第五节--白血病病人的护理.ppt
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第五节第五节白血病病人的护理白血病病人的护理学习目标知识目标知识目标了解白血病的概念及分类；了解白血病的概念及分类；掌握急性白血病的掌握急性白血病的临床表现、治疗要点、护理及健康教育临床表现、治疗要点、护理及健康教育。
能力目标能力目标能对白血病做好能对白血病做好化疗的护理化疗的护理；对化疗药物不良反应能实施；对化疗药物不良反应能实施预防与护理；预防与护理；能向患者介绍本病知识及能向患者介绍本病知识及预防出血、感染的诱因预防出血、感染的诱因；学习学习重点重点学习学习难点难点白血病的致病白血病的致病因素、身体状况、护理诊断因素、身体状况、护理诊断及护理措施。
及护理措施。
白血病的辅助白血病的辅助检查、治疗要点。
检查、治疗要点。
在在学学习习过过程程中中应应注注重重急急慢慢性性白白血血病病临临床床表表现现特点，化疗不良反应的观察与处理。
特点，化疗不良反应的观察与处理。
一、疾病概述一、疾病概述u是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病u其特点是在骨髓和其他造血组织中其特点是在骨髓和其他造血组织中白血病细胞白血病细胞广泛而无控制地增广泛而无控制地增生，并生，并侵润侵润、破坏全身各组织器官。
、破坏全身各组织器官。
u正常正常造血功能受抑制造血功能受抑制，外周血出现幼稚细胞。
，外周血出现幼稚细胞。
u临床上常有临床上常有贫血、发热、出血贫血、发热、出血和和肝脾淋巴结不同程度肿大肝脾淋巴结不同程度肿大等表现等表现造血系统障碍白血病细胞浸润造血干细胞造血干细胞原始白细胞原始白细胞原始红细胞原始红细胞原始巨核细胞原始巨核细胞早幼白细胞早幼白细胞中幼白细胞中幼白细胞晚幼白细胞晚幼白细胞成熟白细胞成熟白细胞成熟红细胞成熟红细胞成熟血小板成熟血小板6急急性性慢慢性性根据白血病细胞分化成熟程度，白血病可分为根据白血病细胞分化成熟程度，白血病可分为急性急性和和慢性慢性两大类两大类。
白血病分类急性白血病急性白血病慢性白血病慢性白血病慢性淋巴细慢性淋巴细胞性白血病胞性白血病慢性单和细慢性单和细胞性白血病胞性白血病按自然病程和白血按自然病程和白血病细胞的成熟度分为：
病细胞的成熟度分为：
按白细胞计数分为按白细胞计数分为白细胞增多白细胞增多性白血病性白血病白细胞不增多白细胞不增多性白血病性白血病急性非淋巴急性非淋巴细胞白血病细胞白血病急性淋巴急性淋巴细胞白血病细胞白血病慢性粒细胞慢性粒细胞性白血病性白血病较多见急淋儿童多见急粒成人多见慢粒中年多见慢淋老年多见二、流行病学情况二、流行病学情况u发病率发病率（我国我国）：
2.76/102.76/10万万u恶性肿瘤死亡率：
男为第恶性肿瘤死亡率：
男为第66位位,女为第女为第88位位,儿童和儿童和3535岁岁以下成人中为第以下成人中为第11位。
位。
u急性急性慢性慢性（5.5:
1）（5.5:
1）u男性发病率高于女性（男性发病率高于女性（1.811.81：
11）电离辐射电离辐射化学毒物化学毒物或药物或药物遗传遗传病毒感染病毒感染三、病因及发病机制三、病因及发病机制人类白血病的病因尚不完全明确人类白血病的病因尚不完全明确
（一）生物因素
（一）生物因素主要是病毒和免疫功能异常主要是病毒和免疫功能异常机制：
机制：
1.1.病毒潜伏于宿主体内，在某些理化因素下被激活而病毒潜伏于宿主体内，在某些理化因素下被激活而诱发白血病诱发白血病2.2.外界传播感染，直接致病。
外界传播感染，直接致病。
3.3.部分免疫功能异常者患病危险度增加。
部分免疫功能异常者患病危险度增加。
人类人类TT淋巴细胞病毒淋巴细胞病毒II型、型、EBEB病毒、病毒、HIVHIV病毒病毒
（二）化学因素
（二）化学因素化学物质：
化学物质：
苯及其衍生物苯及其衍生物、亚硝胺类物质、亚硝胺类物质药物：
药物：
保泰松及其衍生物、保泰松及其衍生物、氯霉素氯霉素抗肿瘤的细胞毒药物：
氮芥、环磷酰胺、甲基抗肿瘤的细胞毒药物：
