重视手术麻醉后神经精神障碍.ppt

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重视手术麻醉后神经精神障碍中山医院麻醉科方国平手术麻醉后患者出现神经精神障碍（ND）n表现形式n发生的可能机制n发生率与影响因素n防治n表现形式烦躁：

手术麻醉后早期（麻醉清醒至数小时）患者出现的嗜睡、躁动、激越、定向障碍，可能主要与麻醉药、肌松药的残留作用以及术后疼痛、尿潴留、胃膨胀、引流管、体位、缺氧、低血压及麻醉药（如吗啡）或其他药物引起的瘙痒等有害刺激有关谵妄：

多发生在术后27d认知功能障碍：

属麻醉完全清醒后所出现的神经精神障碍，可发生在麻醉后3d1周或36个月）反应性精神病：

发生在麻醉后数分钟至1周发病n发生的可能机制神经、生理假说研究者认为术后神经精神改变是由于麻醉过程中一些单独或复合因素（如过度通气、低血压、缺氧等对神经生理产生不良影响的结果。

n发生的可能机制神经递质假说：

其主要观点是因手术应激、麻醉药物改变了脑内儿茶酚胺、乙酰胆碱等神经递质的合成、分泌、摄取诸过程，导致各递质效应之间的平衡紊乱。

n发生的可能机制基因假说：

载脂蛋白E基因的e4等位基因和淀粉样前蛋白表达异常是老年性痴呆的危险因素，可加速正常年龄患者认知功能下降。

手术麻醉后可引起载脂蛋白E基因的e4等位基因和淀粉样前蛋白也有异常表达，而这些基因表达的改变可能导致术后神经精神改变。

n发生的可能机制其他：

麻醉还可引起中枢血清素储存短缺、褪黑素减少以及海马糖皮质激素受体减少等，这些改变亦可导致认知功能受损。

n发生率手术麻醉后ND的发生率各家报道不一，其发生率为878%，有的报道更高，如心脏手术后可高达100%。

目前的观点认为，ND发生率的高低除了手术应激、麻醉药物引起的中枢神经系统功能变化外，围术期的许多因素和环节（如术前疾病、术后疼痛、术中使用物品、年龄、心理因素、缺氧、缺血、术前用药以及环境改变等）都有影响。

n影响因素麻醉因素：

麻醉药物常是人们关注的重点。

有人认为，短效麻醉药物的出现，使患者，术后迅速清醒，疼痛的刺激环境的改变，使手术麻醉后ND发生率上升。

有文献报道，极低浓度的麻醉药可引起手术麻醉后神经精神变化等。

但也有一些研究发现，ND的发生与麻醉、镇静药的血中浓度并无一致性。

所以，麻醉药物是否是ND发生的主要原因尚未定论。

其次是麻醉方法，不少人认为全身麻醉可能增加术后早期神经精神异常的发生率。

但在对一组年龄7O岁的股骨颈骨折术后4dND的发生情况分析显示，麻醉方法对其发生率并无明显影响。

再就是麻醉管理水平，术中长时间的过度通气、低血压、低血红蛋白水平（或过度血液稀释），或麻醉过浅、过深等可影响ND的发生。

n影响因素手术因素：

通常来说，神经外科患者术后ND发生率最高，其次是心血管手术，非心脏手术相对较低。

骨科手术患者高于其他非心血管外科手术，而腔镜手术患者又高于常规手术。

心脏外科术后ND是目前心脏外科的难点之一，CPB术后第1周3O83甚至100的患者有神经精神障碍，术后几个月至几年仍有1O3O的患者仍有可测量的认知障碍，部分患者症状可持续1年以上。

