慢性肾小球肾炎中西医治疗与研究进展.ppt

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慢性肾小球肾炎中西医诊治和慢性肾小球肾炎中西医诊治和研究进展研究进展广州中医药大学第二临床医学院林启展教学内容教学内容概述概述病理分型病理分型临床症状与实验室检查临床症状与实验室检查中医治疗与研究进展中医治疗与研究进展12345西医治疗与研究进展西医治疗与研究进展一、概述定义：

慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis）简称慢性肾炎，是由多种原因、多种病理类型组成的原发于肾小球的一组免疫性疾病。

临床特点：

病程长，可以有一段时间的无症状期，呈缓慢进行性特点。

临床表现：

不同程度的蛋白尿、血尿管型尿、水肿、高血压及肾功能损害。

大部分病情迁延，进展缓慢，部分可急性加重和进展，治疗困难,预后较差二、病理分型二、病理分型病理改变病理改变为两肾双侧性的肾小球病变早期病理改变如细胞增生、炎性渗出、组织变性坏死等病情发展毛细血管腔狭窄、闭塞而缺血、肾小球玻璃样变性、硬化、萎缩而消失；肾小管也随之萎缩发展至晚期，两侧肾脏小而硬，终末期固缩肾主要病理类型主要病理类型系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化硬化性肾小球肾炎1、系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）IgAnephropathy：

IgA在系膜区沉积，系膜基质增多在系膜区沉积，系膜基质增多2、膜性肾病光镜下毛细血管绊增厚并突出，基底膜增厚，但细胞增生不明显光镜下毛细血管绊增厚并突出，基底膜增厚，但细胞增生不明显33、系膜毛细血管性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎光光镜镜下下常常病病理理改改变变为为系系膜膜细细胞胞和和系系膜膜基基质质弥弥漫漫重重度度增增生生，可可插插入入到到肾肾小小球球基基底底膜膜和和内内皮皮细细胞胞之之间间，使使毛毛细细血血管管袢袢呈呈现现“双双轨轨征征”。

44、局灶性节段性肾小球硬化、局灶性节段性肾小球硬化病变呈局灶性（病变肾小球占标本总数病变呈局灶性（病变肾小球占标本总数50）、节段）、节段（一个肾小球内血管袢硬化一个肾小球内血管袢硬化50）分布，分布，受累节段呈硬化改变胶原样硬化形成，穿透肾小球中部。

和微小病受累节段呈硬化改变胶原样硬化形成，穿透肾小球中部。

和微小病变相比，变相比，FSGS在临床上更多表现为非选择性蛋白尿、血尿、更容易发展至肾功在临床上更多表现为非选择性蛋白尿、血尿、更容易发展至肾功能衰竭，对糖皮质激素更缺乏敏感性。

能衰竭，对糖皮质激素更缺乏敏感性。

55、硬化性肾小球肾炎、硬化性肾小球肾炎病病变变晚晚期期肾肾脏脏体体积积缩缩小小，肾肾皮皮质质变变薄薄，病病理理改改变变为为不不同同程程度度的的肾肾小小球球硬硬化化、肾肾小小管管萎萎缩缩、肾肾间间质质纤纤维维化化。

三、临三、临床床表表现现蛋白尿:

含量不等，一般13gd血尿:

轻度至中度，偶有肉眼血尿高血压：

舒张压常为中度以上升高，部分可发生高血压性心脏和脑血管病变水肿后期可有不同程度肾功能减退实验室检查实验室检查1.尿常规检查：

尿蛋白含量不等，一般在13gd，伴有轻度至中度血尿，偶有肉眼血尿。

2.尿红细胞位相：

以畸形红细胞为主。

3.尿蛋白圆盘电泳：

为中分子、高分子或混合性蛋白尿4.血液免疫功能检查：

患者IgA、IgM、IgG、C3、CH50等一般正常。

5.血液肾功能检查：

早期正常，当肾小球滤过率下降50%时，尿素氮、肌酐升高，二氧化碳结合力下降，可有轻度至中度贫血。

双肾B超检查：

正常或稍有缩小。

6.乙肝两对半检查7.肾活检肾活检：

可以确定慢性肾炎病理类型，对诊断、指导治疗和预后判断有着积极意义。

四、诊四、诊断断尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿、高血压，病史在1年以上.排除继发排除继发性肾小球肾炎、遗传性肾小球肾炎。

