甲状腺功能亢进.ppt

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甲状腺功能亢进Hyperthyroidism南京市江宁医院内分泌科张冲一、甲亢定义一、甲亢定义二、甲亢分类二、甲亢分类三、三、Graves病病因及发病机制病病因及发病机制四、甲亢临床表现四、甲亢临床表现五、实验室检查五、实验室检查六、诊断步骤六、诊断步骤七、鉴别诊断七、鉴别诊断八、治疗八、治疗甲状腺的解剖一、甲亢定义任何原因任何原因甲状腺激素合成和甲状腺激素合成和/或释放增多或释放增多血中甲状腺激素水平升高血中甲状腺激素水平升高代谢紊乱征候群代谢紊乱征候群二、甲亢分类1、甲状腺性甲亢、甲状腺性甲亢Graves病病结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢高高功功能能性性甲甲状状腺腺腺腺瘤瘤（Plummersdisease）多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢甲状腺癌（滤泡型腺癌）甲状腺癌（滤泡型腺癌）新生儿甲亢新生儿甲亢碘甲亢（碘甲亢（Iod-Basedow病）病）TSH受体基因突变致甲亢受体基因突变致甲亢甲亢分类2、垂体性甲亢、垂体性甲亢垂体垂体TSH瘤或瘤或TSH细胞增生致甲亢细胞增生致甲亢垂体选择性甲状腺激素抵抗综合症垂体选择性甲状腺激素抵抗综合症3、伴肿瘤的甲亢、伴肿瘤的甲亢绒癌或葡萄胎伴甲亢：

绒癌或葡萄胎伴甲亢：

hCG具有具有TSH样作用样作用肺癌或消化系肿瘤等伴甲亢：

分泌肺癌或消化系肿瘤等伴甲亢：

分泌TSH或或TRH或或TSH样物质样物质甲亢分类4、卵巢甲状腺肿伴甲亢、卵巢甲状腺肿伴甲亢畸胎瘤、错构瘤等畸胎瘤、错构瘤等5、医源性甲亢、医源性甲亢6、暂时性甲亢、暂时性甲亢亚急性甲状腺炎：

肉芽肿性、放射性、亚急性甲状腺炎：

肉芽肿性、放射性、淋巴细胞性、损伤性等淋巴细胞性、损伤性等慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎三、病因及发病机制1、遗传因素：

、遗传因素：

v家族聚集性家族聚集性v孪生子共显率：

同卵孪生子共显率：

同卵/异卵异卵-3060%/39%vHLA抗原相关性：

抗原相关性：

B8、DR3、DR5等等v易并发其它自身免疫性疾病等。

易并发其它自身免疫性疾病等。

病因及发病机制2、自身免疫：

、自身免疫：

v体液免疫异常：

体液免疫异常：

TRAb（TSAb和和TSBAb）；）；v细胞免疫异常：

活化细胞免疫异常：

活化T细胞增多、细胞因子细胞增多、细胞因子网络紊乱；网络紊乱；v粘附分子异常：

粘附分子异常：

ICAM、VCAM等等病因及发病机制3、精神因素：

、精神因素：

创伤应激通过中枢神经系统创伤应激通过中枢神经系统CRH、TRH分泌增多，前者使分泌增多，前者使ACTH、皮质醇产生增加，皮质醇产生增加，机体免疫监视功能降低，尤其是细胞因子异常，机体免疫监视功能降低，尤其是细胞因子异常，导致导致Ts细胞功能进一步低下，细胞功能进一步低下，TRAB生成增多生成增多。

病因及发病机制4、感染：

、感染：

耶尔森菌、耶尔森菌、HIV-1、人类泡沫病毒、人类泡沫病毒、HTLV-1病毒等（应激病毒等（应激+共同抗原）。

共同抗原）。

关键环节环环境境因因素素+遗遗传传背背景景-抑抑制制性性T细细胞胞功功能能低低下下-细细胞胞因因子子网网络络紊紊乱乱-TSAb生生成成-后后者者与与TSH受受体体结结合合，通通过过cAMP和和PLC途途径径，导导致致甲甲状状腺腺激激素合成与分泌增加素合成与分泌增加-引起甲亢。

引起甲亢。

四、甲亢临床表现1、甲状素激素增高症群：

、甲状素激素增高症群：

高代谢征候群高代谢征候群-怕热多汗、皮肤潮湿怕热多汗、皮肤潮湿心血管系统心血管系统-心悸、心动过速、心律失常心悸、心动过速、心律失常消化系统消化系统-多食消瘦、排便次数增多多食消瘦、排便次数增多神经精神系统神经精神系统-失眠不安、焦躁易怒失眠不安、焦躁易怒肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统-甲亢肌病、肌无力及肌萎缩等甲亢肌病、肌无力及肌萎缩等生殖系统生殖系统-两性生殖能力均下降两性生殖能力均下降血液系统血液系统-贫血、贫血、WBC偏低等偏低等内分泌系统内分泌系统-ACTH、F、GH、PRL变化；变化；2、甲状腺肿：

