核素治疗甲状腺病进展.ppt
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核素治疗甲状腺疾病规范与进展中山大学第二附属医院蒋宁一131I治疗Graves病概念概念甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（甲亢、甲状腺毒症）：
指由甲状腺本身或甲状腺以外的多种原因引起的甲状腺激素增多，进入循环血中，作用于全身器官和组织，造成机体的兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病的总称。
Graves病：
n毒性弥漫性甲状腺肿：
爱尔兰人Graves最早详细描述本病得名。
n原因不明的自身免疫性甲状腺疾病。
n是甲亢的一类，不包揽各类甲亢n理解为什么新规范是治疗Graves病？
旧版是甲亢？
n要熟悉甲亢的分类甲亢的分类（按病因）n甲状腺性：
n垂体性：
分泌TSH腺瘤等n医源性：
摄入过多甲状腺激素n妇产科相关性：
产后甲炎导致甲亢、甲状腺肿样卵巢瘤、葡萄胎等n小儿甲亢n异位性甲状腺性（7085）nGraves病n毒性结节性甲状腺肿n毒性甲状腺瘤（功能自主性腺瘤）n碘甲亢n甲癌性n乔本性及亚甲炎性适应证n新规范的特点：
（与旧版比较）1、解除了年龄限制理解：
青少年并不作为首选，慎重2、ATD疗效差者适用，而不是无效才应用理解：
不适宜药物治疗者，更加明确3、特别提出Graves甲亢伴房颤者4、Graves甲亢伴乔本病5、取消了有效半衰期大于3d和相对适应证禁忌证n取消甲状腺极度肿大并有压迫症状者n增加急性心肌梗死、严重肾功能障碍n理解：
文献报道：
未见有131I治疗造成压迫或梗阻症状加重的病例。
单纯性肿大归于非毒性甲状腺肿。
一过性血中甲状腺激素增加会加重心、肾病变治疗方法n患者准备问题：
甲状腺功能测定、甲状腺激素测定注意诊断所需的各种定性指标了解甲状腺摄碘功能状况估评甲状腺的大小、重量和质量患者准备问题n综合治疗问题：
规范提出“病情较重的患者，131I治疗前应采取综合措施进行准备性治疗”理解：
使患者达到最佳接受程度，减轻由甲亢导致的各种并发症状个人认为大部分患者均要准备性治疗患者准备问题n治疗前谈话：
重要重要客观、公正的介绍常用治疗方法，清楚的表达核素治疗的优缺点，可能出现的近期和远期并发症。
签订知情同意书签订知情同意书。
重视健康教育给药剂量n按公式计算：
剂量计划量甲状腺重量最高摄碘率提出每g甲状腺组织计划量为：
70120Ci旧版：
70100Ci其他剂量法没有列出给药方法n131I治疗剂量555MBq采用一次口服法，555MBq可可采用分次给药法n没有说一定要分次给药，97版规范使555MBq者采用分次给药法。
重复131I治疗问题n无效或疗效极差者可在3个月后行第2次131I治疗。
重复131I治疗亦以个体化为好。
n未痊愈者，6月后根据病情可考虑再次治疗。
理解：
一般情况应6月后重复治疗少数可考虑3月后进行旧版没有提出3月后的情况，新版增加了灵活性，突出个体化突出个体化特点n规范强调了甲亢并发症的综合治疗。
n甲亢合并周期性麻痹、心脏病、突眼等要采用相应的综合治疗处理。
n旧版没有明确提出理解：
要求提高医生的处理能力，拓展知识面，是一个能全面诊治甲状腺疾病的临床医生，而不仅仅是给同位素药的技术员。
甲低问题n明确甲低的机制未完全阐明，可能与个体敏感性差异及自身免疫作用有关，目前没有有效预防措施。
n规范没有提到甲低是131I治疗的后遗症，明确提出不管是早发、晚发或是亚临床甲低都应及时给予甲状腺激素制剂治疗（97版对亚甲低无须处理）Graves眼病n规范特别提出防治突眼症，要求应采用相应的措施n理解：
Graves眼病是一种常见的临床疾病，其发生、发展和预后与Graves病密切相关，能否同时应用131I治疗，有些争议。
规范提示可以131I治疗，但要采取措施。
n建议：
应明确适应证随访：
n随访明确为3个月1次，治愈后随访时间间隔延长。
理解：
具体时间、间隔时间可灵活制定。
远期随访也尽在意中。
注意事项：
n规范更注意到公共卫生防护；明确女性患者半年内不可怀孕，男性患者亦必须采取避孕措施。
131I治疗自主功能性甲状腺结节n新版内容（旧版无）n诊断准确SPECT显像、甲状腺激素测定、常规适应证特别提出：
有手术禁忌症或不愿手术者禁忌证要掌握，特别是有恶变可能者及摄碘率过低者注意：
n要注重保护好结节外甲状腺组织抑制显像有必要n剂量要相对准确标准法、计算法均可n特别注意与病人沟通131I治疗非毒性甲状腺肿n明确诊断n掌握好适应证n有恶变可能者禁忌n甲低发生率较高，要注意告知病人131I治疗分化型甲状腺癌n新版更加详细、具体甲状腺癌类型乳甲状腺乳头状癌7075%滤泡状癌1520未分化癌35髓样癌13另有：
