职业卫生档案格式.docx
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职业卫生档案格式
职业卫生档案表
姓名
单位
电话
建档日期
劳动者基本情况表
单位姓名性别民族
出生日期家庭地址
工种学历技术职称
职业健康检查表编号所在作业场所名称
职业史
既往史
职业病危害接触史
用人单位基本情况汇总一览表
企业名称
新乡合兴环保科技有限公司
组织机构代码
□□□□□□□□-□
注册地址
卫辉市唐庄镇百威大道3号
工作场所地址
卫辉市唐庄镇百威大道3号
法定代表人
郑恺靖
联系电话
所属行业
包装行业
登记注册类型
股份制企业
企业规模
小型企业
从业人员数（人）
45
接触职业病
危害因素人数（人）
5
合同告知
职业病危害人数（人）
5
女职工人数（人）
18
外协工人数（人）
5
农民工人数（人）
0
建立职业健康
监护档案人数（人）
5
职业病危害
作业岗位数（个）
5
设置警示
标识岗位数（个）
5
应职业卫生培训
人数（人）
5
实际职业卫生
培训人数（人）
5
专职职业卫生
管理人数（人）
0
兼职职业卫生
管理人数（人）
1
应职业病危害
预评价项目数（个）
1
实际职业病危害
预评价项目数（个）
1
应职业病危害控制
效果评价项目数（个）
1
实际职业病危害控制
效果评价项目数（个）
1
职业病危害申报
□已申报
□未申报
主要负责人
职业卫生培训
□已培训
□未培训
应职业健康检查人数（人）
实际职业健康检查人数（人）
岗前
在岗
离岗
岗前
在岗
离岗
0
5
0
0
5
0
新发职业病病例数（人）
累计职业病病例数（人）
合计
尘肺
职业
中毒
噪声聋
职业性皮肤病
合计
尘肺
职业
中毒
噪声聋
职业性皮肤病
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
职业病危害因素
接触人数（人）
检测点数（个）
达标点数（个）
1.粉尘（小计）
FC
0
0
0
（1）矽尘
FC1
0
0
0
……
……
2.化学毒物（小计）
HX
0
0
0
（1）氨
HX1
0
0
0
……
……
3.物理因素（小计）
WL
5
5
5
（1）噪声
WL1
5
5
5
……
……
填表人：
部门负责人：
主要负责人：
填表时间：
年月日
注：
1）本表记录用人单位基本情况，每年1月份填写，所填内容为上一年度数据；
2）所属行业按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）填写至小类;
3）企业规模按《国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统字〔2011〕75号）填写；
4）从业人员包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工;外协工是指通过劳务派遣或承包单位到本单位从事生产、检修、工程建设、服务等作业人员；
5）职业病危害因素检测和职业健康检查是指由取得国家认可资质的职业卫生技术服务机构进行的检测和检查；
6）主要负责人是指董事长、经理、厂长等。
组成
姓名
性别
所在部门
职务
职称
专/兼职
是否经过安监部
门职业卫生培训
电话
备注
主要负责人
张勇
男
总经办
总经理
中级
兼职
是
分管负责人
王全德
男
管理部
部门经理
中级
兼职
是
部门负责人
程文华
男
生产部
部门经理
中级
兼职
是
具体负责人
程文华
男
生产部
部门经理
中级
兼职
是
管理人员
表1-1职业卫生管理人员一览表
填表时间：
年月日
注：
本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时本表应重新填写并同调整前表格一并存档。
表2-1职业卫生管理制度、操作规程一览表
序号
管理制度、操作规程名称
实施时间
实施部门
备注
一
职业病防治计划和实施方案
2013年5月1日
生产部
二
职业卫生管理制度
1
职业病危害警示与告知制度
2013年5月1日
生产部
2
职业病危害项目申报制度；
3
职业病防治宣传教育培训制度
2013年6月15日
生产部
4
职业病防护设施维护检修制度
5
职业病防护用品管理制度
2013年6月15日
生产部
6
职业病危害因素监测与评价管理制度
7
建设项目职业卫生“三同时”管理制度
8
劳动者职业健康监护及其档案管理制度
2014年4月10日
生产部
9
