急诊医学病例.pptx

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病案患者，男性，30岁左右，因神志不清30分钟入院。

患者于30分钟前被路人发现倒卧在公园的草丛边，神志不清，发绀，呕吐胃内容物，无抽搐，呼“120”送院。

既往病史不详。

体检:

T36摄氏度，P60次/min，R8次/min，BP90/60mmHg，深昏迷，全身发绀，四肢见多处注射痕迹，未见外伤，双瞳孔呈针尖样大小，口鼻见污物，呼吸浅慢，不规则，双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，心率60次/min，律齐，未闻及杂音，生理反射消失，病理反射未引出。

血液急诊生化：

血糖5.5mmol/L三大常规，无殊心电图大致正常头颅CT未见异常血气分析：

pH7.30，PaO251mmHg,PaCO258mmHg,SaO283%.SBE-3.2mmol/L病案患者，男性，58岁，因头痛、呕吐、视物模糊4小时，昏迷2小时急诊入院。

既往有长期饮酒史，来诊前6小时曾喝酒（量不详）。

查体：

体温不升，P60次/min，R40次/min，BP40/20mmHg.深昏迷，呼吸深大，皮肤、四肢湿冷。

两侧瞳孔对称性扩大（直径约6nm），光反射消失。

双肺满布干湿性啰音，心率60次/min，律齐，四肢腱反射消失，病理反射未引出。

辅助检查：

三大常规：

尿酮体（+），余无殊血气：

pH6.98PaCO260mmHgPaO250mmHgBE-3.1mmol/L血急诊生化：

血糖13.3mmol/L.K3.3mmol/L血液醇类浓度：

尚未出报告影像学检查：

无殊心电图检查：

无殊考虑诊断药物中毒?

阿片类？

呼衰（分型）酸中毒（待定）需要及时报警，联系家人!

疑点：

酸中毒？

严重程度？

视物模糊？

光反射消失？

追问病史其他人是否有类似症状？

发现不同程度有“视物不适”症状既往酒量？

既往酒量佳，此次也未多喝请眼科会诊，发现“眼底视乳头水肿”，患者有喝酒病史+明显的酸中毒（pH=6.9838，WBC12.0*109/L,来院后查体表现为口唇发绀，此为严重缺氧表现。

同时呼吸频速，但与体位无关，且血压并非很高，不符合心源性哮喘的临床表现。

在FiO2为50%的情况下，PaO252mmHg，同时，PaCO2下降，存在呼吸性碱中毒。

换算氧和指数为100，显著低于正常。

胸片存在双肺浸润性阴影，且与心源性肺水肿以肺门为中心的肺水肿不同。

综上所述，符合ARDS诊断标准。

可以诊断为ARDS。

处理为进一步确诊和治疗，需要做如下检查：

为进一步确诊和治疗，需要做如下检查：

病原微生物检查病原微生物检查血生化检查血生化检查定期复查血气，血常规，胸片定期复查血气，血常规，胸片凝血功能检查凝血功能检查CT（必要时）（必要时）治疗（前述）治疗（前述）此病人的发病过程为典型的严重感此病人的发病过程为典型的严重感染引起染引起SIRS，进而导致全身免疫系，进而导致全身免疫系统紊乱发展为统紊乱发展为ARDS。

那么，什么是那么，什么是SIRS呢？

呢？

患者，女，患者，女，24岁，岁，1周前坐车回家，从车上跳下后突然觉周前坐车回家，从车上跳下后突然觉得呼吸困难、心悸、气促，家人发现其面色苍白、口唇发得呼吸困难、心悸、气促，家人发现其面色苍白、口唇发绀，立即送往医院。

患者无发热、无关节肌肉疼痛，无咳绀，立即送往医院。

患者无发热、无关节肌肉疼痛，无咳嗽咯血，无恶心呕吐。

就近治疗，立即做心电图、胸片、嗽咯血，无恶心呕吐。

就近治疗，立即做心电图、胸片、肝胆超声、心肌酶谱轻度升高，胸片未见异常。

留院观察肝胆超声、心肌酶谱轻度升高，胸片未见异常。

留院观察中，患者右季肋部剧烈疼痛，深呼吸加重。

治疗观察一周，中，患者右季肋部剧烈疼痛，深呼吸加重。

治疗观察一周，病情未见好转转我院。

病情未见好转转我院。

既往史，个人史，家族史无殊。

既往史，个人史，家族史无殊。

婚育史：

婚育史：

165/（28-30）2008.9.25；未婚；未婚0-0-1-0，2年前年前人流，恢复良好人流，恢复良好查体：

查体：

T37，P110次次/L，BP90/60mmHg，R30次次/分。

分。

面色苍白、冷汗、口唇发绀。

双肺叩诊清音，未闻及干湿面色苍白、冷汗、口唇发绀。

双肺叩诊清音，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音，心律齐，肺动脉瓣第二心音亢进伴分罗音及胸膜摩擦音，心律齐，肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂。

