居民健康档案表单第三版全.docx
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居民健康档案表单第三版全
居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
居民健康档案
姓名：
现
住
址
：
户
籍
地
址
：
联
系
电
话
：
建档单位：
建档人：
责任医生：
1
个人基本信息表
姓
名：
编号□□□-□□□□□
性
别
1男2女9未说明的性别
0未知的性别
□
出生日期□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍
2非户籍
□
民
族
01汉族99少数民族
□
血
型
1A型
2B型
3O型
4AB型5不详/RH：
1阴性2阳性3不详
□/□
文化程度
1研究生2大学本科3大学专科和专科学校
4中等专业学校5技工学校6高中7初中
8小学9文盲或半文盲10不详
□
0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人
1专业技术人员2办事人员和有关人员
职
业
3商业、服务业人员
4农、林、牧、渔、水利业生产人员
5生产、运输设备操作人
员及有关人员
6军人
7不便分类的其他从业人员
8无职业
□
婚姻状况
1未婚
2已婚
3丧偶
4离婚
5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
1城镇职工基本医疗保险
2城镇居民基本医疗保险
3新型农村合作医疗
□/□/□
支付方式
4贫困救助
5商业医疗保险
6全公费
7全自费
8其他
药物过敏史
1无
2青霉素
3磺胺
4链霉素
5其他
□/□/□/□
暴露史
1无
2化学品
3毒物
4射线
□/□/□
1无
2高血压
3糖尿病
4冠心病5
慢性阻塞性肺疾病
6恶性肿瘤
7脑卒中
疾病
8严重精神障碍
9结核病
10肝炎
11其他法定传染病
12职业病
13其他
□确诊时间
年
月/□
确诊时间
年
月/
□确诊时间
年
月
既
□确诊时间
年
月/□
确诊时间
年
月/
□确诊时间
年
月
往
史
手术
1无
2有：
名称①
时间
/名称②
时间
□
外伤
1无
2有：
名称①
时间
/名称②
时间
□
输血
1无
2有：
原因①
时间
/原因②
时间
□
父
亲
□/□/□/□/□/□
母亲□/□/□/□/□/□
家族史
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子
女
□/□/□/□/□/□
1无
2高血压
3糖尿病
4冠心病
5慢性阻塞性肺疾病
6恶性肿瘤
7脑卒中
8严重精神障碍
9结核病
10肝炎
11先天畸形
12其他
遗传病史
1无2有：
疾病名称
□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾
8其他残疾
□/□/□/□/□/□
厨房排风设施
1无
2油烟机
3换气扇
4烟囱
□
燃料类型
1液化气
2煤
3天然气
4沼气
5柴火
6其他
□
生活环境*
饮水
1自来水
2经净化过滤的水
3井水
4河湖水5
塘水6
其他□
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶
4露天粪坑
5简易棚厕□
禽畜栏
1无
2单设
3室内
4室外
□
2
健康体检表
姓名：
编号□□□-□□□□□
体检日期年月日责任医生
内容检查项目
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
症11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
状
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
体
温℃
脉
率
次/分钟
次/分钟
左侧
/
mmHg
呼吸频率
血
压
右侧
/
mmHg
身
高
cm
体
重
kg
一
腰
围
cm
体质指数（BMIKg/m2
般
老年人健康状态
自我评估*
1满意
2基本满意
3说不清楚
4不太满意
5不满意
状
况
老年人生活自理
1可自理（0～3分）
2轻度依赖（4
～8分）
能力自我评估
*3中度依赖（9
～18分）
4不能自理（≥19分）
老年人
1粗筛阴性
认知功能*
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
老年人
1粗筛阴性
情感状态*
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
锻炼频率
1每天
2每周一次以上
3偶尔
4不锻炼
体育锻炼
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
吸烟状况
1从不吸烟
2已戒烟
3吸烟
吸烟情况
日吸烟量
平均
支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
生
饮酒频率
1从不
2偶尔
3经常
4每天
活
日饮酒量
平均
两
方
是否戒酒
1未戒酒
2已戒酒，戒酒年龄：
岁
式
饮酒情况
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
1无2有（工种
从业时间
年）
毒物种类
粉尘
防护措施
1无2
有
放
射
物
质
职业病危害因素
