挤压综合征课件.ppt

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挤压综合征挤压综合征CrushsyndromeCrushsyndrome山东省立医院急救中心山东省立医院保健办苏崇一苏崇一陈坚：

中国力量的微小缩影陈坚：

中国力量的微小缩影临床表现临床表现诊诊断断急救治疗急救治疗概念概念病因病因病理生理病理生理挤压综合征挤压综合征内容内容挤压伤挤压伤（CrushInjury）人体任何一个部位受到挤压，使组织结构的连人体任何一个部位受到挤压，使组织结构的连续性受到破坏均为挤压伤，如胸部受到挤压，产续性受到破坏均为挤压伤，如胸部受到挤压，产生肋骨骨折和肺挫伤，在产科，当婴儿出生时头生肋骨骨折和肺挫伤，在产科，当婴儿出生时头颅被产钳夹伤等。

颅被产钳夹伤等。

挤压伤挤压伤骨骨筋筋膜膜室室综综合合征征（osteofascialcompartmentsyndrome）：

即即由由骨骨、骨骨间间膜膜、肌肌间间隔隔和和深深筋筋膜膜形形成成的的骨骨筋筋膜膜室室内内的的肌肌肉肉和和神神经经因因急急急急性性性性缺缺缺缺血血血血而而产产生生的的一一系系列列早早期期症症状状和和体体征征。

常常见见原原因因为为骨骨骨骨筋筋筋筋膜膜膜膜室室室室内内内内容容容容物物物物体体体体积积积积骤骤骤骤增增增增和和骨骨骨骨筋筋筋筋膜膜膜膜室室室室容容容容积积积积骤骤骤骤减减减减，最最常常发发生生于于小小腿腿和和前前臂臂。

进进一一步步发发展展可可以以导导致致肌肌肉肉和和神神经经的的坏坏死死,发生发生VolkmannVolkmann挛缩挛缩（VolkmanncontractureVolkmanncontracture）。

挤压综合征挤压综合征（CrushSyndrome）挤挤压压综综合合症症通通常常系系指指四四肢肢或或躯躯干干肌肌肉肉丰丰富富的的部部位位,受受外外部部重重物物、重重力力的的长长时时间间压压榨榨，或或长长期期固固定定体体位位的的自自压压，在在解解除除压压迫迫后后,出出现现以以肢肢体体肿肿胀胀、肌肌红红蛋蛋白白尿尿及及高高血血钾钾为为特特点点的的急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭（acuterenalfailure,ARF）为为主主要要特特征征的的临临临临床床床床征征征征候候候候群群群群。

挤压综合症挤压综合症概念概念挤挤压压伤伤和和挤挤压压综综合合征征是是一一个个过过程程的的不不同同阶阶段段，既有内在联系，又有本质的区别。

既有内在联系，又有本质的区别。

挤压伤挤压伤局部损伤，预后较佳；局部损伤，预后较佳；挤压综合症合并全身症状，死亡率较高。

挤压综合症合并全身症状，死亡率较高。

与挤压伤的关系与挤压伤的关系与骨筋膜室综合症的关系与骨筋膜室综合症的关系实质上，挤压综合征与筋膜室综合征两者具有相同的病理基础和临床表现。

前者系指人体、特别是肌肉丰富的肢体受到长时间的挤压致肌肉缺血坏死，而当解压后出现：

肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾功能衰竭等全身表现：

而后者系指某些部位，即处于坚韧的骨筋膜室内的肌肉和神经受到挤压，出现因缺血而引起的肢体局部症状和体征，常见部位为小腿和前臂；如未及时减压，亦可发生与前者相同的全身表现，实际上是挤压综合征的一种类型或过程。

挤压综合症病因挤压综合症病因肢体受重压肢体受重压（主要因素）主要因素）肢体创伤肢体创伤肢体血管损伤后缺血肢体血管损伤后缺血身体自压身体自压医源性损伤医源性损伤四四肢肢或或躯躯干干的的肌肌肉肉受受长长时时间间挤挤压压，在在压压迫迫解解除除后后，伤伤肢肢的的动动脉脉主主干干一一般般都都完完好好，被被挤挤压压的的肌肌肉肉依依然然可可以以得得到到血血液液灌灌注注。

但但肌肌肉肉的的毛毛细细血血管管及及微微循循环环遭遭到到损损伤伤使使大大量量血血浆浆样样液液体体渗渗到到血血管管外外，甚甚至至有有些些血血管管破破裂裂，血血液液从从血血管管内内流流出出，导导致致肌肌肉肉突突然然肿肿肿肿胀胀胀胀，体体体体积积积积增增增增加加加加，但但肢肢体体的的骨骨骨骨筋筋筋筋膜膜膜膜室室室室容容容容积积积积不不不不变变变变，骨骨骨骨筋筋筋筋膜膜膜膜室室室室压压压压力力力力急急急急剧剧剧剧上上上上升升升升“骨骨骨骨筋筋筋筋膜室综合征膜室综合征膜室综合征膜室综合征”。

