第14章头痛.ppt

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郑州大学第一附属医院神经内科郑州大学第一附属医院神经内科朱红灿朱红灿Headache头痛e-mail:

研究方向：

帕金森病研究方向：

帕金森病/脑血管病脑血管病r河南省神经内科学会委员河南省神经内科学会委员r河南省康复专业委员会委员河南省康复专业委员会委员r河南省卫生厅神经内科医疗事故鉴定专家河南省卫生厅神经内科医疗事故鉴定专家r河南省第一届神经内科医师协会青年副主任委员河南省第一届神经内科医师协会青年副主任委员朱红灿朱红灿郑州大学一附院神经内科郑州大学一附院神经内科神经病学博士，教授，硕士研究生导师神经病学博士，教授，硕士研究生导师PD名人1.临床诊断头痛时应注意什么2.偏头痛的概念3.有先兆偏头痛的临床表现&治疗4.紧张性头痛的概念临床表现&治疗本章重点n头痛（headache）是临床常见的症状局限于头颅上半部疼痛（眉弓耳轮上缘和枕外隆突连线以上）概念第一节概述颅内痛敏结构头部痛敏结构n三叉神经（V）、舌咽（IX）、迷走神经（X）n静脉窦、脑膜前动脉&中动脉、颅底硬脑膜n颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支n脑干中脑导水管周围灰质&丘脑感觉核等病因&发病机制颅外痛敏结构头部痛敏结构n颅骨骨膜、帽状腱膜、头皮&皮下组织n头颈部肌肉、颅外动脉&C2,3n眼、耳、牙齿、鼻窦,口咽部&鼻腔粘膜等病因&发病机制头部痛敏结构小脑幕上部:

三叉神经支配病变引起面部、额部、颞部&顶前部疼痛小脑幕下部（后颅窝）:

舌咽、迷走神经、面神经&C13神经支配病变引起枕部耳后&耳咽部疼痛脑实质本身、颅骨、大部分硬脑膜、软脑膜、蛛网膜脑凸面硬脑膜、脑室室管膜、脉络丛静脉颅内小血管等无感觉神经纤维分布,对疼痛不敏感病因&发病机制头痛病因颇多功能性或神经性疾病,如血管性头痛、紧张性头痛、神经症颅内病变（脑肿瘤、脑出血、脑膜炎、脑积水等）全身性疾病如发热、癫痫大发作后、鼻窦炎、弱视&屈光不正病因&发病机制脑神经和颈神经直接受损和炎症颅内痛敏结构受刺激、压迫、牵张头颈部肌肉持续收缩颅内外动脉扩张、收缩、移位脑神经或颈神经受压、损伤、化学刺激等头痛发病机制复杂病因&发病机制n继发性头痛外伤外伤血管疾患血管疾患非血管性颅内疾患非血管性颅内疾患某些物质或某种物质戒断某些物质或某种物质戒断感染感染代谢疾患代谢疾患头面部结构疾患头面部结构疾患精神疾患所致精神疾患所致2004年国际头痛协会（InternationalHeadacheSociety）“头痛疾患的国际分类”第二版（ICHD-）头痛疾患分为三大组14类头痛的分类n原发性头痛偏头痛紧张性头痛丛集性头痛和其他三叉自主神经痛其他原发性头痛n脑神经痛、中枢和脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其原发性颜面痛及其它头痛它头痛脑神经痛和中枢性颜脑神经痛和中枢性颜面痛面痛其他头痛、脑神经痛、其他头痛、脑神经痛、中枢或原发性颜面痛中枢或原发性颜面痛问诊体检辅助检查CT&MRICSFEEG头痛的诊断问诊重点发病急缓、部位、性质、发作时间、持续时间、频度、严重程度、伴随症状、缓解方法&诱因、加重原因先兆症状、情绪、睡眠、职业共存的疾病,服药史、中毒史、家族史对日常生活、工作&社交的影响头痛的诊断头痛诊断流程详细的病史详细的病史和体检和体检警示表现警示表现分析头痛的特征分析头痛的特征明确原发性头痛的类型明确原发性头痛的类型结合辅助检查判断有无引起结合辅助检查判断有无引起头痛的疾患排除继发头痛头痛的疾患排除继发头痛是否为该头痛的病因是否为该头痛的病因Yes明确继发性头痛类型明确继发性头痛类型有有是是头痛诊断要点提示如患者的头痛已发生数年,通常为良性病因（如偏头痛或紧张性头痛）,尽管急性发作时可伴明显的功能障碍最重要的是,确定目前的头痛与以往相似,还是代表新的疾病警示警示考虑考虑检查检查突然头痛SAH、AVM、脑出血、外伤、瘤脑出血、外伤、瘤卒中卒中神经影像，神经影像，LP逐渐加重头痛占位，硬膜下血肿，滥用药物占位，硬膜下血肿，滥用药物神经影像神经影像头痛伴发热、颈强或皮疹脑膜炎，脑炎，莱姆病，系统感脑膜炎，脑炎，莱姆病，系统感染，胶原血管病染，胶原血管病神经影像，神经影像，LP，活检、验，活检、验血血局灶神经体征或症状占位，占位，AVM,胶原血管病胶原血管病颅内感染颅内感染神经影像，验血，神经影像，验血，EEG、LP视盘水肿占位，假性脑瘤，脑膜炎占位，假性脑瘤，脑膜炎神经影像，神经影像，LP咳嗽、运动或屏气诱发SAH，占位，占位神经影像，神经影像，LP妊娠或产后静脉窦血栓，动脉夹层，垂体卒静脉窦血栓，动脉夹层，垂体卒中中神经影像神经影像HIV、肿瘤新发头痛转移、机会感染转移、机会感染神经影像，神经影像，LP50岁后新发头痛颅内占位、颞动脉炎颅内占位、颞动脉炎神经影像，神经影像，LP头痛时需要警惕的几种情况头痛时需要警惕的几种情况头痛发作时减轻&终止症状病因治疗对症治疗预防性治疗（头痛反复发作）去除病因头痛的治疗第二节偏头痛Migraine临床常见的特发性头痛反复发作的一侧&两侧搏动性头痛，人群患病率约为5%10%偏头痛多在儿童期或青春期起病,中年期达患病高峰女性比男性多见近半数患者可有家族史概念偏头痛（Migraine）WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病，类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病偏头痛是致残性疾病举例:

