积极推进临床合理用血工作思考指南.docx

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积极推进临床合理用血工作思考指南

积极推进临床合理用血工作的思考

    输血是现代临床医疗的一项重要甚或必要手段，但众所周知输血又始终存在一定的风险，乃至可能对患者造成严重的危害。

输血可引起多种不良反应，如发热、过敏、溶血、输血后紫癜、循环负荷过重、移植物抗宿主病、输注无效和枸橼酸盐中毒等；更为严重的是，由于现代检测技术的局限性和血液自身的复杂性，受血者输血后还存在着经血传播疾病的风险；因输血前交叉配血、发血以及在输注、输血护理等过程中，人为错误对患者造成伤害的报道亦屡见不鲜。

另外，血液是生命之源，献血者捐出的每一份血液既是挽救患者生命所需，也是一份爱心和关怀，因此节约用血，同时减轻患者的负担，成为每一位医务工作者的职责与使命。

因此，现代输血的理念是提倡“科学、合理用血”，减少非必要性输血，最大限度地降低患者除自身疾病以外的风险，保障受血者的医疗安全。

我们结合我国临床用血的现状与发达国家临床合理用血的进展，对如何积极推进我国临床合理用血工作作一评述和探讨。

1  我国临床用血的现状与存在的问题

    2006年卫生部颁发的《血站管理办法》明确提出了临床要“科学、合理用血”，并指出血站应承担“医疗用血业务指导”的工作，这为各地卫生行政管理部门、血站以及医院共同提出了临床用血工作的新要求和新目标，也为全国各级血站开展临床合理用血相关管理工作提供了契机。

    1．1 国内临床科学合理用血的基本情况 目前国内医院的临床用血管理工作，基本上是医院血库（输血科）和临床用血科室根据各自的职责和分工来共同完成，前者主要负责从当地血站取血、储血、配血、以及向临床发血等工作，后者则由医生根据患者病情的需要提出输血申请、护理人员则负责从医院血库取血并进行血液输注等。

临床科学、合理用血的工作要求和目标的落实目前还普遍存在一些问题，如各级相关管理部门对临床科学合理用血工作认识不足、重视不够，部分临床医生用血观念陈旧、血液知识更新欠缺；临床不合理用血、过度用血情况时有发生。

尽管也有如北京、上海等地的个别医院临床“科学合理用血、安全输血”工作开展得相对较好，但将医院作为一个整体看，医院血库多只负责单纯的配发血，临床医生不严格按输血指征用血等现象仍较为普遍。

    1.2 深圳市临床输血工作的系统调研 2006年5月，本中心提出将“指导临床科学合理用血，减少临床非必要性输血，建立全面有效的用血管理体系，最大限度地保障受血者输血安全”，作为中心及深圳市未来3到5年输血工作的1项重点目标，为此在中心内正式成立临床输血安全实验室和临床输血工作指导小组，具体负责和承担这项目标的落实。

深圳市卫生局对此给予高度重视，不仅多次发文或召开会议要求各医疗用血机构积极配合，而且连续把它列为深圳市年度卫生工作的重点之一。

为全面、详细了解深圳市医疗用血单位的临床输血现状，自2007年开始由本中心牵头、组织相关专家组成的病历调查专家小组，对全市主要医院2006年度所有输血病历展开调查，调查的基本内容是血液成分的使用情况与临床用血的合理性；前者包括红细胞、血浆、血小板以及较少使用的全血等，后者的判断主要依据卫生部2000年颁发的《临床输血技术规范》（简称《规范》）及其9个附件的有关规定，在《规范》难以确定的情况下，参考2001年WHO《临床用血》（TheClinicalUseofBlood）普及教材的标准，最终结论由病历调查专家小组会议论证后做出。

至2008年7月，共完成病历调查9000余份，所得到的数据不仅是我们及时了解深圳市临床用血情况宝贵的第一手资料，而且通过对这些数据的初步统计分析，使我们认识到了深圳市的临床“科学合理用血、安全输血”水平亟待提高和临床输血工作的管理体系需尽快改进，同时还看到了我们与发达国家的巨大差距。

    我们以为深圳市临床输血水平和管理体系所存在的问题在全国来说也具有代表性，这些问题是：

1）各医院的内科系统，除血浆外，其它输血适应证的掌握相对较好；外科系统对输血指征的掌握则相对欠佳，尤其对血浆输注的随意性和习惯性“搭配血”的现象较多；此外，外科手术后为避免医疗纠纷的“保险血”也明显存在，因而外科的不合理输血比例较高。