混合型前两种肿瘤细胞有摄碘功能，可用131I治疗甲状腺癌治疗方案n手术、激素、放射性核素、放化疗等n复发率复发率Mazzferri报道576例分析n单纯手术32%n手术激素11n手术激素放射性碘2.7治疗意义n放射性碘治疗甲状腺癌已有50多年的历史，全世界均广泛开展；n临床实践表明：
对分化好的甲状腺癌疗效明显n公认治疗DTCD的最佳方案：
甲状腺全切术131I治疗甲状腺激素抑制治疗。
131I去除甲状腺癌术后残余组织nn意义：
意义：
1、消除隐匿在残留组织中的微小DTC病灶，降低DTC复发和转移发生的可能性；2、去除后由于TSH升高，有利于测定Tg水平和131I扫描，发现和治疗转移灶；3、去除剂量显像能发现诊断剂量未能显示的DTC病灶，对制定治疗方案有意义。
适应证、禁忌证n适应证所有DTC术后有残留甲状腺组织，摄碘率大于1，显像有残留显影者禁忌证妊娠、哺乳期患者；伤口未愈合；WBC小于3X109；肝肾功能严重损害者。
治疗方法n患者准备：
停服甲状腺片46周；忌碘4周；甲功、肝功、EKG、X片、甲状腺显像、甲测治疗剂量：
常规：
100mci伴有功能性转移灶：
150200mci服药后57D全身显像问题：
问题：
要不要显像给药再显像？
n去除治疗后，给予常规甲状腺激素制剂替代治疗：
维持正常代谢、抑制DTC细胞生长n最佳状态：
TSH达正常低限，甲状腺激素达正常高限水平治疗反应及处理n早期可出现恶心、呕吐等消化道症状早期可出现恶心、呕吐等消化道症状n病例：
女、37岁，甲状腺乳头状癌，手术次全切后要求131I治疗常规：
停用有关药物，有关实验室检查，体检等，证实为甲状腺癌肺转移。
术后45天服131I胶囊180mCi,服药后第二天诉恶性、呕吐、胃不适，不能进食，低热（电话告知）续上嘱其服用止吐药、胃舒平、及感冒药，尽量吃稀饭。
n第三天仍恶心、呕吐、无发热，嘱补液和对症处理n效果不显，嘱住院，对症处理后1周出院n问题：
问题：
放射性胃炎？
放射性过敏？
如何预防和处理？
随访：
n规范明确提出，体内残留量1.1GBq（30mCi）,可以出院。
与门诊与住院管理制度呼应。
n36月随访、评价疗效n完全去除者1年一次复查131I治疗分化型甲状腺癌转移灶治疗分化型甲状腺癌转移灶适应证适应证：
1、已去除原发灶及残留组织者，复发灶或转移灶有集碘能力，一般情况良好者；2、131I显像未发现转移灶，但Tg水平升高者。
（旧版没有提出）禁忌证同前剂量确定：
根据DCT病灶部位确定颈部复发灶、淋巴结转移：
3.7-5.55GBq（100-150mci）肺转移：
5.55-7.4GBq（150-200mci）骨转移：
7.4-9.25GBq（200-250mci）根据病情，酌情加减方法n纠正甲低,要快n全身显像观察了解病灶情况n治疗反应及处理n重复治疗的次数和总量没有严格限制n131I显像有无摄取灶（阳性），Tg值是评价疗效的可靠指标增强DTC病灶摄取功能方法目的：
增强靶向效能，提高治疗效果1、碳酸锂在精神科长期使用者出现甲低，进一步研究发现：
锂离子能抑制甲状腺释放甲状腺激素的作用，可能是抑制了抑制了TSH对甲状腺苷环化酶活性的促进作用常规用法：
250mgTid1-2周n注意反应性副作用注意反应性副作用n注意肾功能损害注意肾功能损害n研究报道：
可提高甲亢患者吸碘率；研究报道：
可提高甲亢患者吸碘率；可以增加可以增加131I在甲状腺组织中滞留在甲状腺组织中滞留时间；提高时间；提高DTC摄取功能和延长有摄取功能和延长有效半衰期效半衰期维甲酸n机理：
通过激活特异的核受体进行信号传递而发挥调节作用，提高肿瘤组织摄碘能力。
n用法：
迪维40mgbidn副作用：
皮肤粘膜干燥、消化道反应、头晕及关节痛。
停药后消失n应监测肝功能、血脂n研究报道：
使3050因失分化而丧失摄碘功能的DTC组织恢复。
利尿剂n机理：
血清无机碘降低放射性碘与非放射性碘比值增高DTC摄131I增加1、通过传统的低碘饮食2、使有利尿剂促碘排出3、I、Cl同属卤族元素，化学性质相似，在肾小球滤过和肾小管重吸收存在高度相关，使用排cl-类利尿剂，可降低血清碘池作用。
治疗效果312例甲状腺癌转移例甲状腺癌转移131I治疗效果治疗效果n（%）转移部位转移部位治愈治愈有效有效无效无效淋巴结转移（淋巴结转移（187）90（50.8）89（47.6）3（1.6）肺转移（肺转移（78）15（19.2）58（74.4）5（6.4）骨转移（骨转移（47）2（4.3）41（87.23）4（8.5）研究趋势n钠碘转运体蛋白（NIS）基因治疗：
将不摄碘的肿瘤细胞植入NIS基因并表达，侧具有摄碘能力，可131I治疗。
n去甲基化治疗：
DNA甲基化与甲癌的失分化有关，主要是抑制了NIS的表达。
去甲基化治疗可使失分化甲癌复分化。
n基因重组人TSH（rhTSH）应用：
以解决停用甲状腺激素的缺点。
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