裂。

检查1、心电图：

、心电图：

、aVF导联的导联的ST段下移，段下移，T波低平，呈广泛心肌缺波低平，呈广泛心肌缺血的表现；血的表现；2、胸片：

上腔静脉略宽；、胸片：

上腔静脉略宽；3、心超：

无殊、心超：

无殊4、CT：

急诊：

急诊CT未发现异常未发现异常5、血气分析：

、血气分析：

pH7.42，PaO2，58mmHg，PaCO2，23mmHgSBE-3.0mmol/L6、血生化：

、血生化：

AST:

40U/L；ALT35U/L；LDH533U/L7、血心肌酶谱：

、血心肌酶谱：

CK385U/L,CK-MB35U/L8、血常规：

、血常规：

WBC8.5*109/L,N70%,Hb121g/L,PLT98*109/L急性左心衰竭？

患者无上感征象，既往无高血压、心脏病史，无夜间阵发患者无上感征象，既往无高血压、心脏病史，无夜间阵发性呼吸困难，查体心界不大，胸片无肺淤血或肺水肿改变。

性呼吸困难，查体心界不大，胸片无肺淤血或肺水肿改变。

患者虽有心悸，气短，心电图和心肌酶谱有改变，其呼吸患者虽有心悸，气短，心电图和心肌酶谱有改变，其呼吸困难也难以用心肌炎及其他心脏病所致的左心衰竭来解释困难也难以用心肌炎及其他心脏病所致的左心衰竭来解释BNP（血浆（血浆B型脑钠肽）型脑钠肽）80pg/ml（目前在急诊用于判断呼吸困难是否为心力衰竭的指标）（目前在急诊用于判断呼吸困难是否为心力衰竭的指标）上呼吸道梗阻？

患者呼吸困难并非发生在进食时，查体无患者呼吸困难并非发生在进食时，查体无“三凹症三凹症”不支持不支持感染？

过敏？

阻塞性？

气胸患者无发热，无咳嗽咳痰，双肺无干湿罗音，血常规，胸片无异常，既往无肺部疾病，不支持病情发展患者住院后两天，反复两次发作呼吸困难，患者住院后两天，反复两次发作呼吸困难，右侧季肋部针刺样疼痛，深呼吸加重，相右侧季肋部针刺样疼痛，深呼吸加重，相继出现小量咯血，闻及胸膜摩擦音，查体继出现小量咯血，闻及胸膜摩擦音，查体肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂肺栓塞？

发作性呼吸困难、胸痛、咯血、发绀发作性呼吸困难、胸痛、咯血、发绀血压偏低、肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂，血压偏低、肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂，提示有提示有肺动脉高压肺动脉高压辅助检查：

低氧血症，广泛心肌缺血，胸辅助检查：

低氧血症，广泛心肌缺血，胸片提示上腔静脉宽，提示右心压力增大。

片提示上腔静脉宽，提示右心压力增大。

D-二聚体：

二聚体：

800ug/L（特异性低）（特异性低）追问病史：

追问病史：

患者未婚，有男友，有性生活史，长期服患者未婚，有男友，有性生活史，长期服用用避孕药避孕药立即予以：

立即予以：

1、核素扫描（无介入治疗医疗机构）、核素扫描（无介入治疗医疗机构）2、肺动脉造影（有介入治疗）、肺动脉造影（有介入治疗）发现右侧后页肺栓塞发现右侧后页肺栓塞明确诊断急性肺栓塞型呼衰代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒（待定）治疗一般治疗：

绝对卧床，吸氧，止痛（相对措施），抗休克（多巴胺，洋地黄）抗凝治疗：

肝素，低分子肝素，华法林溶栓治疗保守疗法介入疗法其他，外科等患者，女性，患者，女性，52岁，因岁，因“发热发热2周，加重周，加重3天伴呼吸困难天伴呼吸困难”来院。