、甲状腺肿：

85%左右的患者有此症，一般为双侧左右的患者有此症，一般为双侧弥漫性肿大，质地偏软，有时伴血管杂音弥漫性肿大，质地偏软，有时伴血管杂音及震颤。

及震颤。

3、眼症：

、眼症：

占占25%50%左右，可发生于甲亢前、左右，可发生于甲亢前、甲亢同时或甲亢治疗过程中。

恶性突眼占甲亢同时或甲亢治疗过程中。

恶性突眼占5%左右。

突眼度与甲亢程度不平行。

左右。

突眼度与甲亢程度不平行。

4、特别表现：

、特别表现：

局限性粘液性水肿（占局限性粘液性水肿（占5%）、甲状腺危象、）、甲状腺危象、亚临床甲亢亚临床甲亢、Graves肢端病、淡漠型甲亢等肢端病、淡漠型甲亢等。

甲亢眼病发病率：

发病率：

25%50%；病理改变：

眼外肌肥大、眶部结缔组织明病理改变：

眼外肌肥大、眶部结缔组织明显异常、眶部脂肪组织增加；显异常、眶部脂肪组织增加；病因：

病因：

1）环境因素）环境因素-吸烟；吸烟；2）遗传因素）遗传因素-HLAB8、DR3多见；多见；3）免疫因素）免疫因素体液免疫体液免疫-抗眼外肌膜抗眼外肌膜64KD蛋白、蛋白、成纤维细胞成纤维细胞23KD蛋白、蛋白、成纤维细胞成纤维细胞TSH-R抗体；抗体；成纤维细胞成纤维细胞HLA-DR表达；表达；细胞免疫细胞免疫-细胞因子、粘附分子；细胞因子、粘附分子；单纯性突眼单纯性突眼-约占约占Graves病人的病人的50%，眼征：

，眼征：

眼球前突，突眼度眼球前突，突眼度25%，6h35%，24h45%；4、TRH兴奋试验兴奋试验5、甲甲状状腺腺特特异异性性抗抗体体检检测测：

TRAb（TSAb和和TSBAb）6、甲状腺影像学检查：

甲状腺影像学检查：

B超、超、CT、ECT7、甲状腺穿刺病理学检查甲状腺穿刺病理学检查六、诊断步骤1、确定是否为甲亢、确定是否为甲亢FT3、FT4、TSH2、确定甲亢的类型确定甲亢的类型TSH：

对鉴别少见类型有重要意义；对鉴别少见类型有重要意义；摄碘率：

可鉴别以甲状腺破坏为主的甲亢；摄碘率：

可鉴别以甲状腺破坏为主的甲亢；特异性抗体：

确定自身免疫性甲状腺疾病；特异性抗体：

确定自身免疫性甲状腺疾病；3、了了解解有有无无并并发发症症：

甲甲亢亢心心脏脏病病、甲甲亢亢肌肌病病、甲甲亢肝损、甲亢血液学变化亢肝损、甲亢血液学变化七、鉴别诊断v单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿v嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤v神经官能症神经官能症v肿瘤肿瘤v更年期综合症更年期综合症八、治疗1、一一般般治治疗疗：

三三高高一一低低饮饮食食（高高热热量量、高高蛋蛋白白、高维生素、低碘）、注意休息高维生素、低碘）、注意休息;2、对症治疗：

镇静剂，、对症治疗：

镇静剂，受体阻滞剂受体阻滞剂;3、病因治疗病因治疗:

免疫调节剂、凋亡调节剂免疫调节剂、凋亡调节剂;4、抗甲状腺治疗、抗甲状腺治疗:

三项基本疗法、传统中医、三项基本疗法、传统中医、介入栓塞治疗介入栓塞治疗.药物治疗q抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD）：

）：

PTU和和MMI（1943年）年）

（1）作用机理：

抑制）作用机理：

抑制TPO活性、免疫调节、抑活性、免疫调节、抑制制T4向向T3转化、影响转化、影响TEC和和TIL细胞凋亡。

细胞凋亡。

（2）用法：

经典给药法、小剂量顿服法）用法：

经典给药法、小剂量顿服法（3）疗程：

大于）疗程：

大于1.5年年（4）停药指征：

以）停药指征：

以TSH和和TRAB为基础为基础（5）副作用：

粒细胞减少或缺乏、中毒性肝炎、）副作用：

粒细胞减少或缺乏、中毒性肝炎、血管炎及剥脱性皮炎应引起重视。

血管炎及剥脱性皮炎应引起重视。

MMIPTU半衰期半衰期36h1h24h后抑制后抑制TPO72.5%（15mg）28.6%（300mg）治疗剂量：

开始治疗剂量：

开始1520mg（30mg）150300mg长期长期2.510mg50200mg给药次数：

开始给药次数：

开始12/d24/d长期长期1/d2/d甲功达到正常的时甲功达到正常的时间间6.74.6w16.2813.7w血浆结合蛋白血浆结合蛋白低低高高通过胎盘通过胎盘,进入乳汁进入乳汁微量微量+极微量极微量+抑制抑制T4-T3转化转化无无有有q碳酸锂：