2）红细胞是输血治疗的主要成分，红细胞在使用中明显存在“安慰血”、“人情血”的情况。

3）血浆用量近年来逐渐增多，调查发现深圳市血浆不合理输注较为明显，分析血浆“滥用”的主要原因有三：

（1）临床医生未充分了解血浆输注的适应证，有些病历没有“凝血4项检查”的记录，显示没有任何循证就予患者输注；（3）全血输用观念没有彻底转变，输红细胞搭配血浆，导致血浆用量大；（3）仍用血浆扩容和补充营养，如对烧伤患者以血浆扩容为输血目的的现象普遍；另外，外科系统还存在依赖大量输注血浆来补充白蛋白的现象，这可能与白蛋白市场供应不足，价格高于血浆，同时医生忽略血浆输注的风险有关；4）尽管血小板的使用相对合理，但仍然存在一些临床医生不了解血小板输注适应证的情况，如已有明显的血小板输注适应证，医生想到的却是输注血浆和冷沉淀，而未输用血小板。

2 发达国家临床合理用血管理的经验和做法

    虽然“非必要性输血”在各国均有不同程度地存在，但目前国际上对“非必要性输血”的存在已有基本共识。

2004年，英国学者在《英国医学杂志》（BMJ）上撰文指出“在英国许多输血是非必要性的”；澳大利亚输血专家则报道了该国“约3成的红细胞输注是不恰当输血”；一些发展中国家的“非必要性输血”则更为严重，有研究甚至认为许多国家“临床5成以上的血浆使用是不恰当的”。

因此几年前就已有不少学者呼吁（少数国家已经开始）“建立合适的国家临床输血监测系统”，有效控制临床非必要性输血。

随着输血医学的发展，世界各国尤其是发达国家对“非必要性输血”越来越重视，对非必要性输血的研究也越来越广泛和深入，其研究涉及到合理用血的管理、对不同临床科室不同疾病非必要性输血的分析、非必要性输血的量化控制、非必要性输血对某些疾病的预防（包括对以往红细胞输注标准的置疑）等十分广泛的内容。

像美国和新加坡等国的临床输血管理模式，医院输血科往往集配发血、科研、教学、临床输血指导、培训和会诊等功能于一身，一般血库（输血科）都设立有血型参比实验室，并且通过ISO认证或实验室认可，质量规范体系要求严格、规范；许多医院在临床合理输血的监管方面有些共同特点：

1）基本有能力独立负责本院的临床输血工作，设有临床输血委员会（输血科主任是当然的主席）负责制定本医院的输血规范、确保临床用血的合理性、定期分析医院各科室临床合理用血情况、处理临床输血中出现的问题等，同时负责临床输血的教学工作；2）使用特殊的《用血申请单》，其中明确标明了血液成分（如红细胞和血浆）的输血指征类型，医生在填写《用血申请单》时需要注明患者符合哪一种输血指征，如果用血申请超出表格列出的输血指征，须医院经临床输血委员会同意；3）医院的血浆使用不多，但医院各类凝血因子的使用较为合理。

3 逐步完善我国临床合理用血管理体系的初步设想

    3.1 建立二级临床输血管理委员会 借鉴发达国家临床输血的先进经验，结合我国的国情，特别是我国血液管理体制的特色，我们建议在设立临床输血管理委员会时，应考虑同时建立市、院二级机构：

1）市级临床输血管理委员会，或可称为“××市临床输血专家组”，由当地主要临床用血医院（三甲医院）用血大科的临床高级医生、血液中心具有高技术职称的输血专家，主要临床用血医院输血科高级医护理人员等组成（主任由三甲医院中临床合理用血知识全面、具有正高级职称且又有一定学术地位的“临床用血大户”科室主任以上的领导担任），并由当地卫生行政部门任命；该专家组的主要职责是定期检查和听取本地医院临床输血的基本情况汇报，集中监督和调查本地医院严重的不合理用血现象和事件，培训和指导医务人员的临床输血知识等；专家组成员有权随时对辖区内任何医疗用血机构的临床输血情况进行质询、指导，以便及时发现临床用血出现的突出问题并向相关部门反馈。