患者来院。

患者2周前无明显诱因下出现发热，体温最高达周前无明显诱因下出现发热，体温最高达40伴寒战。

咳嗽，咯少量白痰。

外院血常规示：

伴寒战。

咳嗽，咯少量白痰。

外院血常规示：

WBC13.5*109/L,N82%,Hb121g/L,PLT128*109/L。

予常规青霉。

予常规青霉素抗炎、对症处理效果不佳。

素抗炎、对症处理效果不佳。

2周来间断发热，症状时轻周来间断发热，症状时轻时重。

近时重。

近3天来出现呼吸困难，且进行性加重，症状与体天来出现呼吸困难，且进行性加重，症状与体位无关。

位无关。

入院查体入院查体T40，R40次次/min，BP160/95mmHg。

喘息状，口唇发。

喘息状，口唇发绀。

双肺呼吸音低，散在中小水泡音；绀。

双肺呼吸音低，散在中小水泡音；HR137次次/min，律，律齐，无杂音；腹部体征阴性；双下肢无水肿。

齐，无杂音；腹部体征阴性；双下肢无水肿。

辅助检查辅助检查血常规：

血常规：

WBC10.2*109/L,，N82%，Hb112g/L，PLT78*109/L。

血气分析：

血气分析：

PaO252mmHg,PaCO228mmHg,SaO288%,HCO3-,22mmol/L,SBE-3.5mmol/L.面罩吸氧，面罩吸氧，FiO250%胸片：

双肺浸润性斑片影，外周为重。

胸片：

双肺浸润性斑片影，外周为重。

病情进展患者入院后予面罩持续吸氧，氧浓度患者入院后予面罩持续吸氧，氧浓度50%。

但呼吸困难进。

但呼吸困难进行性加重，于入院后第行性加重，于入院后第2天进行气管插管，机械通气治疗。

天进行气管插管，机械通气治疗。

入院后第入院后第3天起，患者肌酐、尿素氮进行性升高，最高时天起，患者肌酐、尿素氮进行性升高，最高时肌酐为肌酐为822umol/L，在未使用血管活性药物情况下，血压，在未使用血管活性药物情况下，血压维持在维持在80/50mmHg左右。

入院后第左右。

入院后第5天，患者胃管内吸引天，患者胃管内吸引大量咖啡色样内容物，潜血试验为阳性。

复查血常规：

大量咖啡色样内容物，潜血试验为阳性。

复查血常规：

WBC6.7*109/L，HGB93g/L，PLT59*109/L凝血功能：

凝血功能：

AT50%，INR2.3。

痰细菌学培养结果为。

痰细菌学培养结果为“耐甲氧西林的金耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌黄色葡萄球菌”。

患者临床发展为什么?

应如何处理？

此患者入院诊断为此患者入院诊断为“ARDS”，前章已述，患者入院，前章已述，患者入院后肾功后肾功能进行性下降能进行性下降，符合急性肾功能不全诊断标准。

随后出现，符合急性肾功能不全诊断标准。

随后出现上消化道出血上消化道出血，且既往无消化道溃疡病史，可诊断为，且既往无消化道溃疡病史，可诊断为“应应激性溃疡激性溃疡”。

根据复查。

根据复查血常规和凝血功能结果血常规和凝血功能结果，PLT进行进行性降低，凝血功能指标明显异常，患者有发生性降低，凝血功能指标明显异常，患者有发生DIC的可能。

的可能。

此患者有明确的感染此患者有明确的感染细菌学证据细菌学证据，血压低于正常，可诊断，血压低于正常，可诊断为为“感染性休克感染性休克”，同时有肺及泌尿、消化、血液系统器，同时有肺及泌尿、消化、血液系统器官功能障碍，可明确诊断官功能障碍，可明确诊断MODS，此患者发病过程为典型，此患者发病过程为典型SIRS导致导致MODS，肺为首发器官损伤，随即出现序贯性多，肺为首发器官损伤，随即出现序贯性多器官功能障碍。

器官功能障碍。

完整诊断MODS3期？

（ARDS,肾功能不全，上消化道出血）感染性休克型呼衰代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒（待定）DIC待排治疗措施1、控制原发病：

抗感染，防治休克2、器官功能支持急诊实例11：

73M73M剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难66小时到急诊小时到急诊ER:

ER:

BP250/134BP250/134，HR104HR104规则，规则，RR36RR36，T37.6T37.6肺：

双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音肺：

双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音肢体：

脉搏好、无浮肿肢体：

脉搏好、无浮肿心：

无杂音、颈心：

无杂音、颈vv怒张，怒张，S1S1、S2S2规则，规则，S3S3、S4S4增强，增强，EKGEKG广泛广泛STST降降低，心超低，心超-收缩性下降，收缩性下降，CXRCXR：

心界大，双肺水肿：

心界大，双肺水肿高血压史，不规则治疗高血压史，不规则治疗大致诊断：

大致诊断：

急性心肌缺血，心功不全（左心）急性心肌缺血，心功不全（左心）严重高血压严重高血压思维