课件第四十章结直肠与肛管疾病上.ppt

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第四十章第四十章直肠与肛管疾病直肠与肛管疾病1第一第一节节解剖生理概要解剖生理概要2上平骶岬，至尾骨平上平骶岬，至尾骨平面与肛管相连面与肛管相连12-15cm上段直肠和下段直肠，上段直肠和下段直肠，以腹膜反折为界以腹膜反折为界第一第一节节解剖生理概要解剖生理概要3直肠下段：

女性前壁直肠下段：

女性前壁与阴道后壁相邻与阴道后壁相邻后方骶尾骨与梨状肌后方骶尾骨与梨状肌第一第一节节解剖生理概要解剖生理概要4直肠下段：

男性前壁直肠下段：

男性前壁与膀胱底、前列腺、与膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管壶腹、精囊腺、输精管壶腹、输尿管盆部相邻输尿管盆部相邻后方骶尾骨与梨状肌后方骶尾骨与梨状肌第一第一节节解剖生理概要解剖生理概要5肛瓣边缘与肛柱下端肛瓣边缘与肛柱下端共同在直肠与肛管交共同在直肠与肛管交界处形成的环行线，界处形成的环行线，称齿状线称齿状线第一第一节节解剖生理概要解剖生理概要6直肠系膜：

直肠中下直肠系膜：

直肠中下段后方和两侧包裹直段后方和两侧包裹直肠的肠的1.5-2.0厘米厚的厘米厚的结缔组织结缔组织。

上第三骶。

上第三骶椎下达盆膈椎下达盆膈解剖学肛管和外科学肛管解剖学肛管和外科学肛管7解解剖剖学学肛肛管管：

指指齿齿状状线线至至齿齿状状线线下下方方1.21.5cm处处（肛肛缘缘）。

这段管状结构长度约。

这段管状结构长度约1.5cm。

外外科科学学肛肛管管：

指指肛肛门门直直肠肠环环至至齿齿状状线线下下方方1.21.5cm处处。

这这段段管管状状结结构构实实际际上上是是直直肠肠柱柱区区+解解剖剖学学肛肛管管，直直肠肠柱柱区区长长约约1.5-2.0cm，故故外外科科肛肛管管长长约约3.03.5cm。

肛肛肠肠外外科科疾疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生病如痔、瘘等大多在这段区域内发生解剖学肛管和外科学肛管解剖学肛管和外科学肛管8肛垫构成肛垫构成9血管：

动脉、静脉、动静脉吻合血管：

动脉、静脉、动静脉吻合支支持持结结构构：

Treitz肌肌、结结缔缔组组织织、弹力纤维弹力纤维粘膜：

直肠肛管移行上皮粘膜：

直肠肛管移行上皮诱发排便感觉中心诱发排便感觉中心肛肛直肠环直肠环10血管：

动脉、静脉、动静脉吻合血管：

动脉、静脉、动静脉吻合支支持持结结构构：

Treitz肌肌、结结缔缔组组织织、弹力纤维弹力纤维粘膜：

直肠肛管移行上皮粘膜：

直肠肛管移行上皮诱发排便感觉中心诱发排便感觉中心肛管周围间隙肛管周围间隙11骨盆直肠间隙骨盆直肠间隙直肠后间隙直肠后间隙坐骨肛管间隙坐骨肛管间隙肛门周围间隙肛门周围间隙肛管周围间隙肛管周围间隙12直肠齿状线上直肠齿状线上肛管齿状线下肛管齿状线下胚胎起源胚胎起源内胚层内胚层外胚层外胚层覆盖上皮覆盖上皮粘膜粘膜皮肤皮肤动脉血供动脉血供直肠上下动脉直肠上下动脉肛门动脉肛门动脉静脉回流静脉回流门静脉系统门静脉系统下腔静脉系统下腔静脉系统淋巴引流淋巴引流肠系膜下淋巴结肠系膜下淋巴结腹股沟浅淋巴结腹股沟浅淋巴结髂内淋巴结髂内淋巴结神经支配神经支配植物神经植物神经躯体神经躯体神经直肠肛管检查方法直肠肛管检查方法-体位体位13胸膝位：