2）医院临床输血委员会则负责本院临床输血的指导、医护人员的输血知识培训、特殊病例输血方案的确定及各科室输血合理性的定期评估等，该委员会主任由具相应资格的专家担任，成员应包括医院输血科、主要用血科室的高级医师和高级护师等相关人员。

此二级临床输血管理体系宜由卫生行政机构中的医政部门领导、血液中心具体负责，惟此由输血及临床专家和行政管理部门共同管理的临床输血委员会才能有效地实施对临床合理用血的监管。

    3.2 逐步增强医院输血科或血库的功能 我们建议输血科在认真执行现有各级卫生行政部门及医院制定的各类规章制度、岗位职责和实验室操作技术规范的同时，从现在开始要更多地思考如何改变目前仅以取血、储血、配发血为主的单一功能，学习和借鉴发达国家的医院输血科的做法，逐步承担起本院临床合理用血的指导、培训和用血把关及至输血科研的工作。

为此输血科首先应强化自身建设：

1）要全面掌握临床合理用血的基本知识，做到临床合理用血的理论与实践兼备；2）要主动积极地开展临床用血情况的调查和科研工作，实时了解和掌握临床用血的基本情况，善于积累和总结经验；3）要实现临床用血程序、用血指征标准及相关资料的数据化管理，从而使临床输血实现科学管理；4）要不断提升个人的业务水平和科室的业务能力，逐步建立起血型参比实验室、血小板交叉配合实验室和输血治疗实验室等，在为临床服务，尤其是解决复杂、疑难问题的过程中，提高自身的地位和影响力；5）要积极主动参与临床科室输血方案的制定、血液成分和量的选择等工作，发挥自身在医院临床输血工作中的应有的主导作用。

    3.3 重视发挥血站在临床输血中的指导作用 目前，要提高我国临床输血的水平，我们尚不能做到像国外一样，主要依赖医院输血科自身水平的提高或规范化的管理来实现，因此除了前述强化医院输血科建设、增强其功能的同时，要充分发挥血站在临床输血中的指导作用与解决输血中疑难、复杂问题的能力。

本中心就拟成立临床输血反应调查实验室和临床输血咨询服务小组，临床输血反应调查实验室将由专人分工负责，24h值班，接受临床各医院的电话咨询，必要时到临床协助处理输血不良反应，确定不良反应原因，发挥保证临床输血安全的作用；临床输血咨询服务小组则负责对临床所遇到的输血技术问题咨询，指导采用合理的方式进行临床输血，对临床出现的复杂、疑难的输血病例上门与临床医生共同探讨、分析并制定相应的输血方案。

这2个部门的建立对增进血站与医院相互间的了解、密切合作关系以及改善血站服务质量将意义重大。

    3.4 持续开展对临床医师的输血继续教育 临床输血水平实质上反映了临床医生的综合业务水平，因此要使临床医生的输血观念不断更新，就需要定期、经常性地开展临床合理用血最新知识、技术和方法的培训。

血站可针对不同医院临床用血的特点，派专家上门举办有关临床合理用血的专题讲座，培训内容包括血液成分的基本知识、各种血液成分的临床应用指征、各主要学科或疾病血液使用的原则及错误用血的典型案例等，可根据培训对象知识、水平与工作的差异而有所侧重、省略和取舍。

这其中对临床用血科室主任的培训尤为重要，因为主任们不但负责各自科室整个业务工作，而且掌握着对患者主要的治疗权和输血处方权，从某种意义上说，其所具有的输血观念、所掌握输血方法和技术直接影响着该科室临床输血的水平；所以必须要让临床用血科室的主任们实时掌握输血医学的新知识、新理论，树立科学合理用血的新观念，对他们的输血继续教育，最好邀请国内有名望的临床输血专家或国外专家其举办临床输血高级培训班，这样易取得良好的效果。

继续教育还有1项重要手段是编写适合“床旁”使用的临床输血手册、指南和书籍等，方便医护人员在工作中学习和查阅，如《临床输血基本知识》、《输血相关法律法规》和《临床输血指南卡》（国外输血先进国家普遍采用）等。