.腔镜手术微创，可减轻患者的痛苦、缩短住院时间，但其除了具有开刀手术的并发症以外，还增加了气栓发生的危险性，微小的气栓可导致术后ND。

有学者用经食道多普勒技术连续监测LC手术时气栓的发生情况，以右心腔出现气泡为诊断依据，结果发现，LC手术气栓的发生率远远高于临床诊断率，在监测的16例患者中有11例出现气栓，其中5例发生在气腹注气时，6例发生在胆囊切除时。

n影响因素术前疾病：

术前患者合并糖尿病、甲亢、冠心病、慢性心衰、中风、慢性肝病、肾脏疾病、酒精过量（每天200m1）以及术前水电解质紊乱等，将增加手术麻醉后ND的发生率。

n影响因素年龄因素：

各科手术的对照观察显示，随着年龄增加，ND的发生率呈增加趋势。

6O岁以上的心脏手术患者，术后ND的发生率是年轻人的4倍，儿童很少见。

在非心脏手术也有类似的情况。

n影响因素心理因素：

手术对患者是一种严重的心理应激，绝大多数的患者对手术怀有恐惧感。

有人调查发现，术前73的患者有恐惧感，62害怕麻醉，45害怕手术，23害怕术后不能清醒，16害怕术中疼痛，5害怕术后疼痛。

患者住院后，由于生活环境的改变和工作、家庭联系的暂时中断，特别是对自身疾病的种种猜疑，担心手术后不能坚持工作和丧失劳动力，对肿瘤根治性手术的效果悲观失望等。

这些因素加重了患者的思想和心理负担，甚至导致心理障碍，也将增加ND的发生率。

n影响因素其他麻醉：

手术时间过长（10h）、输血4个单位或输液超过5000ml、术后的高血糖以及钠、钾水平的改变和某些抗生素、H一受体阻滞剂、受体阻滞剂、糖皮质激素、非甾体类抗炎药等，可以增加ND的发生率。

n防治ND的发生机制尚未阐明，治疗亦缺乏特异性手段，而重在预防加强心理护理：

心理护理可减轻患者的心理负担和恐惧感，减少患者的陌生感，增强患者战胜疾病的信心，有助于减少ND的发生n防治术前疾病或病理生理紊乱（内环境）的治疗和纠正如肾移植患者的透析、糖尿病患者血糖的控制、水电解质紊乱的纠正等，可减少ND的发生。

n防治合理选择：

麻醉用药术前用药减少抗胆碱能药物（如东莨菪碱）和安定类药物的使用量，麻醉中减少神经安定类（氟哌啶）的用量。

采用不同麻醉方式的复合，维持血流动力学稳定、适当控制麻醉深度、保持内环境的相对稳定以及麻醉结束后，尽量让患者自然清醒等措施，可减少ND的发生。

n防治重视术前、术后早期的氧疗和镇静：

文献报道，从术前日开始，每晚给予患者镇静、镇痛的药物，可明显减少手术麻醉后ND的发生率。

n防治手术后精神症状的控制：

保持居住房间安静，由家人陪伴。

可根据临床表现给予小剂量不良反应少的抗精神病药，如奋乃静、氟哌啶醇、舒必利等。

如为意识障碍则以支持疗法为主，躁动不安时也可选用异丙嗪注射或口服。

应避免应用对意识、呼吸有影响的苯二氮卓类药物和苯巴比妥类安眠药物，对已经连用弱安定剂或巴比妥类药物的患者，不要急速减量或骤停该类药物，必须缓慢减量，否则可使谵妄加剧。

n防治预防性药物治疗：

在老年患者预防性使用褪黑素，可减少ND的发生，但效果不理想。

手术麻醉后ND的发生机制不明，手术创伤和麻醉药物对中枢神经系统的作用客观存在，影响因素众多，临床表现没有特异性，治疗也无特异性。

术前应加强心理护理、注意麻醉前用药选择、术中注意麻醉药物的搭配、加强麻醉管理、适宜的麻醉深度、减少手术失血、缩短手术时间以及术后氧疗、镇静、镇痛和纠正内环境紊乱，可降低其发生率。

总结感谢您的聆听！