病因与危险因素证据.ppt

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第九章第九章病因与危险因素病因与危险因素证据的分析与评价证据的分析与评价evidence如何寻找证据？

病因与危险因素研究的主要方法1随机随机对照照试验（randomizedcontrolledtrial,RCT）前瞻性研究前瞻性研究前瞻性研究前瞻性研究因果关系论证强度最佳因果关系论证强度最佳因果关系论证强度最佳因果关系论证强度最佳2队列研究（列研究（cohortstudy）因到果的研究设计因到果的研究设计因到果的研究设计因到果的研究设计前瞻性队列研究（前瞻性队列研究（前瞻性队列研究（前瞻性队列研究（perspectivecohortstudyperspectivecohortstudy）回顾性队列研究（回顾性队列研究（回顾性队列研究（回顾性队列研究（retrospectivecohortstudyretrospectivecohortstudy）3病例病例-对照研究（照研究（casecontrolstudy）回顾性研究病因和危险因素最常用方法回顾性研究病因和危险因素最常用方法回顾性研究病因和危险因素最常用方法回顾性研究病因和危险因素最常用方法结论的科学性较前瞻性研究的证据为差结论的科学性较前瞻性研究的证据为差结论的科学性较前瞻性研究的证据为差结论的科学性较前瞻性研究的证据为差4现况况调查流行病学病因和有关危险因素调查中最常用流行病学病因和有关危险因素调查中最常用流行病学病因和有关危险因素调查中最常用流行病学病因和有关危险因素调查中最常用的方法的方法的方法的方法病因与危险因素研究的主要方法证据可信度分级nn级证据来自高据来自高质量随机量随机对照照试验nn级证据的据的RCT有方法学重大缺憾有方法学重大缺憾nn级证据来自非据来自非RCT或病例分析或病例分析推荐意见nnA级意意见由由级证据支持，准确而无偏据支持，准确而无偏倚，可直接用于患者倚，可直接用于患者nnB级由由级证据支持，存在局限性，将据支持，存在局限性，将被高被高质量研究所取代量研究所取代nnC级意意见常在常在级证据基据基础上，上，支持支持强度度较弱，弱，仅有指有指导意意义意义一、根据真一、根据真实性的病因性的病因证据采用特异性干据采用特异性干预二、根据因果效二、根据因果效应的的证据指据指导临床决策床决策三、因果三、因果证据的据的应用，用，应兼兼顾社会效益及社会效益及社会的需要社会的需要一则病例1名名74岁女性病人由于女性病人由于髋关关节炎需炎需要止痛治要止痛治疗，她和她的私人医生，她和她的私人医生发现非非药物措施和物措施和对乙乙酰氨基酚治氨基酚治疗的止的止痛效果不佳。

考痛效果不佳。

考虑了利弊关系，她的了利弊关系，她的私人医生私人医生给她开了其它的非甾体她开了其它的非甾体类抗抗炎炎药物物（NSAIDs），这种种药物物疗效确切，效确切，最初也能最初也能够耐受其副作用。

不幸的是耐受其副作用。

不幸的是治治疗了两个月后，病人因了两个月后，病人因为胃胃溃疡出出血住血住进了医院。

了医院。

nn年年龄？

nn性性别？

nn基基础疾病？

疾病？

nnNSAIDs药物治物治疗？

nn药物治物治疗时间？

nn药物种物种类、剂量？

量？

该病人可能存在哪些胃溃疡的危险因素？

如何来验证这些因素与消化性溃疡之间确实存在因果关系？

NSAIDs与消化性溃疡1.1.非甾体非甾体非甾体非甾体类类抗炎抗炎抗炎抗炎药药物能引起消化性物能引起消化性物能引起消化性物能引起消化性溃疡吗溃疡吗？

2.2.是否某些非甾体是否某些非甾体是否某些非甾体是否某些非甾体类类抗炎抗炎抗炎抗炎药药引起消化性引起消化性引起消化性引起消化性溃疡溃疡的危的危的危的危险险性比其他性比其他性比其他性比其他药药物大？

物大？

物大？

物大？

3.3.是否某些患者服用非甾体是否某些患者服用非甾体是否某些患者服用非甾体是否某些患者服用非甾体类类抗炎抗炎抗炎抗炎药发药发生生生生溃疡溃疡的危的危的危的危险险性性性性较较其他患者更大？

