诊断学课件心脏.ppt

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心脏检查心脏检查教学目的教学目的n掌握心尖搏动的位置及其异常的临床意义掌握心尖搏动的位置及其异常的临床意义n掌握震颤的检查方法与临床意义掌握震颤的检查方法与临床意义n理解心包摩擦感的临床意义理解心包摩擦感的临床意义n掌握心脏叩诊的方法掌握心脏叩诊的方法n理解心界异常的临床意义理解心界异常的临床意义心脏物理检查心脏物理检查n视诊视诊n触诊触诊n叩诊叩诊n听诊听诊注意事项注意事项n1.体位仰卧或坐位体位仰卧或坐位n2.环境安静温暖环境安静温暖,光线来自头侧左侧光线来自头侧左侧n3.充分暴露充分暴露n4.专心检查专心检查,手法规范手法规范,检查方法可交替结合应用检查方法可交替结合应用n5.认真记录认真记录心脏解剖心脏解剖n心脏位于胸骨体和第心脏位于胸骨体和第2-6肋软骨后方，第肋软骨后方，第5-8胸椎胸椎前方，两侧及前面大部前方，两侧及前面大部分被肺和胸膜遮盖，下分被肺和胸膜遮盖，下方有膈，上方为连至心方有膈，上方为连至心脏的大血管。

约脏的大血管。

约2/3在身在身体中线左侧，体中线左侧，1/3在右侧。

在右侧。

心的长轴与中线呈心的长轴与中线呈45度度角，右房、室大部分在角，右房、室大部分在前，左房室大部分在后。

前，左房室大部分在后。

视诊视诊n内容：

内容：

（一）胸廓畸形

（一）胸廓畸形n1.心前区隆起心前区隆起n2.鸡胸、漏斗胸、脊柱鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形畸形

（二）

（二）心尖搏动心尖搏动（apicalimpulse）（三）（三）心前区搏动心前区搏动n方法：

方法：

受检者取仰卧位，受检者取仰卧位，充分坦露胸部，光线充分坦露胸部，光线最好来自左侧，检查最好来自左侧，检查者站在受检者右侧，者站在受检者右侧，视线与胸廓同高。

视线与胸廓同高。

（一）

（一）.胸廓畸形的临床意义胸廓畸形的临床意义n心前区为心脏在前胸壁上的投影。

心前区为心脏在前胸壁上的投影。

正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起与凹陷。

起与凹陷。

（一）胸廓畸形的临床意义

（一）胸廓畸形的临床意义n异常情况：

异常情况：

1、心前区隆起：

、心前区隆起：

先天性心脏病先天性心脏病（法洛四联症）法洛四联症）、肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄右心室肥厚右心室肥厚挤压胸廓挤压胸廓心前区隆起。

心前区隆起。

儿童期慢性心包炎儿童期慢性心包炎挤压胸廓挤压胸廓心前区隆起。

心前区隆起。

22、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形。

鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形。

（二）心尖搏动

（二）心尖搏动（位置、强度和位置、强度和范围、负性心尖搏动）范围、负性心尖搏动）n心尖搏动的定义：

心脏收缩时，心尖向前心尖搏动的定义：

心脏收缩时，心尖向前冲击胸壁相应部位，肋间软组织向外搏动冲击胸壁相应部位，肋间软组织向外搏动形成。

形成。

n正常心尖搏动：

正常心尖搏动：

通常可见，通常可见，一般位于第一般位于第5肋肋间，左锁中线内间，左锁中线内0.5-1.0cm，搏动范围直径，搏动范围直径2.0-2.5cm。

体胖、肺气肿或女性乳房悬垂体胖、肺气肿或女性乳房悬垂时不易看见。

时不易看见。

1、心尖搏动移位、心尖搏动移位n

（1）生理性因素：

）生理性因素：

体位变化：

体位变化：

仰卧位仰卧位向上移；向上移；左侧卧位左侧卧位心尖搏动左移；右侧卧位心尖搏动左移；右侧卧位心尖搏动右移。

心尖搏动右移。

肥胖、妊娠、小肥胖、妊娠、小儿儿横横膈膈抬高抬高横横膈膈抬高抬高心尖搏动向上外移。

心尖搏动向上外移。

体型瘦长体型瘦长膈肌膈肌下移下移心尖搏动向内下移。

心尖搏动向内下移。

n

（2）病理性因素）病理性因素：

n心脏因素心脏因素：

左心室增大：

左心室增大心尖搏动左下移位，如主闭；右心心尖搏动左下移位，如主闭；右心室增大室增大心尖搏动向左移位，如二狭；左右室增大心尖搏动向左移位，如二狭；左右室增大向左下，向左下，如扩心；右位心在右侧。

