课件-007第十一章外科病人的营养代谢.ppt

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外科病人的营养代谢外科病人的营养代谢不食人间烟火的周绮思周绮思1986年2月因肠扭转引起肠组织坏死，切除了全部小肠和部分结肠，从此，丧失了从食物中摄取营养的能力，成为我国第一个“不食人间烟火”的“无肠女”。

一直以来，她依靠上海中山医院从事静脉营养临床研究的吴肇光教授的指导帮助和华瑞制药有限公司免费提供的全肠外营养液，奇迹般地生存了下来，打破了当时认为她活不到两年的医疗结论。

1992年，周绮思又创造了世界医学史上的一个奇迹：

世界上首例由人工合成营养液孕育的小生命诞生了。

为了纪念这个“世界唯一”，她给女儿起名为蔡惟。

1994年5月，这母女俩的奇迹被收入吉尼斯世界纪录。

小蔡惟的生命几经曲折，终于长成了一个聪明健康的姑娘。

外科营养的目的和意义

（一）外科营养的目的和意义

（一）机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生命活动的机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生命活动的重要保证重要保证19941994年普利策新闻摄影大赛年普利策新闻摄影大赛获奖作品获奖作品外科营养的目的和意义

（二）外科营养的目的和意义

（二）凡细心观察病人的人都能发现，凡细心观察病人的人都能发现，每年有无数病人处在饥每年有无数病人处在饥饿状态饿状态，其原因只是于缺乏有效的使病人摄入食物的方，其原因只是于缺乏有效的使病人摄入食物的方法（法（18601860年，南丁格尔）年，南丁格尔）外科营养的目的和意义（三）外科营养的目的和意义（三）外科重症患者存在不同程度的代谢紊乱和营养不良：

外科重症患者存在不同程度的代谢紊乱和营养不良：

无法正常进食；无法正常进食；饥饿、创伤后引起机体代谢变化饥饿、创伤后引起机体代谢变化外科营养的目的在于：

外科营养的目的在于：

维持氮平衡，为患者提供营养维持氮平衡，为患者提供营养物质；物质；维护细胞代谢，改善机体整体功能维护细胞代谢，改善机体整体功能外科营养的途径外科营养的途径n肠外营养（肠外营养（PN）n肠内营养（肠内营养（EN）经鼻胃管实施肠内营养经鼻胃管实施肠内营养经经中中心心静静脉脉导导管管实实施施肠肠外外营营养养外科营养的历史和现状

（一）外科营养的历史和现状

（一）公元前公元前15001500年，古埃及人已有每月年，古埃及人已有每月33天进行营养性灌肠保天进行营养性灌肠保持健康的习惯持健康的习惯15981598年年Capivacceus将空管插入患者的食管，为不能摄食将空管插入患者的食管，为不能摄食的患者提供营养的患者提供营养1919世纪，对患者采取世纪，对患者采取直肠灌注直肠灌注途径进行营养支持途径进行营养支持19391939年，年，RobertElmen首次用酪蛋白水解物输入首次用酪蛋白水解物输入静脉静脉获获得成功得成功19451945年年Zimmerman描述了描述了中心静脉中心静脉输注营养物的方法，输注营养物的方法，标志着在标志着在肠外营养肠外营养（PN）输注途径方面迈出关键一步输注途径方面迈出关键一步外科营养的历史和现状

（二）外科营养的历史和现状

（二）19571957年，年，Greenstein研制成功适于宇航员服用的要素饮食研制成功适于宇航员服用的要素饮食（要素膳），开辟了（要素膳），开辟了肠内营养肠内营养（EN）途径途径19681968年，年，Dudrick与与Wilmore提出了提出了“静脉高营养静脉高营养”疗法；疗法；19751975年，将年，将“静脉高营养静脉高营养”转为转为“胃肠外营养胃肠外营养”19871987年，年，Cerra提出了代谢支持理论；提出了代谢支持理论；19891989年，年，Shaw提提出了代谢调理学说出了代谢调理学说，对营养支持目的的认识逐渐深入，对营养支持目的的认识逐渐深入2020世纪世纪8080年代中后期，年代中后期，营养支持的热点转向肠内营养营养支持的热点转向肠内营养19901990年以后，营养支持广泛应用于外科重症患者，被认年以后，营养支持广泛应用于外科重症患者，被认为是为是2020世纪医学史上的重要进展之一世纪医学史上的重要进展之一外科营养的历史和现状（三）外科营养的历史和现状（三）全营养混合液（全营养混合液（TNA）复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液脂肪乳注射液脂肪乳注射液安素和蛋白质粉安素和蛋白质粉外科营养的现代进展（归纳）外科营养的现代进展（归纳）营养支持理论的进展：