其他患者更大？

其他患者更大？

其他患者更大？

4.4.如何能最有效的如何能最有效的如何能最有效的如何能最有效的预预防防防防溃疡溃疡的的的的发发生？

生？

生？

生？

5.5.如果如果如果如果发发生了生了生了生了溃疡溃疡，如何得到最佳的愈合？

，如何得到最佳的愈合？

，如何得到最佳的愈合？

，如何得到最佳的愈合？

6.6.对对于以前就患有于以前就患有于以前就患有于以前就患有溃疡溃疡病的患者，如何病的患者，如何病的患者，如何病的患者，如何预预防防防防溃疡溃疡的的的的复复复复发发？

问题1：

非甾体类抗炎药治疗的危险因素有哪些？

使用使用使用使用NSAIDsNSAIDs或阿司匹林的病人发生严重的上消化道事件的相对危险度的或阿司匹林的病人发生严重的上消化道事件的相对危险度的或阿司匹林的病人发生严重的上消化道事件的相对危险度的或阿司匹林的病人发生严重的上消化道事件的相对危险度的MetaMeta分析结果分析结果分析结果分析结果第一作者第一作者第一作者第一作者终点指标终点指标终点指标终点指标药物药物药物药物相关研究个数相关研究个数相关研究个数相关研究个数统计量统计量统计量统计量统计值统计值统计值统计值95%CI95%CIHawkeyHawkey,1990199022溃疡出血溃疡出血溃疡出血溃疡出血溃疡出血溃疡出血溃疡出血溃疡出血溃疡穿孔溃疡穿孔溃疡穿孔溃疡穿孔溃疡致死溃疡致死溃疡致死溃疡致死阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林不含阿司匹林的非甾体药不含阿司匹林的非甾体药不含阿司匹林的非甾体药不含阿司匹林的非甾体药不含阿司匹林的非甾体药不含阿司匹林的非甾体药不含阿司匹林的非甾体药不含阿司匹林的非甾体药不含阿司匹林的非甾体药不含阿司匹林的非甾体药不含阿司匹林的非甾体药不含阿司匹林的非甾体药44444444RRRRRRRRRRRRRRRR3.3（2.4-4.5）3.3（2.4-4.5）3.1（2.3-4.2）3.1（2.3-4.2）5.9（4.0-8.8）5.9（4.0-8.8）7.6（6.2-9.4）7.6（6.2-9.4）Gabriel,Gabriel,1991199133溃疡出血或溃疡出血或溃疡出血或溃疡出血或穿孔穿孔穿孔穿孔阿司匹林或不含阿司匹林的非阿司匹林或不含阿司匹林的非阿司匹林或不含阿司匹林的非阿司匹林或不含阿司匹林的非甾体药甾体药甾体药甾体药1616OROR2.7（2.5-3.0）2.7（2.5-3.0）BolliniBollini,1992,199244溃疡出血或溃疡出血或溃疡出血或溃疡出血或穿孔穿孔穿孔穿孔阿司匹林或不含阿司匹林的非阿司匹林或不含阿司匹林的非阿司匹林或不含阿司匹林的非阿司匹林或不含阿司匹林的非甾体药甾体药甾体药甾体药3434RRRR3.0（1.9-4.7）3.0（1.9-4.7）注：