如扩心；右位心在右侧。

n心外因素心外因素n纵隔移位：

一侧胸膜增厚、肺不张移向患侧，胸腔积液、气纵隔移位：

一侧胸膜增厚、肺不张移向患侧，胸腔积液、气胸移向病变对侧胸移向病变对侧n横横膈膈移位：

移位：

大量腹水、腹腔肿瘤大量腹水、腹腔肿瘤横横膈膈抬高抬高心尖搏动向左心尖搏动向左外侧移；外侧移；肺气肿肺气肿膈肌膈肌下移下移心尖搏动向内下移。

心尖搏动向内下移。

2.心尖搏动强度与范围的改变心尖搏动强度与范围的改变

（1）生理情况：

心尖搏动强弱和范围与胸壁厚薄、）生理情况：

心尖搏动强弱和范围与胸壁厚薄、肋肋间宽间宽窄有关，运动、激动时也增强。

窄有关，运动、激动时也增强。

（2）病理情况：

）病理情况：

n发热、严重贫血、发热、严重贫血、甲亢、左室肥厚甲亢、左室肥厚心肌收缩力增强心肌收缩力增强心尖搏动增强心尖搏动增强n扩心、扩心、AMI心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱心尖搏动减弱心尖搏动减弱n心包积液心包积液、缩窄性心包炎、缩窄性心包炎、肺气肿肺气肿、左侧胸水、气、左侧胸水、气胸胸心脏与胸壁距离变远心脏与胸壁距离变远心尖搏动减弱心尖搏动减弱3、负性心尖搏动负性心尖搏动（inwardimpulse）：

心脏收缩时，心脏收缩时，心尖搏动内陷。

见于粘连性心包炎，重度右室肥大心尖搏动内陷。

见于粘连性心包炎，重度右室肥大顺钟向转位致左室向后移位。

顺钟向转位致左室向后移位。

（三）、心前区搏动（三）、心前区搏动1、胸骨左缘、胸骨左缘3-4肋间搏动：

右室肥大肋间搏动：

右室肥大2、剑突下搏动：

病理、剑突下搏动：

病理右室肥大、腹主动脉瘤，生理：

消瘦右室肥大、腹主动脉瘤，生理：

消瘦者腹主动脉搏动或心脏垂位的右室搏动者腹主动脉搏动或心脏垂位的右室搏动深吸气搏动增强深吸气搏动增强右室搏动右室搏动；减弱减弱腹主动脉搏动腹主动脉搏动手指由剑突下向上后方按压，搏动手指由剑突下向上后方按压，搏动冲击冲击指端指端右室搏右室搏动；动；冲击冲击指掌面指掌面腹主动脉搏动腹主动脉搏动3、心底部异常搏动：

、心底部异常搏动：

肺动脉高压、肺动脉扩张肺动脉高压、肺动脉扩张胸骨左缘第胸骨左缘第22肋间肋间收缩期搏收缩期搏动动主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张胸骨右缘第胸骨右缘第22肋间肋间收收缩期搏动缩期搏动触诊触诊内容：

内容：

n

（一）心尖搏动

（一）心尖搏动及心前区搏动及心前区搏动n

（二）震颤

（二）震颤n（三）心包摩擦（三）心包摩擦感感方法：

方法：

右手全手掌、右手全手掌、手掌尺侧、示指手掌尺侧、示指和中指并拢指腹和中指并拢指腹触诊。

注意体位、触诊。

注意体位、触诊压力。

触诊压力。

触诊触诊1、心尖搏动及心前区搏动、心尖搏动及心前区搏动可以协助确定心尖搏动位置，一、二心音，收缩期与可以协助确定心尖搏动位置，一、二心音，收缩期与舒张期舒张期左室肥厚左室肥厚心尖区抬举性搏动心尖区抬举性搏动:

心尖区徐缓、有力的心尖区徐缓、有力的搏动使手指尖端抬起持续至第二心音开始，搏动范围搏动使手指尖端抬起持续至第二心音开始，搏动范围增大增大;右室肥厚右室肥厚胸骨左下缘抬举性搏动胸骨左下缘抬举性搏动2、震颤、震颤（thrill）定义：

触诊时手掌感到的一种细小震动感，与猫喉部摸到的定义：

触诊时手掌感到的一种细小震动感，与猫喉部摸到的呼吸震颤相似，又称猫喘。

呼吸震颤相似，又称猫喘。

机制：

血液流经狭窄口径或循异常方向流动形成涡流机制：

血液流经狭窄口径或循异常方向流动形成涡流瓣膜、瓣膜、血管壁、心腔壁振动传至胸壁所致。

血管壁、心腔壁振动传至胸壁所致。

注意：

震颤部位及来源、时期、临床意义注意：

震颤部位及来源、时期、临床意义临床意义：

为临床意义：

为心血管器质性病变的体征心血管器质性病变的体征，见于先心及狭窄性，见于先心及狭窄性瓣膜病变。

瓣膜病变。

心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义时期时期部位部位常见疾病常见疾病收缩期收缩期胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间肋间主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间肺动脉狭窄肺动脉狭窄胸骨左缘胸骨左缘3-4肋间肋间心尖区心尖区室间隔缺损室间隔缺损重度二尖瓣关闭不全重度二尖瓣关闭不全舒张期舒张期心尖区心尖区二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄连续性连续性胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间动脉导管未闭动脉导管未闭心脏触诊心脏触诊n3、心包摩擦感、心包摩擦感（pericardiumfrictionrub）：