氮芥、环磷酰胺、甲基苄肼、依托泊苷等苄肼、依托泊苷等（三）物理因素（三）物理因素XX射线、射线、射线及电离辐射射线及电离辐射19111911年首次报道放射工作者发生白血病的病例；年首次报道放射工作者发生白血病的病例；1929-19421929-1942年放射科医生白血病发病率是其他医生的年放射科医生白血病发病率是其他医生的1010倍。
倍。
（四）遗传因素（四）遗传因素家族性白血病约占白血病的家族性白血病约占白血病的7/10007/1000，单卵孪生者中如一个患白血病，另一个发生率为单卵孪生者中如一个患白血病，另一个发生率为1/51/51/41/4，比双卵孪生者高，比双卵孪生者高1212倍。
倍。
病毒感染病毒感染电离辐射电离辐射化学物质化学物质遗传因素遗传因素其他血液病其他血液病染色体畸变染色体畸变机体免疫功能缺陷机体免疫功能缺陷恶性细胞繁殖恶性细胞繁殖白血病白血病四、临床表现四、临床表现11、与正常造血衰竭有关的表现与正常造血衰竭有关的表现22、与白血病浸润有关、与白血病浸润有关
（一）急性白血病
（一）急性白血病u贫血贫血u发热发热u出血出血u贫血往往是贫血往往是首发首发症状，且呈进行性，症状，且呈进行性，u主要是由于正常红细胞生成减少。
主要是由于正常红细胞生成减少。
u其特点为：
其特点为：
约半数病人就诊时已有重度贫血；约半数病人就诊时已有重度贫血；呈呈正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血，进行性加重，进行性加重返回返回贫血贫血表现：
表现：
为持续低至中度发热，可有高热，为持续低至中度发热，可有高热，最常见症状最常见症状原因：
原因：
主要为成熟粒细胞减少或缺乏，免疫功能降低所主要为成熟粒细胞减少或缺乏，免疫功能降低所致的感染致的感染高热高热往往提示往往提示继发感染继发感染，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见见；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见感染（发热）感染（发热）返返回回原因：
原因：
血小板减少引起血小板减少引起，凝血机制障碍，凝血机制障碍特点：
特点：
近近40%40%患者以出血为早期表现；患者以出血为早期表现；部位：
全身各部，以部位：
全身各部，以皮肤粘膜、牙龈、鼻腔出血，皮肤粘膜、牙龈、鼻腔出血，月经过多为主月经过多为主；严重者可致眼底出血和颅内出血；严重者可致眼底出血和颅内出血急早粒易并发急早粒易并发DICDIC多数急淋多数急淋死于出血死于出血，其中多为，其中多为颅内出血颅内出血出血出血其他其他睾丸睾丸中枢中枢神经神经口腔口腔皮肤皮肤骨骼骨骼关节关节肝脾肝脾淋巴结淋巴结浸润浸润肝、脾及淋巴结肿大肝、脾及淋巴结肿大：
多见于急淋病人，多为轻：
多见于急淋病人，多为轻中度肿大。
中度肿大。
骨骼和关节疼痛骨骼和关节疼痛：
胸骨下端局部压痛胸骨下端局部压痛对白血病的对白血病的诊断有一定的价值。
诊断有一定的价值。
眼部眼部：
粒细胞肉瘤或绿色瘤，可引起复视、眼球：
粒细胞肉瘤或绿色瘤，可引起复视、眼球突出或失明。
突出或失明。
皮肤、黏膜浸润：
皮肤、黏膜浸润：
皮下结节、牙龈肿胀等皮下结节、牙龈肿胀等。
22
（2）
（2）白血病细胞组织器官浸润白血病细胞组织器官浸润原因：
原因：
化学药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢化学药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭表现：
表现：
轻者表现为头痛、头晕，重者可有呕吐、轻者表现为头痛、头晕，重者可有呕吐、视乳头水肿、视力模糊、视乳头水肿、视力模糊、面瘫、颈项强直面瘫、颈项强直、抽搐、抽搐、昏迷等。
昏迷等。
是白血病髓外复发的主要根源是白血病髓外复发的主要根源中枢神经中枢神经系统白血病系统白血病CNSLCNSL25五、辅助检查五、辅助检查11、外周血象、外周血象WBCWBC：
多数：
多数，也有正常或，也有正常或,多数可见数量不多数可见数量不等的等的原始和原始和/或幼稚细胞或幼稚细胞;RBC:
RBC:
多数为多数为正常细胞性贫血正常细胞性贫血，少数可找到，少数可找到幼红细胞幼红细胞PLT:
PLT:
，约约50506060101099/L/L晚期极度晚期极度（2020101099/L/L）急性髓母细胞性白血病涂片涂片：
急性淋巴细胞性白血病2822、骨髓象、骨髓象诊断诊断ALAL的的主要依据和必做检查主要依据和必做检查需要特殊注意的几个问题：
需要特殊注意的几个问题：
原始细胞原始细胞/全部骨髓有核细胞（全部骨髓有核细胞（ANCANC）3030为为ALAL的诊断标准的诊断标准“裂孔裂孔”现象；现象；AuerAuer小体仅见于急非淋细胞，有独立诊断意义小体仅见于急非淋细胞，有独立诊断意义Auer小体治疗要点治疗要点支持对症治疗支持对症治疗化化疗疗CNLS的防治的防治造血干细胞移植造血干细胞移植细胞因子治疗细胞因子治疗老年急性白血病的治疗老年急性白血病的治疗最主要最有效高高白白细细胞胞血血症症的的紧紧急急处处理理防防治治感感染染改改善善贫贫血血防防治治出出血血防防治治尿尿酸酸性性肾肾病病纠纠正正水水电电酸酸碱碱平平衡衡失失调调支持对症治疗支持对症治疗吸氧、输浓缩红细胞，维持吸氧、输浓缩红细胞，维持HbHb80g/L80g/L改改善善贫贫血血血小板低者可输浓缩血小板悬液，保持血小板血小板低者可输浓缩血小板悬液，保持血小板2020101099/L/L。
防防治治出出血血防防治治尿尿酸酸性性肾肾病病原因：
原因：
由于白血病细胞的大量破坏，尿酸水平的明显升高，由于白血病细胞的大量破坏，尿酸水平的明显升高，积聚于肾小管，导致病人出现少尿甚至急性肾功能衰竭。
积聚于肾小管，导致病人出现少尿甚至急性肾功能衰竭。
处理：
处理：
应嘱病人多饮水或通过静脉补液等，保证足够尿量，应嘱病人多饮水或通过静脉补液等，保证足够尿量，并应碱化尿液和同时口服别嘌醇并应碱化尿液和同时口服别嘌醇。
1、急性白血病临床表现2、急性白血病分类及好发人群3、急性白血病治疗要点复习提问
（二）化疗目的：
目的：
迅速大量杀伤白血病细胞，达到迅速大量杀伤白血病细胞，达到完全缓解完全缓解并延长生存期。
并延长生存期。
阶段：
阶段：
诱导缓解诱导缓解缓解后治疗缓解后治疗巩固强化巩固强化维持治疗维持治疗原则：
原则：
早期、足量、联合、间歇、阶段、个体化。
早期、足量、联合、间歇、阶段、个体化。
（11）诱导缓解治疗阶段）诱导缓解治疗阶段u从化疗开始到完全缓解（从化疗开始到完全缓解（CRCR）的阶段。
）的阶段。
u方法：
化疗方法：
化疗uCRCR：
白血病的：
白血病的症状、体征消失，无器官浸润现症状、体征消失，无器官浸润现u疗程：
疗程：
每一疗程化疗需持续每一疗程化疗需持续771010天，天，间歇间歇22周再周再用缓解后治疗用缓解后治疗36急淋白血病急淋白血病化疗化疗VPVP方案方案:
长春新碱长春新碱+泼尼松泼尼松VDPVDP方案方案:
长春新碱长春新碱+泼尼松泼尼松+柔红霉素柔红霉素VLPVLP方案方案:
长春新碱长春新碱+泼尼松泼尼松+门冬酰胺酶门冬酰胺酶VLDPVLDP方案方案:
四种药物共同组成四种药物共同组成37化疗方案化疗方案急非淋白血病急非淋白血病化疗：
化疗：
DADA方案方案:
柔红霉素或阿霉素柔红霉素或阿霉素+阿糖胞苷阿糖胞苷HAHA方案方案:
三尖杉酯碱三尖杉酯碱+阿糖胞苷阿糖胞苷HOAPHOAP方案方案:
加入长春新碱及泼尼松加入长春新碱及泼尼松38（22）缓解后治疗阶段）缓解后治疗阶段u目标：
继续消灭体内残存的白血病细胞，争取痊愈目标：
继续消灭体内残存的白血病细胞，争取痊愈u方法：
方法：
化疗和造血干细胞移植化疗和造血干细胞移植u疗程：
疗程：
诱导缓解诱导缓解治疗达到完全缓解，治疗达到完全缓解，巩固强化巩固强化治疗治疗4-64-6个疗程，每月强化治疗个疗程，每月强化治疗11次，随后开始次，随后开始维持治疗维持治疗uALLALL一般一般33年，年，AML2-3AML2-3年年39骨髓抑制：
骨髓抑制：
是化疗是化疗最严重最严重的不良反应。
化疗的不良反应。
化疗771414天，骨髓抑制最明显。
天，骨髓抑制最
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