重庆医科大学病理生理学心功能不全.ppt

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（Cardiacinsufficiency）（Generaldescription）心脏的收缩和心脏的收缩和（或或）舒张功能发生障碍舒张功能发生障碍心力衰竭的概念心力衰竭的概念心输出量心输出量绝对或相对下降绝对或相对下降不能满足不能满足机体代谢需要机体代谢需要（Conceptofheartfailure）心力衰竭与心功能不全心力衰竭与心功能不全v心功能不全心功能不全包括心脏泵血功能下降但处于完全代包括心脏泵血功能下降但处于完全代偿直至失代偿的整个过程。

偿直至失代偿的整个过程。

v心力衰竭心力衰竭患者出现明显的症状和体征患者出现明显的症状和体征，属于心属于心功能不全的失代偿阶段。

功能不全的失代偿阶段。

（Cardiacinsufficiency&heartfailure）心力衰竭呈心力衰竭呈慢性经过慢性经过时，由于时，由于钠水潴留钠水潴留和和血容量增加，血容量增加，发生发生静脉静脉淤血、组织水肿淤血、组织水肿及及心腔扩大。

心腔扩大。

充血性心力衰竭的概念充血性心力衰竭的概念（Conceptofcongestiveheartfailure）（Causesandpredisposingfactorsofheartfailure）一、病因一、病因（Causes）（一一）心肌受损心肌受损（Impairedmyocardium）心肌病变心肌病变心肌梗死心肌梗死、心肌炎心肌炎及心肌病等及心肌病等心肌心肌代谢障碍代谢障碍心肌缺血、缺氧及严重的维生心肌缺血、缺氧及严重的维生素素B1缺乏缺乏（二二）心脏负荷过度心脏负荷过度（Overloadformyocardium）v压力负荷压力负荷心室收缩时承受的负荷，又称为后负荷心室收缩时承受的负荷，又称为后负荷v容量负荷容量负荷心室舒张时承受的负荷，又称为前负荷心室舒张时承受的负荷，又称为前负荷压力负压力负荷过度荷过度高血压高血压;肺肺A高压高压;主主A、肺肺A及其瓣膜狭窄及其瓣膜狭窄射血阻力射血阻力容量负容量负荷过度荷过度瓣膜闭锁不全瓣膜闭锁不全;房室房室隔缺损隔缺损;高动力循环高动力循环舒张末期舒张末期容积容积二、诱因二、诱因（Predisposingfactors）v感染感染v心律失常心律失常v电解质及酸碱平衡紊乱电解质及酸碱平衡紊乱v妊娠和分娩妊娠和分娩（Classificationofheartfailure）v按病变累及的部位按病变累及的部位左心衰竭左心衰竭（left-sidedheartfailure）右心衰竭右心衰竭（right-sidedheartfailure）全心衰竭全心衰竭（wholeheartfailure）为什么部分全心衰竭是由为什么部分全心衰竭是由左心衰引起？

左心衰引起？

v按心肌舒缩功能按心肌舒缩功能收缩性衰竭收缩性衰竭（systolicheartfailure）舒张性衰竭舒张性衰竭（diastolicheartfailure）v按心输出量按心输出量低输出量性心力衰竭低输出量性心力衰竭（low-outputheartfailure）高输出量性心力衰竭高输出量性心力衰竭（high-outputheartfailure）低输出量低输出量型心衰型心衰高输出量高输出量型心衰前型心衰前高输出量高输出量型心衰型心衰正常心正常心输出量输出量正常人正常人（Compensatorymechanismstocardiacinsufficiency）心泵心泵功能障碍功能障碍组织器官供血组织器官供血快速启动的快速启动的功能性调整功能性调整神经神经-体液体液调节机制调节机制缓慢持久的缓慢持久的结构性适应结构性适应一、神经一、神经-体液调节机制激活体液调节机制激活（Neurohumoralactivation）v交感肾上腺髓质系统激活交感肾上腺髓质系统激活（activationofsympathetic-adrenalmedullasystem）v肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活（activationofrenin-angiotensin-aldosteronesystem）二、功能性调整二、功能性调整（Functionaladjustment）v心率加快心率加快（increasedheartrate）v增加前负荷增加前负荷（increasedpreload）v心肌收缩能力增强心肌收缩能力增强（increasedcontractility）（一一）心率加快心率加快（Increasedheartrate）在一定范围内，心输出量在一定范围内，心输出量心率过快心率过快（180次次/分分）对机体不利对机体不利:

增加心肌耗氧量增加心肌耗氧量心脏舒张期过短心脏舒张期过短冠脉血流过少；心室充盈不足冠脉血流过少；心室充盈不足（二二）增加前负荷增加前负荷（Increasedpreload）Frank-Starling定律定律正常状态下正常状态下1.72.12.22.7m收缩力收缩力肌节初长肌节初长v紧张源性扩张紧张源性扩张心室容量加大并伴有收缩力增强的心脏心室容量加大并伴有收缩力增强的心脏扩张扩张v肌源性扩张肌源性扩张心肌拉长不伴有收缩力增强的心脏扩张心肌拉长不伴有收缩力增强的心脏扩张三、结构性适应三、结构性适应（StructuralAdaptation）心肌重塑心肌重塑（myocardialremodeling）心肌细胞心肌细胞非心肌细胞非心肌细胞细胞外基质细胞外基质基因表达改变基因表达改变心脏结构、代谢心脏结构、代谢和功能发生改变和功能发生改变心肌细胞体积增大，重量增加心肌细胞体积增大，重量增加心肌细胞重塑心肌细胞重塑（MyocyteRemodeling）心肌肥大心肌肥大（myocardialhypertrophy）反应性心肌肥大反应性心肌肥大部分心肌细胞丧失时部分心肌细胞丧失时超负荷性心肌肥大超负荷性心肌肥大长期负荷过重引起长期负荷过重引起

（1）向心性肥大向心性肥大（concentrichypertrophy）在长期在长期压力负荷压力负荷作用下，心肌纤作用下，心肌纤维呈维呈并联性增生。

并联性增生。

（2）离心性肥大离心性肥大（eccentrichypertrophy）在长期在长期容量负荷容量负荷作用下，心作用下，心肌纤维呈肌纤维呈串联性增生。

串联性增生。

为什么肥大心肌最终转为衰竭为什么肥大心肌最终转为衰竭？

（Mechanismsofheartfailure）心肌正常舒缩所需要的基本物质：

心肌正常舒缩所需要的基本物质：

（一）收缩蛋白

（一）收缩蛋白肌球蛋白（粗肌丝）肌球蛋白（粗肌丝）肌动蛋白（细肌丝）肌动蛋白（细肌丝）

（二）调节蛋白

（二）调节蛋白向肌球蛋白向肌球蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白（三）钙离子（三）钙离子（四）（四）ATPATP一、心肌收缩力降低一、心肌收缩力降低（Decreasedmyocardialcontractility）（一一）心肌收缩蛋白的破坏心肌收缩蛋白的破坏（Injuriesofmyocardialcontractileprotein）心肌细胞坏死心肌细胞坏死（myocytenecrosis）心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡（myocyteapoptosis）（二二）心肌能量代谢紊乱心肌能量代谢紊乱v心肌能量生成障碍心肌能量生成障碍（impairedenergyproduction）v心肌储能减少心肌储能减少（reducedenergyreserve）v能量利用障碍能量利用障碍（impairedenergyutilization）（Disorderofmyocardialenergymetabolism）1.心肌能量生成障碍心肌能量生成障碍（impairedenergyproduction）最常见的原因最常见的原因:

心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧2.心肌储能减少心肌储能减少（reducedenergyreserve）磷酸肌酸激酶磷酸肌酸激酶ATP肌酸肌酸磷酸肌酸磷酸肌酸（CP）心肌肥大时，心肌肥大时，磷酸肌酸激酶活性磷酸肌酸激酶活性，储能的，储能的CP3.心肌能量利用障碍心肌能量利用障碍（impairedenergyutilization）肌球蛋白肌球蛋白ATP酶同工酶有三种酶同工酶有三种:

V1（）:

活性最高活性最高V2（）:

活性次之活性次之V3（）:

活性最低活性最低过度肥大的心肌其肌球蛋白头部过度肥大的心肌其肌球蛋白头部ATP酶酶活性下降，活性下降，原因是原因是V1型转变为型转变为V3型型（Impairedexcitation-contractioncoupling）（三三）心肌兴奋心肌兴奋-收缩耦联障碍收缩耦联障碍v肌浆网肌浆网Ca2+摄取能力摄取能力v肌浆网肌浆网Ca2+释放量释放量v肌浆网肌浆网Ca2+储存量储存量1.肌浆网处理肌浆网处理Ca2+功能障碍功能障碍2.胞外胞外Ca2+内流障碍内流障碍-受体受体腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶ATPcAMPCa2+2+通道开放通道开放交感神经兴奋交感神经兴奋去甲肾上腺素去甲肾上腺素心肌收缩力心肌收缩力胞浆胞浆Ca2+浓度瞬间浓度瞬间3.肌钙蛋白与肌钙蛋白与Ca2+结合障碍结合障碍酸中毒时，酸中毒时，H+与肌钙与肌钙蛋白的亲和蛋白的亲和力比力比Ca2+大大,占据了占据了troponin上的上的Ca2+结合部位。

结合部位。

二、心肌舒张性能异常二、心肌舒张性能异常（Impairedmyocardialdiastolicproperties）v细胞内钙离子复位延缓细胞内钙离子复位延缓v心室硬度心室硬度、顺应性、顺应性原因原因:

心肌肥大心肌肥大,炎细胞浸润炎细胞浸润,纤维化纤维化v肌球肌球-肌动蛋白复合体解离障碍肌动蛋白复合体解离障碍v心室舒张势能减少心室舒张势能减少三、心脏各部舒缩三、心脏各部舒缩活动不协调活动不协调（Inconsistentbehaviorinsystolicanddiastolicfunctionoftheheart）（Consequencesofthepumpingdysfunction）一、前向衰竭一、前向衰竭（Forwardfailure）1.1.心输出量心输出量（cardiacoutput,CO）减少减少2.2.心脏指数心脏指数（cardiacindex,CI）降低降低心脏指数心脏指数是单位体表面积的每分心是单位体表面积的每分心输出量。

输出量。

前向衰竭前向衰竭亦称低排出量综合征亦称低排出量综合征（syndromeoflowoutput），特点为特点为:

3.3.射血分数射血分数（ejectionfraction）降低降低射血分数射血分数是每搏输出量与心室是每搏输出量与心室舒张末期容积的比值。

舒张末期容积的比值。

4.4.心室充盈心室充盈（ventricularfilling）受受损损（11）肺动脉楔压（肺动脉楔压（PCWP）升高升高是用漂浮导管通过右心进入肺是用漂浮导管通过右心进入肺小动脉末端而测出的，可以反映左小动脉末端而测出的，可以反映左室功能状态。

室功能状态。

（22）中心静脉压（中心静脉压（CVP）升高升高是指右心室和腔静脉内的压是指右心室和腔静脉内的压力，反映右心功能。

力，反映右心功能。

二、后向衰竭二、后向衰竭（Backwardfailure）后向衰竭亦称静脉淤血综合征后向衰竭亦称静脉淤血综合征（syndromeofvenouscongestion），包括包括:

v体循环淤血体循环淤血（systemiccongestion）v肺循环淤血肺循环淤血（pulmonarycongestion）（一一）体循环淤血体循环淤血（Systemiccongestion）当当CVP16cmH2O时，即出现时，即出现体循