最常用，肛门部显露清楚，内脏向上胸膝位：

最常用，肛门部显露清楚，内脏向上移位，盆腔内空虚，检查易于成功移位，盆腔内空虚，检查易于成功直肠肛管检查方法直肠肛管检查方法-体位体位14截石位：

仰卧于专门的检查床上，是直肠肛管截石位：

仰卧于专门的检查床上，是直肠肛管手术时常用体位，也适用于一般检查手术时常用体位，也适用于一般检查直肠肛管检查方法直肠肛管检查方法-体位体位15左侧卧位左侧卧位直肠肛管检查方法直肠肛管检查方法-体位体位16蹲位：

蹲位：

病人在检查床病人在检查床上取下蹲大便姿上取下蹲大便姿势，适用于检查势，适用于检查内痔、脱肛和直内痔、脱肛和直肠息肉等肠息肉等直肠肛管检查方法直肠肛管检查方法-体位体位17弯腰前俯位弯腰前俯位肛门视诊肛门视诊18肛门视诊：

观察肛门肛门视诊：

观察肛门有无红肿、血、脓、有无红肿、血、脓、粪便、粘液、瘘口、粪便、粘液、瘘口、外痔、溃疡、脱垂等外痔、溃疡、脱垂等直肠指诊直肠指诊19直肠指检：

可发现痔、直肠指检：

可发现痔、肛瘘、直肠息肉、直肛瘘、直肠息肉、直肠肛管肿瘤、直肠周肠肛管肿瘤、直肠周围间隙感染、前列腺围间隙感染、前列腺疾病、腹腔转移癌等疾病、腹腔转移癌等内镜检查内镜检查20肛门镜检查：

在视诊、肛门镜检查：

在视诊、指检的基础上进行指检的基础上进行乙状结肠镜和纤维结乙状结肠镜和纤维结肠镜检查肠镜检查时钟定位法时钟定位法21视诊、指诊和肛镜视诊、指诊和肛镜检查发现的病变部位，检查发现的病变部位，一般用时钟定位法予一般用时钟定位法予以记录以记录影像学检查影像学检查22影像学检查：

影像学检查：

X线、线、CT、MRI、腔内超声等腔内超声等直肠肛管功能检查直肠肛管功能检查直肠息肉直肠息肉rectalpolyp23定义：

直肠粘膜向定义：

直肠粘膜向肠腔内的隆起病变肠腔内的隆起病变直肠息肉直肠息肉rectalpolyp241.肿瘤性息肉：

肿瘤性息肉：

有恶变倾向有恶变倾向管状腺瘤管状腺瘤绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤混合性腺瘤混合性腺瘤2.非肿瘤性息肉：