防护措施1无2有
防护措施1无2有
接触史
物理因素
化学物质
防护措施1无2有
其他
防护措施1无2有
□
□
□
□
□
年
□/□/□
□
岁
□
□
2否□
□/□/□/□
□
□
□
□
□
□
3
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
□
脏
口
腔
齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿（假牙）
□/□/□
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
器
功
视
力
左眼
右眼
（矫正视力：
左眼
右眼
）
能
听
力
1听见
2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成
2无法独立完成任何一个动作
□
眼
底*
1正常
2异常
□
皮
肤
1正常
2潮红3苍白4发绀5黄染
6色素沉着7其他
□
巩
膜
1正常
2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及
2锁骨上
3腋窝
4其他
□
桶状胸：
1否
2是
□
肺
呼吸音：
1正常
2异常
□
罗音：
1无
2干罗音
3湿罗音4其他
□
心
脏
心率：
次/分钟
心律：
1齐
2不齐
3绝对不齐
□
杂音：
1无
2有
□
压痛：
1无
2有
□
包块：
1无
2有
□
查
腹
部
肝大：
1无
2有
□
体
脾大：
1无
2有
□
移动性浊音：
1无
2有
□
下肢水肿
1无
2单侧
3双侧不对称
4双侧对称
□
足背动脉搏动
*1未触及2触及双侧对称
3触及左侧弱或消失
4触及右侧弱或消失
□
肛门指诊*
1未及异常2触痛
3包块
4前列腺异常5其他
□
乳
腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
□/□/□/□
外阴
1未见异常
2异常
□
阴道
1未见异常
2异常
□
妇科*
宫颈
1未见异常
2异常
□
宫体
1未见异常
2异常
□
附件
1未见异常
2异常
□
其
他*
血常规*
血红蛋白
g/L白细胞
×109/L血小板
×109/L
辅
其他
尿蛋白
尿糖
尿酮体
尿
潜
血
助
尿常规*
检
其他
查
空腹血糖*
mmol/L或
mg/dL
心电图*
1正常
2异常
□
4
尿微量白蛋白*
mg/dL
大便潜血*
1阴性
2阳性
□
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性
2阳性
□
血清谷丙转氨酶
U/L
血清谷草转氨酶
U/L白
肝功能*
蛋白
g/L
总胆红素
μmol/L
结合胆红素
μmol/L
辅
血清肌酐
μmol/L
血尿素
mmol/L
助
肾功能*
血钾浓度
mmol/L
血钠浓度
mmol/L
检
mmol/L
mmol/L
查
总胆固醇
甘油三酯
脂*
mmol/L
血
血清低密度脂蛋白胆固醇
血清高
密度脂蛋白胆固醇
mmol/L
胸部X线片*
1正常
2异常
□
B
超*
腹部B超
1正常
2异常
□
其他
1正常
2异常
□
宫颈涂片*
1正常
2异常
□
其
他*
脑血管疾病
肾脏疾病
现存主要心脏疾病健康问题
血管疾病
眼部疾病
神经系统疾病
其他系统疾病
住院史
住院治疗
情况
家庭
病床史
1未发现
2缺血性卒中
3脑出血4蛛网膜下腔出血
5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
1未发现
2糖尿病肾病
3肾功能衰竭
4急性肾炎
5慢性肾炎
6其他
□/□/□/□/□
1未发现
2心肌梗死
3心绞痛
4冠状动脉血运重建
5充血性心力衰竭
6心前区疼痛
7其他
□/□/□/□/□/□
1未发现
2
夹层动脉瘤
3动脉闭塞性疾病
4其他
□/□/□
1未发现
2
视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□/□
1未发现
2
有
□
1未发现
2
有
□
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
建/撤床日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
5
主要用药
情况
药物名称
用法
1
2
3
4
5
6
名称接种日期
服药依从性
用量用药时间1规律2间断3不服药
接种机构
非免疫规
1
划预防接
种史2
3
1体检无异常
2有异常
健康异常1
评价异常2
异常3
异常4
1纳入慢性病患者健康管理
健
2建议复查
康
3建议转诊
指
导
□/□/□
□
危险因素控制：
□/□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重（目标Kg）
6建议接种疫苗
7其他
6
接诊记录表
姓名：
编号□□□-□□□□□
就诊者的主观资料：
就诊者的客观资料：
评估：
处理计划：
医生签字：
接诊日期：
年月日
填表说明：
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：
包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：
包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：