胸骨左缘第胸骨左缘第3、4肋间或心前区触及收缩期和舒肋间或心前区触及收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感。

张期双相的粗糙摩擦感。

收缩期、前倾体位、收缩期、前倾体位、呼气末更明显呼气末更明显。

见于急性心包炎心包膜纤维素。

见于急性心包炎心包膜纤维素渗出期。

渗出期。

叩诊叩诊运用叩诊法确定心界大小及形状。

心相运用叩诊法确定心界大小及形状。

心相对浊音界反映心脏的实际大小。

对浊音界反映心脏的实际大小。

（一）

（一）叩诊方法叩诊方法：

间接叩诊法：

间接叩诊法体位：

坐位或体位：

坐位或仰卧位仰卧位或变换体位对比或变换体位对比

（二）叩诊顺序

（二）叩诊顺序：

先左界后先左界后右界右界由下而上由下而上由外向内由外向内（三）正常心脏相对浊音界（三）正常心脏相对浊音界正常成人心相对浊音界正常成人心相对浊音界右界右界（cm）肋间肋间左界左界（cm）2-32-32-33.5-4.53-45-67-9注：

左锁中线距前正中线注：

左锁中线距前正中线8-10cm（四）心浊音界各部组成（四）心浊音界各部组成右界右界肋间肋间左界左界升主动脉、升主动脉、上腔静脉上腔静脉肺动脉段肺动脉段右心房右心房左心耳左心耳右心房右心房左心室左心室左心室左心室（五）心浊音界改变临床意义（五）心浊音界改变临床意义n1、心外因素：

、心外因素：

大量胸水、气胸大量胸水、气胸心界移向健侧心界移向健侧胸膜增厚、肺不张胸膜增厚、肺不张心界移向病侧心界移向病侧大量腹水、腹腔巨大肿瘤大量腹水、腹腔巨大肿瘤心界向左扩大心界向左扩大肺气肿致心界缩小肺气肿致心界缩小（五）心浊音界改变临床意义（五）心浊音界改变临床意义n2、心脏本身病变：

、心脏本身病变：

左室增大左室增大心浊音界向左下增大呈心浊音界向左下增大呈靴形心靴形心。

见于主动脉瓣病见于主动脉瓣病变、高血压性心脏病。

变、高血压性心脏病。

右室增大右室增大心浊音界向左增大为主，常见于肺心病、房缺。

心浊音界向左增大为主，常见于肺心病、房缺。

左右心室增大左右心室增大心浊音界向两侧增大呈心浊音界向两侧增大呈普大形普大形。

见于扩张型。

见于扩张型心肌病、克山病、甲亢性心脏病。

心肌病、克山病、甲亢性心脏病。

左房增大左房增大或合并肺动脉段扩大或合并肺动脉段扩大胸骨左缘胸骨左缘22、33肋间心浊音界肋间心浊音界增大呈增大呈梨形心梨形心。

常见于二尖瓣狭窄。

常见于二尖瓣狭窄。

主动脉扩张主动脉扩张胸骨右缘胸骨右缘11、22肋间浊音界增宽肋间浊音界增宽升主动脉瘤等升主动脉瘤等心包积液心包积液心界向两侧增大且随体位改变，坐位呈心界向两侧增大且随体位改变，坐位呈三角烧瓶三角烧瓶心心，卧位心底部浊音界增宽，卧位心底部浊音界增宽教学目的教学目的n掌握第一与第二心音产生的机制、鉴别要点及掌握第一与第二心音产生的机制、鉴别要点及其增强、减弱的临床意义其增强、减弱的临床意义n掌握心音分裂、额外心音的听诊特点与临床意掌握心音分裂、额外心音的听诊特点与临床意义，理解心脏杂音的产生机制及临床意义义，理解心脏杂音的产生机制及临床意义n掌握心脏杂音的听诊要点，并能辨别收缩期及掌握心脏杂音的听诊要点，并能辨别收缩期及舒张期杂音舒张期杂音n理解常见心律失常的特点（心动过速、心动过理解常见心律失常的特点（心动过速、心动过缓，过早搏动及心房颤动）缓，过早搏动及心房颤动）四、听诊四、听诊1.心脏检查的重点和难点心脏检查的重点和难点.2.掌握心脏各瓣膜听诊区位置掌握心脏各瓣膜听诊区位置,听诊顺序听诊顺序,听诊内听诊内容及临床意义容及临床意义.3.注意与体位和呼吸相配合注意与体位和呼吸相配合.心脏听诊心脏听诊n

（一）心脏瓣膜听诊区

（一）心脏瓣膜听诊区（auscultatoryvalvearea）：

区别于瓣膜在体表上的投影区别于瓣膜在体表上的投影二尖瓣区（心尖区）二尖瓣区（心尖区）（mitralvalvearea）心尖搏动最强点心