职业病危害事故处置与报告制度
2014年5月23日
生产部
10
职业病危害应急救援与管理制度
2014年8月20日
生产部
11
其它职业卫生管理制度
三
岗位职业卫生操作规程
1
岗位职业卫生操作规程
2015年6月10日
生产部
注：
1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档；
2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。
表2—2职业病防治法律、法规、规范、标准、文件一览表
序号
来发文
日期
职业卫生法律、法规、规章、
规范、标准、文件名称
编号
实施时间
发布部门
备注
注：
1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文；
2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。
表3－1职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表
部门/
车间
岗位
名称
序号
姓名
性别
粉尘名称及
接触时间
化学毒物名称及接触时间
物理因素名称
及接触时间
其他危害因素名称
及接触时间
1
王海洋
男
2014年4月4日
2
李四云
女
2013年6月8日
3
薛明磊
男
2013年5月10日
4
刘书典
男
2014年5月3日
5
陈龙
男
合计
岗位数：
人数：
--
--
种类数：
人数：
种类数：
人数：
种类数：
人数：
种类数：
人数：
总计
岗位数：
总人数：
种类数：
人数：
种类数：
人数：
种类数：
人数：
种类数：
人数：
填表人：
部门负责人：
注:
1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据；
2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在危害因素种类后以括号内的数字表示；
3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况；
4）其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；
5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表3-2。
表3－2人员变动表
姓名
性别
部门/车间
现岗位
原岗位（单位）
调入/调出时间
备注
刘书典
男
平板课
2015年11月份
自动离职
注：
本表记录用人单位各岗位人员每年变动情况。
本表应和表3-1一并存放归档。
表3－3产生职业病危害的设备、材料及警示标识一览表
序号
设备、材料名称
生产或供货单位
用量/产量（吨／年）
主要成分
可能产生的职业病
危害因素
使用的
作业场所
用途
有无中文
说明书
警示标识
设置种类及数量
1
平板线
京山轻机
1台
噪声
平板课
生产纸板
有
警示标识共5个
填表人：
部门负责人：
注：
1）本表记录用人单位产生职业病危害的设备、材料，材料是指各种原辅材料及产品、副产品和中间产品；
2）设备、材料名称按工艺流程顺序填写，先填设备，后填材料；
3）产量的单位可根据企业实际情况填写；
4）警示标识设置种类是指“图形标识”、“警示线”、“警示语句”、“告知卡”等，详见GBZ158-2003。
表4—1主要职业病防护设施、应急救援设施配置表
序号
设施名称
型号
固定资产原值
（万元）
使用车间
岗位
用途
生产厂家
启用时间
使用状态
填表人：
部门负责人：
注：
1）本表记录用人单位职业病防护设施、应急救援设施配置情况，按工艺流程顺序填写；
2）使用状态是指正常、异常、停用等状态；
3）如配置发生变化应重新填写，并与变化前配置表一并归档。
表4—2职业病防护设施、应急救援设施检修/维护/更换汇总表
序号
检修/维护/更换部门
检修/维护/更换时间
设备、设施名称
所在车间岗位
检修/维护/更换负责人
备注
注：
1）本表记录用人单位职业病危害防护设施、应急救援设施的检修、维护与更换汇总情况，备注栏注明”检修”、”维护”或”更换”和其他事项；
2）本表每半年汇总归档，其日常记录可由检修、维护、更换实施部门保存。
表5-1职业病危害因素浓度（强度）日常监测记录
监测部门：
监测
日期
车间/部门
岗位或工种
职业病
危害因素
