—1主任技师人

A5—8—2副主任技师人

A5—8—3主管技师人

A5—8—4技师（士）人

A5—9检验师总数人

A5—9—1主任检验师人

A5—9—2副主任检验师人

A5—9—3主管检验师人

A5—9—4检验师（士）人

A5—10药师总数人

A5—10—1主任药师人

A5—10—2副主任药师人

A5—10—3主管药师人

A5—10—4药师（士）人

A5—11工程技术人员人

A5—11—1高级工程师人

A5—11—2助理工程师以上人

A5—12营养师数人

A5—12—1营养师数人

A5—12—2营养护士人数人

A5—13预防保健科人数人

A5—14教学编制人

是否包括在本表A5—1“医院编制数”之中是□否□

A5—15科研编制人

是否包括在本表A5—1“医院编制数”之中是□否□

A5—15研究生导师人数人

A5—15—1博士生导师人数人

A5—15—2硕士生导师人数人

A5—16非编人员数人

A5—16—1聘用人员数人

A5—16—1—1医生人

A5—16—1—2护士人

A5—16—1—3其他卫生技术人员人

A5—16—1—4行政、工勤人员人

A5—17—2临时人员数人

A5—18主要科室高级卫生技术人员配备情况

A5—18—1内科主任医师人副主任医师人

主任护师人副主任护师人

A5—18—2外科主任医师人副主任医师人

主任护师人副主任护师人

A5—18—3妇产科主任医师人副主任医师人

主任护师人副主任护师人

A5—18—4儿科主任医师人副主任医师人

主任护师人副主任护师人

A5—18—5急诊科主任医师人副主任医师人

主任护师人副主任护师人

A5—18—6重症医学科主任医师人副主任医师人

主任护师人副主任护师人

A5—18—7耳鼻喉科主任医师人副主任医师人

主任护师人副主任护师人

A5—18—8眼科主任医师人副主任医师人

主任护师人副主任护师人

A5—18—9口腔科主任医师人副主任医师人高级技师人

主任护师人副主任护师人

A5—18—10中医科主任医师人副主任医师人

主任护师人副主任护师人

A5—18—11病理科主任医师人副主任医师人高级技师人

主任护师人副主任护师人

A5—18—12检验科主任检验师人副主任检验师人高级技师人

主任护师人副主任护师人

A5—18—13药剂科主任药师人副主任药师人高级技师人

A5—18—14麻醉科主任医师人副主任医师人

主任护师人副主任护师人

A5—18—15放射科主任医师人副主任医师人高级技师人

主任护师人副主任护师人

A5—18—16核医学科主任医师人副主任医师人高级技师人

主任护师人副主任护师人

A5—18—17超声科主任医师人副主任医师人高级技师人

主任护师人副主任护师人

A5—18—18感染性疾病科主任医师人副主任医师人

主任护师人副主任护师人

A5—18—19皮肤科主任医师人副主任医师人

主任护师人副主任护师人

A5—18—20康复科主任医师人副主任医师人高级技师人主任护师人副主任护师人

A5—18—21输血科主任医师人副主任医师人高级技师人主任护师人副主任护师人

A6医疗设备

A6—1主要大型医疗设备：

A6—1—1甲类

A6—1—1—1PET台

A6—1—1—2PET—CT台

A6—1—1—3γ刀台

A6—1—1—4MM50台

A6—1—1—5质子治疗系统台

A6—1—2乙类

A6—1—2—1CT台

A6—1—2—2MRI台

A6—1—2—3DSA台

A6—1—2—4SPECT台

A6—1—2—5LA台

A6—1—3其他单价在500万以上的医用设备（请填写具体名称）

A7经济情况（申请评审前1年）

A7—1年总收入万元（申请评审前1年）

A7—1—1业务收入万元

A7—1—1—1医疗收入万元

A7—1—1—2药品收入万元，占总收入%

A7—1—1—3住院收入万元

A7—1—1—3—1医疗收入万元

A7—1—1—3—2药品收入万元

A7—1—1—3—3平均每床日费用元/床日

A7—1—1—4门（急）诊收入万元

A7—1—1—4—1门（急）诊医疗收入万元

A7—1—1—4—2门（急）诊药品收入万元

A7—1—1—4—3平均每门（急）诊人次费用元/人次

A7—1—2上级补助收入万元

A7—1—3财政补助收入万元

A7—1—3—1经常性拨款万元

A7—1—3—2专项拨款万元

A7—1—3其它收入万元

A7—2年总支出万元

A7—2—1工资支出万元

A7—2—2医疗支出万元

A7—2—2药品支出万元

A7—2—3医疗设备购置费万元

A7—2—4基建、房屋修善费万元

A7—2—5其他支出万元

A7—3固定资产总额万元

A7—3—1房屋建筑万元

A7—3—2医疗设备万元

A7—3—3其他万元

B主要统计资料

B1工作绩效

B1—1出院病人平均住院日天；

B1—2医院感染漏报率%；

B1—3病床使用率%；（床位基数为实际开放数）

B1—4病床周转次数≥次/年；

B1—5年出院患者中外埠（医院所在地市以外）患者比例%；

B1—6入出院诊断合格率%；

B1—7手术前后诊断合格率%；

B1—8临床主要诊断、病理诊断符合率%；

B1—9治愈好转率%；

B1—10清洁手术切口甲级愈合率%；

B1—11清洁手术切口感染率%；

B1—12医院感染现患率%；

B1—13麻醉死亡率%；

B1—14危重患者护理合格率%；

B1—15普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例%；

B1—16择期手术患者术前平均住院日天；

B1—17药品收入占总收入比例%；

B1—18CT检查阳性率%；

B1—19MRI检查阳性率%；

B1—20大型X光机检查阳性率%；

B1—21法定报告传染病报告率%；

B2科研课题：

（统计三年）

B2—1科研课题

B2—1—1国家级项目项

B2—1—2省部级重点项

B2—1—3厅、市级项目项

B2—2科研成果：

B2—2—1国家级项

B2—2—2省、部级一等奖项

B2—2—3省、部级二等奖项

B2—2—4厅、市级一等奖项

B2—2—5省、部级三等奖项

B2—2—6厅、市级三等奖以上项

B3学术论文

B3—1发表学术论文篇

B3—1—1SCI源期刊篇

B4医院满意度

B4—1患者对医院服务的满意度％

B4—2患者对院务公开的满意度％

B4—3职工对医院领导班子满意度％

B4—4职工对院务公开的满意度％

医

院

自

评

情

况

我院按照《广东省医院等级评价标准与评价细则》经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假。

1、有□无□一票否决项目。

2、自评得分：

分。

3、申请于年月接受医院评审。

院长（签名）：

申报日期：

上级卫生行政部门

意见

（盖章）

年月日

评审委员会办公室意见

1、同意受理□2、不同意受理□

不同意受理的原因：

1、资料不全；2、无自评报告或自评不合格；3、周期内复核评价不合格且整改期限未到；4、新建医院未满3年；5、有一票否决项目；6、撤销原等次或评审结论不合格未满3年。

（主任签字）

年月日