另外，对于用血相对较少的各种专科医院，也不能让其成为输血继续教育的“死角”，血站也应主动上门、定期做临床合理用血的专题讲座。

实践证明，临床医生的临床输血知识的更新和输血观念的转变是提高临床合理用血水平的关键。

    3.5 实现临床输血管理的数据化临床输血管理的数据化 是指临床用血的程序、用血指征标准、用血者相关数据的采集和用血结果的分析等实现计算机管理。

数据化管理的目的是科学、规范临床输血，使各种血液成分不合理应用情况得到有效的控制。

当然这个目标的实现是1个渐进过程，因为目前各地的临床用血观念、整体临床用血水平以及临床用血管理体制等方面有许多不同，因此需要结合各自的实际情况去开展这项工作；尽管这项工作极其复杂，而且要耗费相当的人力、物力和时间，但我们必须沿着这一正确方向扎实地推进。

此项工作可由卫生行政部门领导和推动，具体由血液中心策划实施，各医院积极配合完成。

工作中的难点是输血管理软件的编写，其编写是要在符合规范要求、适合临床输血管理程序、能正确指导临床输血业务工作的基础上而完成的，这需要组织相关临床输血专家及相关管理人员对以上问题统一认识、形成书面文件并经市级临床输血管理委员会及卫生行政部门审定后实施。

    3.6 大力开展临床合理用血的科研工作 输血作为临床治疗手段之一，看似乎简单，但涉及的医学基础理论、临床疾病的基本知识、医学各学科诊断治疗学的内容（含输血医学自身的进展等）都非常广泛。

输血治疗学观念和做法都处在日新月异之中，因此积极开展临床输血的基础性科研工作（包括调查研究）是输血工作者的重要职责，也是实现临床科学合理用血的必由之路；同时还有益于对临床用血的科学管理。

开展临床合理用血的科研工作，血站应侧重于血液成分运用的合理性、临床合理用血的干预效果、临床输血不良反应发生原因的调查分析、血液预警等宏观方面；而医院输血科和各临床科室则应侧重于不同疾病血液成分应用效果的观察、不同应用方法的比较，临床用血规律的探索等微观方面。

4 尽快提高我国临床合理用血水平的几点浅见

    临床合理用血意义重大，是1项关乎国人健康、生命的工作。

要实现临床科学合理用血，需要卫生行政部门、医疗机构及采供血机构三方达成高度共识、认真落实，并且要相互积极配合、下大力推进。

我们认为在当前做好如下几项工作对提高我国临床合理用血水平将起到积极作用：

第一，每年由各地卫生行政主管部门组织全区域性的临床用血专项检查，并纳入本地医疗质量检查内容以全面加强临床合理用血管理工作。

第二，由卫生行政主管部门（或委托血站、或委托医院）组织专家对医疗机构的临床用血情况做调查分析，全面掌握本地的临床用血情况，并对调查结果在一定范围内通报，已以有效加强对临床用血工作的监管。

第三，采供血机构、临床输血水平较高的医疗机构要针对性地、每年定期举办本地区临床合理用血的培训班，使临床医务人员及时了解和掌握合理用血的最新知识、提升其临床输血治疗的水平。

第四，卫生行政部门中负责血液管理工作的人员、医院输血科（血库）责任和临床用血科室的有关专家等，要认识和学习输血先进地区或国家提高临床合理用血的管理方法和技术手段，借鉴先进经验。

第五，各地应在在现有输血法规的框架内，结合当地临床输血的现状，实行统一、科学、规范的临床用血监管，如制定统一的各类表格，删除不合时宜的内容，特别要借鉴国外《输血申请单》的模式，在《输血申请单》上详细列出输血类型和指征范围供医生选择。

第六，在大型综合性医院试点，根据试点的效果以及存在的问题，适时总结改进后再在全地区推广实行。

第七，将适时全面进行临床合理用血调查制度化，了解和掌握临床合理用血水平提高情况。

相信通过数年的努力实践，我国的临床合理用血工作一定能取得显著成绩。

5  结语

    新中国的输血事业已历经了半个多世纪，其间也经历了不同的发展阶段——从早期大力发展医院血库工作，到努力建设地方血站、倡导无偿献血，再到大力强调血液安全、严格血液筛查和检测等——迄今已取得了巨大成绩。

但随着基础医学、临床诊断治疗学、输血医学的进展，以及国人对“输血不良反应”问题的日益关注，在当前倡导临床科学合理用血、加强用血管理、及时更新输血知识和观念、不断提高临床用血的质量和水平、减少输血不良反应，以最大限度地保障临床用血安全，成为我国输血事业最为迫切的任务。

我们相信只要坚持正确的方向，扎实做好工作，我国临床科学合理用血工作一定会不断迈上新台阶!