根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处臵计划：
指在评估基础上制定的处臵计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计
划等。
7
会诊记录表
姓名：
编号□□□-□□□□□
会诊原因：
会诊意见：
会诊医生及其所在医疗卫生机构：
医疗卫生机构名称会诊医生签字
责任医生：
会诊日期：
年月日
填表说明：
1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：
责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：
责任医生填写会诊医生的主要处臵、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：
填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
8
双向转诊单
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
存根
患者姓名性别年龄档案编号
家庭住址联系电话
于年月日因病情需要，转入
单位
科室接诊医生。
转诊医生（签字）：
年月日
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
双向转诊（转出）单
（机构名称）：
现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：
主要现病史（转出原因）
：
主要既往史：
治疗经过：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年月日
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
填表说明：
1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：
转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3．主要现病史：
患者转诊时存在的主要临床问题。
4．主要既往史：
患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：
经治医生对患者实施的主要诊治措施。
9
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
存根
患者姓名性别年龄病案号
家庭住址
联系电话于年月
日因病情需要，转回单位
接诊医生。
转诊医生（签字）：
年月日
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
双向转诊（回转）单
（机构名称）：
现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
诊断
结果住院病案号
主要检查结果：
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年月日
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
填表说明：
1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。
2．主要检查结果：
填写患者接受检查的主要结果。
3．治疗经过：
经治医生对患者实施的主要诊治措施。
4．康复建议：
填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。
10
居民健康档案信息卡
（正面）
姓名性别出生日期年月日
健康档案编号□□□-□□□□□
ABO血型□A□B□O□ABRH血型□Rh阴性□Rh阳性□不详
慢性病患病情况：
□无□高血压□糖尿病□脑卒中□冠心病□哮喘
□职业病□其他疾病
过敏史：
（反面）
家庭住址
家庭电话
紧急情况联系人
联系人电话
建档机构名称
联系电话
责任医生或护士
联系电话
其他说明：
填表说明：
1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的
填写内容一致。
2．过敏史：
过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质
（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。
11
健康教育活动记录表
活动时间：
活动地点：
活动形式：
活动主题：
组织者：
主讲人：
接受健康教育人员类别：
接受健康教育人数：
健康教育资料发放种类及数量：
活动内容：
活动总结评价：
存档材料请附后
□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表
□其他材料
填表人（签字）：
负责人（签字）：
填表时间：
年月日
12
附件
国家免疫规划疫苗儿童免疫程序表
疫苗种类
接种年（月）龄
名称
缩写
出生时
1月
2月
3月
4月
5月
6月
8月
9月
18月
2岁
3岁
4岁
5岁
6岁
乙肝疫苗
HepB
1
2
3
卡介苗
BCG
1
脊灰灭活疫苗
IPV
1
脊灰减毒活疫苗
OPV
1
2
3
百白破疫苗
DTaP
1
2
3
4
白破疫苗
DT
1
麻-风疫苗
MR
1
升级会员 