肾穿刺活检肾穿刺活检对决定诊断，明确病理类型，拟定治疗方案和判断预后，有重要意义，须争取在肾功能较好的早期进行。

鉴别诊断鉴别诊断继发性肾小球肾炎急性肾炎慢性肾盂肾炎原发性高血压继发肾损害隐匿型肾小球肾炎其他肾脏疾病治疗目的治疗目的防止或延缓肾功能进行性恶化防止或延缓肾功能进行性恶化*改善或缓解临床症状改善或缓解临床症状防治严重合并症防治严重合并症不应单以消除尿蛋白及红细胞为目标不应单以消除尿蛋白及红细胞为目标一般治疗一般治疗对症治疗（利尿消肿、对症治疗（利尿消肿、控制血压、降低血脂）控制血压、降低血脂）激素及免疫抑制剂的治疗激素及免疫抑制剂的治疗中医药治疗中医药治疗慢性肾小球肾慢性肾小球肾炎的治疗炎的治疗一般治疗原则一般治疗原则避免避免肾损害因害因素素利尿利尿剂的的使用使用控制高控制高血血压糖皮质激素和细胞毒糖皮质激素和细胞毒性药物的应用性药物的应用抗凝和抗凝和血小板血小板解聚药解聚药物物降脂降脂1.一般治疗无明显水肿,高血压、血尿、蛋白尿不严重,无肾功能不全表现者可从事轻工作或学习，但要避免过劳避免过劳、受寒，防止呼吸道感染，禁用肾毒性药物禁用肾毒性药物。

有明显水肿、高血压、持续性血尿、肾功能进行性减退者，均应休息和积极治疗。

钠盐及水分的限制：

水肿、高血压者，食盐食盐3-5g为宜，严重为宜，严重者者1-2g。

蛋白质：

蛋白质的摄入量，应根据慢性肾炎患者的肾功能减退程度来决定：

轻度肾功减退者，建议0.6g/（kgd），），以优质低优质低蛋白为主，适当辅以蛋白为主，适当辅以a-酮酸或必需氨基酸酮酸或必需氨基酸；低蛋白饮食时，可适当增加碳水化合物摄入，防止负氮平衡，如果肾功能正常，可适当放宽蛋白入量。

脂肪的摄入：

高脂血症是促进肾脏病变的独立危险因素，慢性肾炎尤其是大量蛋白尿患者更容易出现脂肪代谢紊乱。

因此限应制脂肪摄入。

特别是限制含有大量饱和脂肪酸的肉类。

限制含有大量饱和脂肪酸的肉类。

2.2.药物治疗21利尿剂的使用利尿剂的使用1.噻嗪类利尿剂2.潴钾利尿剂3.袢利尿剂：

速尿20-40mg，每日3次4.提高血浆胶体渗透压注注：

当GFR30ml/min时，噻嗪类已无利尿效果。

慢性肾衰时，内源性有机阴离子体内蓄积，影响了呋塞米经近曲小管有机酸转运系统排入管腔，故必须大剂量才能有效。

22.高血压治疗原则高血压治疗原则1.争取把血压控制在理想水平。

蛋白尿1g/d，血压应控制125/75mmHg；蛋白尿1g/d，血压应控制2.5g/d）经激素及其免疫抑制剂治疗68周无效者，应用化浊固肾汤（龙葵、蛇舌草、石苇、黄芪、茯苓、山药、白术、车前子、茅根、益母草各30g，黄柏10g，菟丝子、泽泻、竹叶各12g）配合小剂量肝素治疗57例，每天1剂，水煎服，连用3周，与单用肝素者，观察改善情况，同时能降低血纤维蛋白原、D二聚体、血脂等均优于对照组。

证明化浊固肾汤明显的抗炎、降脂、纠正蛋白质、脂质代谢紊乱、改善肾脏血流、降低肾高血压动力学状态的作用。

复方研究复方研究4、王胜杰等从络病学说络病学说入手，用黄芪、生地、石苇、苦参、苏叶、蜈蚣、水蛭等药组成治疗肾性蛋白尿的肾舒胶囊，辩证配合中药治疗肾性蛋白尿收到良好效果。

单方验方单方验方消蛋白尿方（邓铁涛）消蛋白尿方（邓铁涛）黄芪黄芪30g30g，龟甲，龟甲30g30g，山药，山药15g15g，薏苡仁薏苡仁15g15g，玉米须，玉米须30g30g。

适用于蛋白尿。

适用于蛋白尿。

血尿方（邓铁涛）血尿方（邓铁涛）三叶人字草三叶人字草30g30g，淡豆豉，淡豆豉30g30g，田七末，田七末3g3g（冲）。

适用于慢性肾炎血尿。

（冲）。

适用于慢性肾炎血尿。

玉米须方（岳美中）玉米须方（岳美中）玉米须玉米须60g60g，煎汤代茶，连服，煎汤代茶，连服66月。

月。

适用于慢性肾炎水肿。

适用于慢性肾炎水肿。

僵蚕粉方（颜德馨）僵蚕粉方（颜德馨）僵蚕粉每次僵蚕粉每次1.5g1.5g，每日，每日33次。

可用蚕次。

可用蚕蛹代替，适用于慢性肾炎早期。

蛹代替，适用于慢性肾炎早期。

安肾汤（盛国荣）安肾汤（盛国荣）莲子肉、芡实、山药、白茯苓、党参、莲子肉、芡实、山药、白茯苓、党参、黄芪各黄芪各20g20g，冬虫夏草、杜仲各，冬虫夏草、杜仲各10g10g。