抑制碳酸锂：

抑制TH合成与释放，合成与释放，250mgtid。

适适用用于于甲甲亢亢伴伴白白细细胞胞降降低低者者、提提高高I131疗疗效及甲亢术前准备。

效及甲亢术前准备。

q碘制剂：

暂时抑制碘制剂：

暂时抑制TH合成与释放，存在合成与释放，存在Wolff-Chaikoff效应，仅用于三种情况效应，仅用于三种情况-甲甲状腺危象、手术前准备和放射性碘治状腺危象、手术前准备和放射性碘治疗后。

疗后。

q肾上腺皮质激素：

从下丘脑肾上腺皮质激素：

从下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴抑甲状腺轴抑制甲状腺激素的合成与分泌。

用于制甲状腺激素的合成与分泌。

用于甲亢伴白细胞降低或肝功能损伤甲亢伴白细胞降低或肝功能损伤、突眼、突眼及甲亢危象者。

及甲亢危象者。

放射性同位素治疗始始于于1942年年，1995年年美美国国规规定定为为甲甲亢亢治治疗疗首首选选，占占70%，另另有有10%15%在在ATD或或手手术术治治疗疗失失败败后后使使用。

国际上用。

国际上200万例，我国万例，我国20万例。

万例。

原理：

甲状腺浓聚原理：

甲状腺浓聚131I，射线破坏甲状腺细胞。

射线破坏甲状腺细胞。

适应症：

适应症：

25岁以上，甲状腺弥漫性中度肿大者；岁以上，甲状腺弥漫性中度肿大者；ATD过敏疗效不佳或复发者；手术禁过敏疗效不佳或复发者；手术禁忌、忌、不愿手术或术后复发者；对老年人，不愿手术或术后复发者；对老年人，尤其合并甲亢心脏病的患者宜首选。

尤其合并甲亢心脏病的患者宜首选。

禁忌症：

妊娠和哺乳期妇女；禁忌症：

妊娠和哺乳期妇女；甲亢伴急性心梗；甲亢伴急性心梗；肾功能不全者；肾功能不全者；并发症：

甲减并发症：

甲减-第第1年年4.6%5.4%，以后每，以后每年递增年递增1%2%；终生性；终生性；放射性甲状腺炎；放射性甲状腺炎；突眼的变化不一；突眼的变化不一；担忧：

甲状腺癌；血液病（白血病）；担忧：

甲状腺癌；血液病（白血病）；胃肠道癌；遗传致畸。

胃肠道癌；遗传致畸。

手术疗法50年年前前首首选选，20年年前前与与药药物物、131I并并重重，近近20年年逐逐渐减少；渐减少；特点：

最高治愈率和术后甲功保持正常达特点：

最高治愈率和术后甲功保持正常达90%缺点：

手术打击；并发症；费用；专科人员减少缺点：

手术打击；并发症；费用；专科人员减少适应症：

适应症：

GD甲亢甲状腺明显肿大或有冷结节；甲亢甲状腺明显肿大或有冷结节；结节性甲状腺肿伴甲亢；胸骨后甲状腺结节性甲状腺肿伴甲亢；胸骨后甲状腺肿伴甲亢；肿伴甲亢；术前准备：

术前准备：

ATD、碘、心得安、激素、锂盐。

碘、心得安、激素、锂盐。

三种疗法的比较治疗方法治疗方法治愈率治愈率复发率复发率副作用或副作用或并发症并发症药物药物40%50%10%20%60%皮疹、肝皮疹、肝损、粒缺、损、粒缺、血管炎等血管炎等手术手术80%85%10%15%出血、喉出血、喉返神经麻返神经麻痹、甲减、痹、甲减、甲旁减甲旁减131I同位素同位素95%1%2%甲减甲减甲状腺危象诱因：

感染、应激、药物、创伤临床表现：

体温、心率、神志、呼吸、消化系统甲亢危象治疗抑制抑制TH合成合成-PTU，200mgq8hPO或鼻饲；或鼻饲；抑制抑制TH释放释放-碘剂，碘剂，Lugol碘液碘液510滴滴q8h；降低周围组织对降低周围组织对TH及儿茶酚胺的反应及儿茶酚胺的反应-心得安，心得安，20-80mgq4-6h；拮抗应激拮抗应激-糖皮质激素，氢考糖皮质激素，氢考50-100mg静滴静滴q6h；降低血降低血TH浓度浓度-透析；透析；对症治疗对症治疗-吸氧、抗感染、降温（勿用吸氧、抗感染、降温（勿用ASP）。

）。