接触限值
监测结果
是否达标
监测人
备注
注：
1）本表记录用人单位进行的职业病危害因素日常监测情况；
2）是否达标填写“达标”或“不达标”。
表5-2职业病危害因素检测/监测超标整改一览表
检测/监
测日期
车间/部门
超标岗位
或工种
职业病
危害因素
接触
限值
检测/监测结果
检测/监测
机构/部门
整改措施
复查结论
复查时间
复查人
注：
本表记录用人单位进行的日常监测和有资质的检测机构进行的定期检测超标整改情况。
序号
车间/岗位
（工种）
品名
发放周期
数量
型号
防护类型
日期
签字
备注
1
平板课
耳塞
一年一次
5
3M
听力防护
2013年5月10日
表6-1职业病防护用品发放/更换/维护记录
注：
1）本表记录用人单位职业病防护用品发放、更换与维护情况，每半年整理汇总归档，备注栏注明“发放”、“更新”或“维护”和其他事项；
2）发放周期以“月”为单位，随时发放的可标注“随时”；
3）防护类型是指“头部防护”、“呼吸防护”、“眼面部防护”、“听力防护”、“手部防护”、“足部防护”、“躯体防护”、“坠落防护”、“劳动护肤”、“逃生防护”等，详见GB/T12903-2008。
表7-1主要负责人、职业卫生管理人员及职业病危害严重岗位人员职业卫生培训证书登记表
序号
姓名
职务
培训时间
发证机构
证书编号
证书有效期
复训（换证）时间
备注
注：
本表记录用人单位主要负责人、职业卫生管理人员、职业病危害严重岗位人员经安全监管部门职业卫生培训情况。
表7—2职业卫生日常培训一览表
序号
培训
时间
培训范围
培训
类别
参加
人数
培训
部门
培训内容
培训方式
授课人
备注
注：
1）本表记录用人单位组织的职业卫生日常培训情况；
2）培训范围是指全员、中层、班组长、作业人员等；
3）培训类别是指岗前培训、转岗培训、在岗定期培训等；
4）培训方式是指理论培训或实际操作培训。
表9-1职业健康检查结果汇总表
检查日期
检查机构
体检
种类
应检
人数
实检
人数
检查结果（人数）
备注
未见异常
复查
疑似
禁忌症
其他疾患
注：
1）本表记录用人单位接触职业病危害作业人员职业健康检查情况；
2）检查机构是指具有卫生行政主管部门认定的有相应资质的职业健康体检、诊断机构；
3）体检种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访等检查。
表9—2用人单位职业健康检查处理、安置记录
序号
姓名
性别
出生
年月
部门/
车间
工种
（岗位）
接害
年限
检查
时间
检查
结果
复查
时间
复查
结果
诊断
时间
诊断
结果
处置情况
处置
时间
注：
1）本表记录用人单位职业健康检查结果处理安置情况；
2）处置情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断等处理和安置情况；
3）接害年限是指与造成职业损害有关的接触职业病危害因素的年限；
4）本记录包括用人单位设立以来所有职业病病例。
表9-3职业健康检查结果告知记录
职业健康检查机构：
检查时间：
年月日
部门/车间
岗位
单位是否已书面告知健康检查结果（是/否）
劳动者
本人签字
签字时间
备注
注：
本表记录用人单位职业健康检查告知情况，应在告知劳动者职业健康检查结果时填写。
表10－1建设项目职业卫生“三同时”登记表
建设项目名称
类别
总投资
（万元）
备案、许可意见书文号
预评价报告
审核／备案
防护设施
设计审查
防护设施竣工
验收／备案
注：
1）本表记录用人单位建设项目职业卫生“三同时”执行情况；
2）类别是指新建、改建、扩建、技术改造、技术引进。
表11—1职业卫生安全许可证登记表
序号
类别
有效期限
作业场所
许可范围
发证机关
证书编号
注：
1）本表记录用人单位职业卫生安全许可证领取情况；
2）类别是指初次、变更或延续。
表11—2职业病危害项目申报登记表
序号
类别
职业病危害因素
变更原因
受理机关
回执单编号
回执时间
注：
1）本表记录用人单位职业病危害项目申报情况；
2）类别是指初次或变更；
3）变更原因仅在变更申报时填写。
表12—1职业卫生检查和整改一览表
检查时间
检查部门
检查人
发现问题
整改期限
整改验收时间
复查结果
复查人
注：
本表记录职业卫生监督管理部门及用人单位进行的职业卫生监督检查和整改情况。
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