病理生理病理生理如如未未能能及及时时对对此此进进行行正正确确处处理理，则则骨骨筋筋膜膜室室内内的的压压力力继继续续升升高高，形形成肌肉组织的成肌肉组织的循环障碍循环障碍毛细血管压增加毛细血管压增加小静脉回流受阻小静脉回流受阻小动脉灌注压力降低小动脉灌注压力降低进一步发展进一步发展小动脉闭塞小动脉闭塞组织液大量渗出组织液大量渗出进一步造成进一步造成骨筋膜室内的压力更加升高骨筋膜室内的压力更加升高恶性循环恶性循环。

进而发生进而发生进而发生进而发生肌肉缺血坏死肌肉缺血坏死，释放出大量，释放出大量，释放出大量，释放出大量肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白钾离子钾离子钾离子钾离子酸性产物酸性产物酸性产物酸性产物有毒物质有毒物质有毒物质有毒物质这些物质使这些物质使这些物质使这些物质使血液中的血液中的血液中的血液中的PHPHPHPH降低降低降低降低尿液发生酸性化尿液发生酸性化尿液发生酸性化尿液发生酸性化使使使使肌红蛋白沉淀在肾小管而发生阻塞肌红蛋白沉淀在肾小管而发生阻塞肌红蛋白沉淀在肾小管而发生阻塞肌红蛋白沉淀在肾小管而发生阻塞易导致易导致易导致易导致急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭。

肌肌肌肌肉肉肉肉坏坏坏坏死死死死后后后后，对对对对脑脑脑脑垂垂垂垂体体体体、交交交交感感感感神神神神经经经经的的的的反反反反射射射射肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素、乳乳乳乳酸酸酸酸等等等等血血血血管管管管活活活活性性性性物物物物质质质质释释释释放放放放，使使使使肾肾肾肾脏脏脏脏微微微微血血血血管管管管产产产产生强烈、持续的反射性痉挛收缩生强烈、持续的反射性痉挛收缩生强烈、持续的反射性痉挛收缩生强烈、持续的反射性痉挛收缩，导致，导致，导致，导致肾缺血肾缺血肾缺血肾缺血肾间质水肿肾间质水肿肾间质水肿肾间质水肿肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低肾小管中毒性阻塞肾小管中毒性阻塞肾小管中毒性阻塞肾小管中毒性阻塞急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭另外，挤压伤造成的另外，挤压伤造成的血浆丢失血浆丢失血钾增高血钾增高代谢性酸中毒代谢性酸中毒其它因素其它因素导致导致休克发生休克发生也是构成也是构成肾缺血的因素之一。

的因素之一。

肌肉缺血坏死和肾缺血是挤压综合征发生缺一不可的病理过程，只要伤势达到足以使此两个过程达到一定水平上向前发展，最终导致以肌红蛋白尿为特征的肾衰竭。

而只有肌肉缺血坏死形成肌红蛋白血症，无肾缺血，肾功能正常尚有能及时排出肌红蛋白，也只能称为“挤压伤”或骨筋膜室综合征。

临床表现临床表现局部表现全身表现局部表现局部表现:

主要为创伤后四肢肿胀。

一般主要为创伤后四肢肿胀。

一般在外部压力解除后，即出现受压部在外部压力解除后，即出现受压部位肿胀，并逐渐加重。

此外可见高位肿胀，并逐渐加重。

此外可见高位皮肤有压痕，皮肤变硬，张力增位皮肤有压痕，皮肤变硬，张力增强，皮下瘀血，并可于受压皮肤周强，皮下瘀血，并可于受压皮肤周围有水泡形成。

围有水泡形成。

局部表现局部表现:

有的伤肢外观可无明显改变，甚至还能自如活动，有的伤肢外观可无明显改变，甚至还能自如活动，常被忽视而漏诊，并因未限制活动而使伤情发展。

常被忽视而漏诊，并因未限制活动而使伤情发展。

因此，在临床检查时，要因此，在临床检查时，要严密观察严密观察伤肢的变化，注伤肢的变化，注意意肿胀情况肿胀情况，皮肤张力大小皮肤张力大小，水泡数目水泡数目；要仔细检；要仔细检查伤肢查伤肢血液循环状态血液循环状态。

值得注意的是，如果肢体远。

值得注意的是，如果肢体远端脉搏不弱甚至增强，但由于伤肢肿胀造成小血管端脉搏不弱甚至增强，但由于伤肢肿胀造成小血管阻塞，则肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险。