营养支持理论的进展：

营养支持的目的不仅是维持营养支持的目的不仅是维持氮平衡，提供营养底物，氮平衡，提供营养底物，更重要的是维护细胞代谢，更重要的是维护细胞代谢，改善机体整体功能，以促进患者康复改善机体整体功能，以促进患者康复营养支持途径的改变：

营养支持途径的改变：

重视肠内营养（重视肠内营养（EN），以及），以及肠外营养（肠外营养（PN）输注方式的变革）输注方式的变革营养支持制剂的研发：

营养支持制剂的研发：

一批质量好，营养价值高，一批质量好，营养价值高，使用安全、有效的营养制剂相继问世使用安全、有效的营养制剂相继问世人体的基本营养代谢供应能量的物质：

主要为碳水化合物和脂肪；蛋白质，这是构成身体的主要成分，是生命的基础；身体各部分的各种元素，如各种电解质、微量元素以及各种维生素。

人体蛋白质和氨基酸代谢人体蛋白质和氨基酸代谢必需氨基酸（必需氨基酸（EAA）、非必需氨基酸（）、非必需氨基酸（NEAA）和条件必需）和条件必需氨基酸氨基酸谷氨酰胺、精氨酸、支链氨基酸的特殊作用谷氨酰胺、精氨酸、支链氨基酸的特殊作用正常机体蛋白质（氨基酸）需要量：

正常机体蛋白质（氨基酸）需要量：

0.81.0g/（kg.d），相当于相当于氮量氮量0.15g/（kg.d）n应激、创伤时蛋白质需要量增加应激、创伤时蛋白质需要量增加人体能量储备和代谢人体能量储备和代谢机体能量物质：

糖原、机体能量物质：

糖原、脂肪、脂肪、蛋白质蛋白质人体的人体的基本基本热量需求：

热量需求：

25kcal/（kg.d25kcal/（kg.d），），其中其中85%85%来自来自糖类和脂肪糖类和脂肪营养状态的评定营养状态的评定人体测量：

体重、三头肌皮皱厚度、上臂周径等人体测量：

体重、三头肌皮皱厚度、上臂周径等内脏蛋白测定：

血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白测定内脏蛋白测定：

血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白测定外周血淋巴细胞计数外周血淋巴细胞计数氮平衡试验氮平衡试验负氮平衡负氮平衡摄取排出摄取排出饥饿时的代谢变化饥饿时的代谢变化内分泌变化：

内分泌变化：

胰岛素分泌胰岛素分泌，胰高血糖素等分泌，胰高血糖素等分泌糖代谢：

糖代谢：

糖原分解糖原分解，糖异生初期，糖异生初期，后期，后期脂类代谢：

脂类代谢：

脂肪水解脂肪水解蛋白质（氨基酸）代谢：

蛋白质（氨基酸）代谢：

蛋白质分解初期蛋白质分解初期，后期，后期机体组成的改变：

机体组成的改变：

水分丢失，脂肪分解水分丢失，脂肪分解蛋白质不同程度分解损失蛋白质不同程度分解损失体重降低体重降低器官功能下降器官功能下降饥饿中的儿童饥饿中的儿童创伤、感染后的代谢变化创伤、感染后的代谢变化神经神经内分泌反应：

内分泌反应：

交感神经兴奋，胰岛素分泌交感神经兴奋，胰岛素分泌，胰高，胰高血糖素、肾上腺素、肾上腺皮质激素、血糖素、肾上腺素、肾上腺皮质激素、ADHADH等分泌等分泌体液代谢：

体液代谢：

水钠潴留、水电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调水钠潴留、水电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调能量代谢：

能量代谢：

机体静息能量消耗（机体静息能量消耗（REE）糖代谢：

糖代谢：

糖原分解糖原分解，糖异生，糖异生，糖利用率，糖利用率蛋白质（氨基酸）代谢：

蛋白质（氨基酸）代谢：

分解代谢分解代谢，负氮平衡，负氮平衡脂类代谢：

脂类代谢：

分解代谢分解代谢肠内营养（肠内营养（EN）凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持应首凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持应首选选ENEN的适应证的适应证胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者胃肠道功能不良者，可胃肠道功能不良者，可有条件、有选择地应用有条件、有选择地应用EN昏迷患者的鼻饲昏迷患者的鼻饲EN的实施的实施主要途径：

将营养液加温后主要途径：

将营养液加温后经导管输入经导管输入（鼻胃管、（鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘、空肠造口管等）鼻空肠管、胃造瘘、空肠造口管等）鼻胃管置入鼻胃管置入空肠造口管置入空肠造口管置入EN制剂制剂以整蛋白为主的制剂：