注：

RR=相对危险度；相对危险度；OR=优势比；优势比；（95%CI）=95%可信区间；数据都引证于原文可信区间；数据都引证于原文小剂量阿司匹林预防心血管疾病发生胃肠道副作用相关研究小剂量阿司匹林预防心血管疾病发生胃肠道副作用相关研究小剂量阿司匹林预防心血管疾病发生胃肠道副作用相关研究小剂量阿司匹林预防心血管疾病发生胃肠道副作用相关研究相关试验相关试验相关试验相关试验病人特征病人特征病人特征病人特征病病病病人人人人数数数数阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林用量（用量（用量（用量（mgmg）平均随平均随平均随平均随访时间访时间访时间访时间结局事件结局事件结局事件结局事件阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林组发生率组发生率组发生率组发生率%安慰剂组安慰剂组安慰剂组安慰剂组发生率发生率发生率发生率%RRI*RRI*（95%CI）（95%CI）NNH*NNH*（95%CI）（95%CI）Elwood,Elwood,197419746565岁下急性心肌梗塞岁下急性心肌梗塞岁下急性心肌梗塞岁下急性心肌梗塞123123993003001212月月月月因副作用退出试验因副作用退出试验因副作用退出试验因副作用退出试验3.63.63.23.212%（-38-102）12%（-38-102）无差异无差异无差异无差异Boysen,1988Boysen,1988颈动脉内膜切除术后颈动脉内膜切除术后颈动脉内膜切除术后颈动脉内膜切除术后30130150-10050-1002121月月月月因胃肠道副作用退出因胃肠道副作用退出因胃肠道副作用退出因胃肠道副作用退出2.02.02.62.6-24%（-8.3-232）-24%（-8.3-232）无差异无差异无差异无差异AFASAK,AFASAK,19891989伴有慢性心房纤颤伴有慢性心房纤颤伴有慢性心房纤颤伴有慢性心房纤颤67267275752424月月月月胃肠道副作用退出胃肠道副作用退出胃肠道副作用退出胃肠道副作用退出胃肠道出血退出胃肠道出血退出胃肠道出血退出胃肠道出血退出1.21.20.30.30.90.90.00.033%（-70-691）33%（-70-691）无差异无差异无差异无差异无差异无差异无差异无差异医生健康研究医生健康研究医生健康研究医生健康研究,19891989健康男性医生健康男性医生健康男性医生健康男性医生2202207171325325（隔日服用隔日服用隔日服用隔日服用）6060月月月月非溃疡的任何胃肠道症状非溃疡的任何胃肠道症状非溃疡的任何胃肠道症状非溃疡的任何胃肠道症状上消化道溃疡上消化道溃疡上消化道溃疡上消化道溃疡呕血或黑便呕血或黑便呕血或黑便呕血或黑便35.035.01.51.53.63.634.034.01.31.32.52.52%（-2-5）2%（-2-5）22%（-2-53）22%（-2-53）47%（26-71）47%（26-71）无差异无差异无差异无差异无差异无差异无差异无差异87（62-142）87（62-142）RISC,RISC,19901990伴有不稳定型伴有不稳定型伴有不稳定型伴有不稳定型心绞痛病人心绞痛病人心绞痛病人心绞痛病人79679675751212月月月月因胃肠道副作用退出试验因胃肠道副作用退出试验因胃肠道副作用退出试验因胃肠道副作用退出试验任何类型上消化道出血任何类型上消化道出血任何类型上消化道出血任何类型上消化道出血1.81.85.85.81.31.31.31.339%（-55-335）39%（-55-335）358%（76-1092）358%（76-1092）无差异无差异无差异无差异23（15-51）23（15-51）SALT,SALT,19911991年龄年龄年龄年龄50-7650-76岁，岁，岁，岁，近期发生过小中风近期发生过小中风近期发生过小中风近期发生过小中风1361360075751212月月月月因消化道副作用退出因消化道副作用退出因消化道副作用退出因消化道副作用退出任何类型消化道出血任何类型消化道出血任何类型消化道出血任何类型消化道出血4.94.91.31.33.23.20.60.652%（-11-158）52%（-11-158）128%（-30-636）128%（-30-636）无差异无差异无差异无差异无差异无差异无差异无差异SAPAT,SAPAT,19921992年龄年龄年龄年龄30-8030-80岁，岁，岁，岁，有心绞痛的病人有心绞痛的病人有心绞痛的病人有心绞痛的病人2032035575755050月月月月任何类型胃肠道出血任何类型胃肠道出血任何类型胃肠道出血任何类型胃肠道出血1.11.10.60.686%（-31-402）86%（-31-402）无差异无差异无差异无差异SilagySilagy,199319937070岁以上健康人群岁以上健康人群岁以上健康人群岁以上健康人群4004001001001212月月月月任何类型胃肠道副作用任何类型胃肠道副作用任何类型胃肠道副作用任何类型胃肠道副作用任何类型胃肠道出血任何类型胃肠道出血任何类型胃肠道出血任何类型胃肠道出血18.018.03.03.013.013.00.00.044%（-22-131）44%（-22-131）无差异无差异无差异无差异34（19-158