患者12岁起病，预期寿命78岁，每月发作2次，每次持续2天，影响工作和学习，相当于每年丧失48天。

如果到62岁基本停止发作，则DALY为6.7年；如终身发作，则DALY为8.8年。

一般AD患者的病程也就8年1.1无先兆的偏头痛1.2有先兆的偏头痛1.2.1伴典型先兆的偏头痛性头痛1.2.2伴典型先兆的非偏头痛性头痛1.2.3典型先兆不伴头痛1.2.4家族性偏瘫性偏头痛1.2.5散发性偏瘫性偏头痛1.2.6基底型偏头痛1.3常为偏头痛前驱的儿童周期综合征1.3.1周期性呕吐1.3.2腹型偏头痛1.3.3良性儿童发作性眩晕1.4视网膜性偏头痛国际头痛协会（2004）偏头痛分类1.5偏头痛的合并症1.5.1慢性偏头痛1.5.2偏头痛持续状态1.5.3无梗死的持续先兆1.5.4偏头痛性梗死1.5.5偏头痛诱发的痫性发作1.6很可能的偏头痛1.6.1很可能的无先兆偏头痛1.6.2很可能的有先兆偏头痛1.6.3很可能的慢性偏头痛

（1）遗传:

约60%病人有家族史亲属偏头痛风险是一般人群的36倍家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式病因&发病机制病因家族性偏瘫型偏头痛-高度遗传外显率常染色体显性遗传定位3个疾病基因位点:

19p13,1q21,1q31

（2）内分泌与代谢因素:

女性易患,常始于青春期月经期发作加频,妊娠期&绝经后发作减少停止5-羟色胺（5-HT）去甲肾上腺素P物质花生四烯酸等代谢异常影响偏头痛发生病因病因&发病机制（3）某些食物可诱发奶酪（含酪胺）热狗&熏肉（含亚硝酸盐防腐剂）巧克力（含苯乙胺）谷氨酸钠（味精）红酒&葡萄酒禁食紧张情绪月经强光&药物可诱发（如口服避孕药,血管扩张剂如硝酸甘油）病因病因&发病机制

（1）传统血管学说偏头痛先兆症状-颅内血管收缩头痛-颅内外血管扩张发病机制病因&发病机制

（2）神经血管假说：

偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛中缝背核是5-HT受体高聚集区,可能是偏头痛发生器发病机制病因&发病机制（3）5-HT能神经元异常学说:

（是神经血管假说的补充）许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激动剂急性发作期血小板中5-HT,尿中5-HT利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛睡眠可减少5-HT神经元点燃,终止发作头痛时降钙素基因相关肽（CGRP）浓度,服用5-HT受体激动剂水平降低病因&发病机制发病机制1.女性占2/3以上,10岁前20岁前40岁前发病分别25%,55%,90%2.大多数患者有偏头痛家族史3.发作前数h至数d伴前驱症状（呕吐、畏光、畏声、抑郁、倦怠）,10%的患者有视觉&其他先兆4.发作频度不等,偶有持续性发作病例临床表现临床最常见类型,约占偏头痛的80%无典型先兆,常见单侧&双颞部疼痛,可为搏动性发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛临床表现临床试验:

压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻1.无先兆的偏头痛（migrainewithoutaura）-普通偏头痛（commonmigraine）根据国际头痛协会（2004）偏头痛诊断标准1）至少5次发作，符合下述24项,2）每次发作持续472h（未经治疗&治疗无效）3）具有以下特征,至少2项：

单侧性;搏动性;中至重度（影响日常活动）;上楼&其他类似日常活动加剧头痛或避免日常体力活动4）发作期间至少具备以下中的一条恶心/呕吐;畏光&畏声5）不归因于其他疾患无先兆的（普通型）偏头痛诊断标准2.有先兆的偏头痛（migrainewithaura）2.1典型先兆的偏头痛

（1）先兆期:

视觉先兆常见,视野缺损暗点闪光,逐渐增大向周围扩散及视物变形&物体颜色改变躯体感觉先兆,如一侧肢体&面部麻木感觉异常,运动先兆少先兆持续数min数h,复杂性偏头痛持续时间较长临床表现

（2）头痛期:

先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性头痛,全头痛单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛伴恶心呕吐畏光&畏声易激惹疲劳感等颞动脉突出,活动头颈部头痛加重,睡眠后减轻发作时间多为2h1d,儿童持续28h频率不定,50%以上不超过1次/week女性在妊娠第2周或第3季度&绝经后发作常缓解临床表现（3）头痛后期头痛消退后常有疲劳倦怠无力&食欲差等,12d即可好转临床表现有先兆偏头痛的临床表现临床表现1）至少有2次发作符合标准2）先兆包括至少以下一条,但无运动障碍完全可恢复的视觉症状完全可恢复的感觉症状完全可恢复的言语困难3）至少符合以下2条双侧视觉症状和/或单侧感觉症状至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过5min和/或不同的先兆症状接连出现超过5min每个先兆超过5min并且少于60min4）在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性偏头痛的第2-4项标准的头痛5）不归因于其他疾患有先兆的（典型）偏头痛诊断标准根据国际头痛协会（2004）偏头痛诊断标准临床少见,多在儿童期发病偏瘫可为偏头痛先兆,单独发生&伴偏侧麻木失语偏头痛消退后偏瘫持续10min数周不等分两型+家族型（多呈常染色体显性遗传）+散发型（表现典型、普通型与偏瘫型偏头痛交替发作）临床表现2.2偏瘫型偏头痛（hemiplegicmigraine）:

或称基底动脉偏头痛（basilararterymigraine）儿童&青春期女性较多见先兆症状明显源于脑干头重脚轻眩晕复视眼震耳鸣构音障碍双侧肢体麻木&无力共济失调意识改变跌倒发作&黑矇等脑干&枕叶症状，多见闪光暗点视物模糊黑矇视野缺损等视觉先兆持续2030min,后出现枕部搏动性头痛,常伴恶心呕吐临床表现2.3基底型偏头痛（basilarmigraine）临床表现3视网膜性偏头痛反复发作的单眼视力障碍如闪光、暗点或失明，伴有偏头痛视觉障碍可以完全恢复，且总限于单侧视野头痛符合无先兆偏头痛诊断标准儿童可出现反复发作症状，常为偏头痛前驱如眩晕呕吐腹痛腹泻肢体&关节痛,不伴头痛发作临床表现4儿童周期综合征（偏头痛等位征）5.1持续状态（statusmigrainosus）偏头痛发作持续时间72h,可有4h的缓解期5.2慢性偏头痛每月发作超过15天，连续三个月或以上，并排除药物过量引起的头痛临床表现5.偏头痛并发症5.35.3偏头痛性梗死偏头痛性梗死（migrainousmigrainousinfarction）infarction）n极个别情况,偏头痛可继发缺血性卒中n偏头