适用于慢性肾炎恢。

适用于慢性肾炎恢复期，作为预防复发的措施。

复期，作为预防复发的措施。

单味药治疗单味药治疗常用于临床的如雷公藤、火把花根片及昆明山常用于临床的如雷公藤、火把花根片及昆明山海棠片等。

不良反应（胃肠道不适、白细胞下海棠片等。

不良反应（胃肠道不适、白细胞下降、肝损害、生殖系统损害等）多出现于剂量降、肝损害、生殖系统损害等）多出现于剂量1mg/kg/d。

中药汤药可选择有类似作用的药物：

苦参、黄中药汤药可选择有类似作用的药物：

苦参、黄芩、穿心莲、山豆根、穿山龙、夏枯草、天花芩、穿心莲、山豆根、穿山龙、夏枯草、天花粉等。

粉等。

常见中成药、专科制剂治疗常见中成药、专科制剂治疗1、肾炎康复片肾炎康复片补气类组成：

西洋参、人参、山药、杜仲、百花蛇舌草、土茯苓、黑豆等2、复方肾炎片复方肾炎片祛湿类3、百令胶囊补益类适用于肾气虚、肾阳虚、脾肾阳虚型患者。

组成：

发酵虫草菌粉4、尿血合剂尿血合剂清热解毒、止血祛瘀组成：

三叶人字草5、尿毒清通腑降浊、健脾利湿、活血化瘀组成：

大黄、黄芪、甘草、茯苓、白术、何首乌、川芎、菊花、姜半夏等6、尿毒康尿毒康益气温肾，活血降浊组成：

北芪、丹参、女贞子等慢性肾炎各种病理类型的中医治疗进展11、系膜增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎（WsGPNWsGPN）从所获文献来看，就辨证分型而言，WsGPN既有本虚证又有标实证。

本虚以阴虚、气虚者居多，标实以湿热壅滞、本虚以阴虚、气虚者居多，标实以湿热壅滞、瘀血内阻者居多。

瘀血内阻者居多。

马氏等对195例肾小球疾病的病理分型与中医辨证分型加以分析，结果阴虚及气阴两虚型多见于WsGPN。

郭氏等用淫羊藿、川芎、茯苓等组成具有益气健脾、活血利水作用的复方灌饲大白兔，分离制成实验血清，可显著可显著抑制体外培养的肾小球系膜细胞过度增殖；抑制体外培养的肾小球系膜细胞过度增殖；魏建冬等在大黄对抗Thy1所致大鼠系膜增生性肾炎的实验研究中表明：

大黄大黄能明显改善肾炎大鼠系膜区基质的堆积，同时大黄能抑制肾小球巨噬细胞产生白介素一1（IL-1）。

系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎（WsGPNWsGPN）陈氏等用加味猪苓汤加味猪苓汤组成滋阴利水之剂用于blsPGN大鼠，与病理组比较，Mc及系膜基质增殖不明显或个别轻度增生，而病理组则出现重度增生，系膜区增宽加重。

这些研究均着眼于中药抑制系膜的增生。

宋纯东等肾必宁冲剂肾必宁冲剂，该方由黄芪、菟丝子、五味子、生地黄、白花蛇舌草、水蛭、甘草等组成，功能益气养阴、益气养阴、清热化瘀清热化瘀。

研究表明，肾必宁冲剂能减少蛋白尿，降低胆固醇、D一二聚体水平，抑制TNF一、IL一6、血小板源活化因子（PDGF）、转化生长因子一B（TGFB）等细胞因子的表达与释放，并能抑制系膜细胞的增殖和免疫复合物的沉积，诱导系膜细胞凋亡、促进肾小球增殖性病变的消散，可能与其调控Bcl一2Bax、FasFasL的表达有关。

22、原发性局灶节段性肾小球硬化、原发性局灶节段性肾小球硬化（FSGS）（FSGS）观察参麦注射液参麦注射液延缓局灶节段性肾小球硬化（FSGS）进展的可能性。

建立大鼠FSGS模型。

治疗组予参麦注射液）10mlkgd-1治疗。

结果治疗组12周后胆固醇升高的幅度低于模型组，肾组织血流量明显增加，肾小球硬化指数及肾小球细胞外基质肾小球面积均明显降低，毛细血管腔通畅，基底膜改变及足突融合均较模型组明显减轻。

结论参麦结论参麦可从组织学上延缓可从组织学上延缓FSGSFSGS的进展的进展。

治疗组生化指标及病理结果与模型组相比，均提示参麦对于FSGS有一定疗效。

王关乔王关乔等Clz认为局灶硬化性肾小球肾炎都存在着高凝状态高凝状态，故治疗时活血化瘀法活血化瘀法当为首选，采用自拟益肾活血化瘀汤，方中桃仁、红花、丹参、益母草、水蛭活血祛瘀；当归、赤芍、川芎补血活血；气行则血行，太子参益气补气以行血；冬虫夏草平调肾阴。

结果结果表明其对减少尿蛋白、升高血浆白蛋白、改善肾功能均有明显的疗效表明其对减少