要注阻塞，则肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险。

要注意检查意检查肢体的肌肉和神经功能肢体的肌肉和神经功能，以判断骨筋膜室内，以判断骨筋膜室内受累情况。

受累情况。

早期表现：

疼痛（性质：

持续性疼痛、进行性加剧）疼痛（性质：

持续性疼痛、进行性加剧）被动牵拉痛阳性被动牵拉痛阳性感觉异常感觉异常肢体进行性肿胀，局部皮肤张力显著增加肢体进行性肿胀，局部皮肤张力显著增加肌红蛋白尿肢体远端循环障碍筋膜室内压30mmHg或者比舒张压低2045mmHg由疼痛转为无痛（Painless）苍白（Pallor）肌肉瘫痪（Paralysis）无脉（Pulselessness）感觉异常（Paresthesia）周身反应周身反应:

11、休克与血压：

、休克与血压：

部部分分患患者者早早期期可可不不出出现现休休克克，或或休休克克期期短短暂暂而而未未发发现现。

部部分分患患者者则则因因大大量量血血液液成成分分进进入入组组织织间间隙隙，或或有有开开放放伤伤口口失失血血较较多多，在在解解除除外外部部压压力力后后数数小小时时内内，即即出出现现低低血血压压甚甚至至休休克克。

若若随随着着病病情情的的进进展展，出出现现明明显显高高血血压压，预预示肾脏病变严重。

示肾脏病变严重。

22、肌红蛋白尿、肌红蛋白尿发发现现肌肌红红蛋蛋白白尿尿是是诊诊断断挤挤压压综综合合征征的的一一个个重重要要依依据据,也也是是与与单单纯纯创创伤伤后后ARFARF的的重重要要区区别别点点。

患患者者在在伤伤肢肢解解除除压压力力后后2424小小时时内内，出出现现棕棕红红色色或或褐褐色尿，或自述色尿，或自述“血尿血尿”，就应考虑为肌红蛋白尿。

，就应考虑为肌红蛋白尿。

33、尿尿量量早早期期尿尿量量明明显显减减少少（每每日日少少于于400ml400ml为为少少尿尿），尿尿比比重重升升高高，尿尿液液呈呈酸酸性性。

如如没没有有并并发发高高钾钾血血症症、氮氮质质血血症症或或其其他他严严重重并并发发症症，约约一一周周左左右右进进入入多多尿尿期期，尿尿比比重重下下降降，最最后后固固定定在在1.0101.010左左右右。

挤挤压压部部位位发发生生感感染染、坏坏疽疽，或或全全身身感感染染时时，已已进进入入多多尿尿期期的的病病人人可可复复转转到到少少尿尿期期，或或不不出出现现多尿期。

多尿期。

44高钾血症及心脏问题：

高钾血症及心脏问题：

挤挤压压综综合合征征因因有有大大量量肌肌肉肉坏坏死死而而血血中中释释出出大大量量的的钾钾，加加上上肾肾功功能能衰衰竭竭排排钾钾困困难难，在在少少尿尿期期，血血钾钾可可以以每每日日2mmol/L2mmol/L的的速速度度上上升升，甚甚至至2424小小时时升升到到致致命命水水平平。

患患者者常常可可因因高高血血钾钾所所致致严严重重心心律律紊紊乱乱和和心心肌肌中中毒毒死死亡亡。

高高血血钾钾同同时时伴伴有有高高血血磷磷，高高血血镁镁及及低低血血钙钙症症，可可以以加加重重对对心心肌肌抑抑制制和和毒毒性性作作用用。

因因此此，有有时时测测定定血血钾钾浓浓度度并并不不甚甚高高（5mmol/L）（5mmol/L），也会造成严重的心脏功能紊乱，也会造成严重的心脏功能紊乱55、酸中毒及氮质血症、酸中毒及氮质血症肌肌肉肉缺缺血血坏坏死死以以后后，有有大大量量磷磷酸酸根根，硫硫酸酸根根等等酸酸性性物物质质释释出出，使使体体液液PHPH降降低低，致致呈呈代代谢谢性性酸酸中中毒毒。

严严重重创创伤伤后后组组织织代代谢谢分分解解旺旺盛盛，大大量量中中间间代代谢谢产产物物积积聚聚体体内内，非非蛋蛋白白氮氮、尿尿素素氮氮迅迅速速增增高高，出出现现急急性性肾肾功功能能不不全全。

因因此此，临临床床上上可可有有神神志志不不清清，呼呼吸吸深深大大，烦烦躁躁烦烦渴渴，恶恶心心等等酸酸中中毒毒、尿尿毒毒症症的的一一系系列列表表现现，此此时时应应了了解解血血中中二二氧氧化化碳碳结结合合力力，非非蛋蛋白白氮氮与与尿尿素素氮氮的的变变化化情情况况，详详细细记记录录每每日日入入量量和和尿尿量量，经经常常测测尿尿比比重重，若若尿尿比比重重低低于于1.0151.015