非肿瘤性息肉：

增生性息肉增生性息肉炎症性息肉炎症性息肉幼年性息肉幼年性息肉临床表现和诊断临床表现和诊断251.出血：

间歇性便血，呈鲜红色，不与大便相混。

出血：

间歇性便血，呈鲜红色，不与大便相混。

2.合并感染时，出现脓血便伴排便次数增多，以及直肠刺激合并感染时，出现脓血便伴排便次数增多，以及直肠刺激症状。

症状。

3.低位直肠息肉可脱出于肛门外，鲜红色如樱桃状。

低位直肠息肉可脱出于肛门外，鲜红色如樱桃状。

4.直肠指检会触及质软、活动、表面光滑、有或无蒂的肿物。

直肠指检会触及质软、活动、表面光滑、有或无蒂的肿物。

5.肠镜检查可以发现息肉的形态，幷可以取活检，以明确息肠镜检查可以发现息肉的形态，幷可以取活检，以明确息肉的性质肉的性质。

治疗治疗261.经肛门切除：

适用于直肠下段息肉。

经肛门切除：

适用于直肠下段息肉。

2.电灼切除：

适用于息肉位置较高，无法经肛门切除者。

电灼切除：

适用于息肉位置较高，无法经肛门切除者。

3.肛门镜下显微手术切除：

适用于直肠上段的腺瘤和早期直肛门镜下显微手术切除：

适用于直肠上段的腺瘤和早期直肠癌的局部切除术。

肠癌的局部切除术。

4.开腹手术：

适用于内镜下难以彻底切除，位置较高的癌变开腹手术：

适用于内镜下难以彻底切除，位置较高的癌变息肉，或直径大于息肉，或直径大于2.0cm的广基息肉。

的广基息肉。

肛裂肛裂AnalfissureAnalfissure27肛裂是齿状线下肛肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。

方向成的小溃疡。

方向与肛管纵轴平行，与肛管纵轴平行，长约长约0.51.0cm，呈梭性或椭圆形。

呈梭性或椭圆形。

多位于后正中线多位于后正中线病因与病理病因与病理28病因：

长期便秘病因：

长期便秘外括约肌浅部肛管外括约肌浅部肛管后方伸缩差血运差后方伸缩差血运差排便肛管后壁承受排便肛管后壁承受压力最大压力最大病因与病理病因与病理29急性肛裂：

裂口急性肛裂：

裂口边缘齐，底浅，边缘齐，底浅，红色有弹性，无红色有弹性，无瘢痕瘢痕病因与病理病因与病理30慢性肛裂：

底深慢性肛裂：

底深不整齐，质硬，不整齐，质硬，A肛裂，肛裂，B前哨痔前哨痔C肥大乳头肥大乳头,肛裂肛裂三联征三联征临床表现及诊断临床表现及诊断31三大症状三大症状：

疼痛、便秘和出血：

疼痛、便秘和出血肛裂疼痛周期肛裂疼痛周期肛门检查三联征肛门检查三联征：

A、肛裂、肛裂B、前哨痔、前哨痔C、肥大肛乳头、肥大肛乳头需要与其它疾病引起的肛周溃疡鉴别需要与其它疾病引起的肛周溃疡鉴别临床表现临床表现-疼痛周期性疼痛周期性32排便排便时疼痛疼痛间歇期歇期括括约肌肌挛缩痛痛疲疲劳后后缓解解再次排再次排便痛便痛治疗治疗33

（一）非手术治疗：

一）非手术治疗：

1.便后温水坐浴，保持局部清洁。

便后温水坐浴，保持局部清洁。

2.口腹缓泻剂，多食纤维食物，纠正便秘。

口腹缓泻剂，多食纤维食物，纠正便秘。

3.肛门扩张术。

肛门扩张术。

（二）

（二）手术治疗：

手术治疗：

1.肛裂切除术。

肛裂切除术。

2.肛管内括约肌切断术：

包括后位、侧位肛管内括约肌切断术：

包括后位、侧位和侧位皮下内括约肌切断术。

和侧位皮下内括约肌切断术。

第十节第十节直肠周围脓肿直肠周围脓肿Perianorectalabscess34定义：

直肠肛管周围软组织内定义：

直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿性感染，并形成脓肿病因和病理病因和病理35肛肛窦炎炎括括约肌肌间感染感染直直肠肛管肛管周周围脓肿病因和病理病因和病理36临床表现临床表现37肛周脓肿：