适合与胃肠道功能正常者以整蛋白为主的制剂：

适合与胃肠道功能正常者以蛋白水解产物为主的制剂：

适合消化吸收功能不良者以蛋白水解产物为主的制剂：

适合消化吸收功能不良者特殊制剂：

含谷氨酰胺制剂、适用于特定疾病的制剂等特殊制剂：

含谷氨酰胺制剂、适用于特定疾病的制剂等安安素素瑞瑞素素蛋白质粉蛋白质粉EN的优点的优点符合或接近人体生理状态符合或接近人体生理状态有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能促进胃肠蠕动与胆囊收缩，促进胃肠道功能恢复促进胃肠蠕动与胆囊收缩，促进胃肠道功能恢复无严重并发症，价格较低无严重并发症，价格较低凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持应首选应首选ENEN并发症并发症误吸：

误吸：

原因：

鼻导管输入后，营养液潴留、返流，原因：

鼻导管输入后，营养液潴留、返流，被吸入气道，重者引起吸入性肺炎；被吸入气道，重者引起吸入性肺炎；预防：

实施预防：

实施EN时采取正确时采取正确体位体位，注意输注，注意输注量量和和速度速度，及时发现，及时发现胃潴留；必要时改用鼻空肠管输入胃潴留；必要时改用鼻空肠管输入腹胀、腹泻：

腹胀、腹泻：

调整营养液的调整营养液的输注速度输注速度和和浓度浓度，必要，必要是药物治疗（阿片酊）是药物治疗（阿片酊）肠外营养（肠外营养（PN）PN的适应证的适应证不能或不宜经口摄食超过不能或不宜经口摄食超过5577天的患者，均为天的患者，均为PN适适应证应证从外科角度包括：

从外科角度包括：

营养不良者的术前支持营养不良者的术前支持消化道瘘消化道瘘急性重症胰腺炎初期急性重症胰腺炎初期短肠综合征短肠综合征严重感染严重感染大面积烧伤大面积烧伤肝肾功能不全肝肾功能不全腹部大手术后腹部大手术后PN的实施的实施以经中心静脉导管输入全营养混合液为主以经中心静脉导管输入全营养混合液为主经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺，经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺，置入中心静脉导管置入中心静脉导管全营养混合液（全营养混合液（TNA）PN制剂制剂葡萄糖：

葡萄糖：

10%、25%、50%葡萄糖葡萄糖脂肪乳：

脂肪乳：

10%、20%、30%脂肪乳、脂肪乳、20%中长链脂肪乳中长链脂肪乳复方氨基酸：

复方氨基酸：

平衡型（平衡型（18AA）、特殊型（肝病用氨基酸、）、特殊型（肝病用氨基酸、肾病氨基酸等）肾病氨基酸等）电解质：

电解质：

10%氯化钾、氯化钾、0.9氯化钠、氯化钠、5%氯化钠、氯化钠、10%葡萄葡萄糖酸钙、甘油磷酸钠、门冬氨酸镁钾等糖酸钙、甘油磷酸钠、门冬氨酸镁钾等维生素：

维生素：

水溶性维生素、脂溶性维生素水溶性维生素、脂溶性维生素微量元素：

微量元素：

锌、铜、锰、铁、铬、碘等锌、铜、锰、铁、铬、碘等注：

将上述制剂按具体情况配成注：

将上述制剂按具体情况配成TNA，并在其中加入适量，并在其中加入适量的常规胰岛素（胰岛素：

葡萄糖的常规胰岛素（胰岛素：

葡萄糖=1U:

810g），），计算各计算各种成分含量及总热量种成分含量及总热量例：

华瑞公司肠外营养制剂例：

华瑞公司肠外营养制剂英脱利匹特（英脱利匹特（Intralipid）：

脂肪乳注射液）：

脂肪乳注射液凡命（凡命（Vamin）：

复方氨基酸注射液）：

复方氨基酸注射液乐凡命（乐凡命（Novamin）：

复方氨基酸注射液）：

复方氨基酸注射液安达美（安达美（Addamel）：

多种微量元素注射液）：

多种微量元素注射液维他利匹特（维他利匹特（Vitalipid）：

脂溶性维生素注射液）：

脂溶性维生素注射液水乐维他（水乐维他（Soluvit）：

注射用水溶性维生素）：

注射用水溶性维生素格利福斯（格利福斯（Glycophos）：

甘油磷酸钠注射液）：

甘油磷酸钠注射液50%50%葡萄糖注射液