最常见，位于皮下，局部红、肿、热、肛周脓肿：

最常见，位于皮下，局部红、肿、热、痛，呈持续性跳痛。

全身症状轻痛，呈持续性跳痛。

全身症状轻临床表现临床表现38肛周脓肿：

最常见，位于皮下，局部红、肿、热、肛周脓肿：

最常见，位于皮下，局部红、肿、热、痛，呈持续性跳痛。

全身症状轻痛，呈持续性跳痛。

全身症状轻临床表现临床表现39坐骨肛管间隙脓肿：

脓肿较深，局部疼痛明显，坐骨肛管间隙脓肿：

脓肿较深，局部疼痛明显，伴有全身感染中毒症状；重者双侧臀部不对称，伴有全身感染中毒症状；重者双侧臀部不对称，检查患侧可有深压痛或波动感；常形成肛瘘检查患侧可有深压痛或波动感；常形成肛瘘临床表现临床表现40骨盆直肠间隙脓肿：

全身症状较重，局部表现较骨盆直肠间隙脓肿：

全身症状较重，局部表现较轻；直肠指检可触及压痛或波动感，于波动处穿轻；直肠指检可触及压痛或波动感，于波动处穿刺抽出脓液即可确诊；有时诊断困难，需借助于刺抽出脓液即可确诊；有时诊断困难，需借助于超声和超声和CT检查检查临床表现临床表现41有肛管括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿（粘膜下脓肿）等。

位置深，局部症状不明显，主要为会阴、直肠坠胀、排便痛及全身症状。

肛门指诊可触及痛性包块治疗治疗42未形成脓肿时非手术治疗为主，形成脓肿未形成脓肿时非手术治疗为主，形成脓肿后切开引流后切开引流非手术治疗非手术治疗1.应用抗生素，控制感染应用抗生素，控制感染2.温水坐浴温水坐浴3.局部理疗局部理疗4.口腹缓泻剂或石蜡油，减轻排便时口腹缓泻剂或石蜡油，减轻排便时的疼痛的疼痛治疗治疗43手术疗法：

手术疗法：

原则：

脓肿形成，切开引流。

低位经皮肤引流，原则：

脓肿形成，切开引流。

低位经皮肤引流，高位经直肠内引流高位经直肠内引流1、肛周脓肿：

局麻，切口与肛门呈放射状。

、肛周脓肿：

局麻，切口与肛门呈放射状。

2、坐骨直肠窝脓肿：

骶麻，距肛管、坐骨直肠窝脓肿：

骶麻，距肛管3cm左右左右呈前后弧形切口，放置引流。

呈前后弧形切口，放置引流。

3、骨盆直肠间隙脓肿：

经直肠内引流。

、骨盆直肠间隙脓肿：

经直肠内引流。

治疗治疗44肛瘘肛瘘Analfistula45概念概念肛瘘是肛门周围的肉芽肿性管道，肛瘘是肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和外口三部分组成。

常常由内口、瘘管和外口三部分组成。

常常由于直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流由于直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后所形成。

后所形成。

经久不愈经久不愈或或反复发作反复发作是其临床特点是其临床特点按瘘管位置高低分类按瘘管位置高低分类461.低位肛瘘：

瘘管位于外括约肌深部以下。

又分低位肛瘘：

瘘管位于外括约肌深部以下。

又分为低位为低位单纯性单纯性肛瘘和低位肛瘘和低位复杂性复杂性肛肛瘘。

瘘。

2.高位肛瘘：

瘘管位于外括约肌深部以上。

又分高位肛瘘：

瘘管位于外括约肌深部以上。

又分为高位为高位单纯性单纯性肛瘘和高位肛瘘和高位复杂性复杂性肛肛瘘。

瘘。

此种分类方法，临床较为常用。

此种分类方法，临床较为常用。

单纯性肛瘘单纯性肛瘘47复杂性肛瘘复杂性肛瘘48复杂性肛瘘复杂性肛瘘49按瘘管与括约肌的关系分类按瘘管与括约肌的关系分类501.肛管括约肌间型：

约占肛肛管括约肌间型：

约占肛瘘的瘘的70%（低位）；（低位）；2.经肛管括约肌型：

约占经肛管括约肌型：

约占25%（低