心电监护常见心律失常的识别及处理-医学课件.ppt

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心电监护常见心律失常的识别及处理简化的心脏解剖及传导系统窦房窦房结结房室结房室结右束支右束支左束支左束支左后分支左后分支左前分支左前分支各部自律细胞频率正常范围各部自律细胞频率正常范围窦房结窦房结:

60-100bpm:

60-100bpm房室交界区房室交界区:

40-60bpm:

40-60bpm心室心室:

20-40bpm:

20-40bpm正常心电图n正常心脏激动起源于窦房结，按正常房室传导系统顺序激动，频率60100次/分nn当心脏冲动的形成和/或冲动的传导发生障碍，引起心脏节律和/或频率异常称为心律失常。

心律失常的分类nn按心律失常速率分为：

-快速性心律失常快速性心律失常-缓慢性心律失常缓慢性心律失常快速性心律失常nn窦性心动过速窦性心动过速nn房性快速心律失常（房早、房速、室上速、房扑、房性快速心律失常（房早、房速、室上速、房扑、房颤）房颤）nn室性早搏室性早搏nn室性恶性心律失常室性恶性心律失常特征：

窦性P波规律出现，频率为101160次/分窦性心动过速窦性心动过速（sinustachycardia）原因分析可由多种生理（如运动、兴奋）因素或病理原因引起。

临床所见窦性心动过速常见于心肌缺血、贫血、心力衰竭、休克、低贫血、心力衰竭、休克、低氧氧血症、发热、血症、发热、血容量不足血容量不足、甲状腺机能亢进等情况。

诊治要点注意与室上性心动过速、房性心动过速的鉴别。

窦性心动过速频率过快（如超过150次/分）时，心电图P波可与前一心跳的T波融合而不易辨别，易误为室上性心动过速或房性心动过速。

窦性心动过速常表现为心率逐渐增快和减慢，在心率减慢时可暴露出P波，有助于鉴别。

寻找引起窦性心动过速的原因，病因治疗是根本措施病因治疗是根本措施。

在窦性心动过速的原因没有根本纠正之前，单纯或过分强调降低心率，反而可能带来严重不良后果。

可使用兼顾基础疾病治疗并可减慢窦性心率的药物，如考虑心肌缺血时使用受体阻滞剂。

在无病因可查，窦性心动过速又构成一定相关症状时，也可选用受体阻滞剂。

窦性心动过速窦性心动过速（sinustachycardia）特征：

1.可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩房性前期收缩（atrialprematurebeats）无需处理观察为主阵发性室上性心动过速的心电图特征：

特征：

1.P1.P波不能明视波不能明视2.2.快速整齐的快速整齐的QRSQRS波群为室上性，频率波群为室上性，频率160160220220次次/分分3.3.一般不伴有器质性心脏病，常在青年时即反复发作一般不伴有器质性心脏病，常在青年时即反复发作房性心动过速特征：

短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。

提早出现的P波，连续三次以上。

P-P不等，部分未不下传心房扑动心房扑动（atrialflutter）特征：

1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波（或称锯齿波）.频率为250400次/分2.房室比例为2:

14:

1，心室律不整齐心房纤颤心房纤颤（atrialfibrillation）特征：

1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350600次/分2.R-R间期绝对不等心房纤颤心房纤颤（atrialfibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征：

1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-RQRS有变形，无类代偿期房性快速心律失常房性快速心律失常原因分析此类心律失常多见于合并基础心脏病，特别是心房扩大的患者；也可发生于无器质性心脏病者，但多合并贫血、心力衰竭、休克、低氧血症、发热、血容量不足、甲状腺机能亢进等情况诊治要点急性发作急性发作急性发作急性发作首先评价是否有血流动力学异常：

所谓血流动力学异常，即晕厥、心首先评价是否有血流动力学异常：

所谓血流动力学异常，即晕厥、心绞痛、急性心衰、休克。

是否优先进行病因和诱因治疗要视情况而定，绞痛、急性心衰、休克。

是否优先进行病因和诱因治疗要视情况而定，若房颤本身若房颤本身造成严重血流动力学障碍，则应优先处理房颤，首选电复造成严重血流动力学障碍，则应优先处理房颤，首选电复律律。

无上述因素或因素去除后房颤仍然存在者则需根据症状的严重程。

无上述因素或因素去除后房颤仍然存在者则需根据症状的严重程度对心律失常本身进行治疗。

度对心律失常本身进行治疗。

慢性房颤慢性房颤慢性房颤慢性房颤根据症状的严重程度确定对房颤本身治疗的策略。

根据症状的严重程度确定对房颤本身治疗的策略。

大多数患者只需要大多数患者只需要控制心室率。

控制心室率。

房性快速心律失常房性快速心律失常药物选择无电解质紊乱状态下无电解质紊乱状态下急性发作时首选胺碘酮，150mg静推，15分钟后如未转复，可再次静推，随后1mg/min持续泵入6小时，0.5mg/min持续泵入18小时慢性房颤可选用B受体阻滞剂、洋地黄制剂控制心室率，也可短期选用胺碘酮控制心室率合并低钾血症时合并低钾血症时首先静脉补钾，待钾补充正常后在给予抗心律失常药物室性期前收缩室性期前收缩（ventricularprematurebeats）特征：

特征：

1.1.提前出现的增宽变形的提前出现的增宽变形的QRSQRS波群波群,其前无提前的其前无提前的PP波波2.2.代偿间歇完全代偿间歇完全室性早搏二联律室性早搏三联律室性早搏四联律间位性室性早搏室性早搏不可怕室性早搏的RonT多源性室性早搏连发三个室性早搏室性早搏处理要点室性早搏处理要点nn首先要明确有否基础心脏病及诱发因素。

应治疗首先要明确有否基础心脏病及诱发因素。

应治疗首先要明确有否基础心脏病及诱发因素。

应治疗首先要明确有否基础心脏病及诱发因素。

应治疗基础疾病，纠正内环境紊乱等诱因，尤其是低血基础疾病，纠正内环境紊乱等诱因，尤其是低血基础疾病，纠正内环境紊乱等诱因，尤其是低血基础疾病，纠正内环境紊乱等诱因，尤其是低血钾。

钾。

钾。

钾。

nn判断室性期前收缩是否可诱发其他严重心律失常。

判断室性期前收缩是否可诱发其他严重心律失常。

判断室性期前收缩是否可诱发其他严重心律失常。

判断室性期前收缩是否可诱发其他严重心律失常。

如室性期前收缩可诱发室性心动过速或心室颤动，如室性期前收缩可诱发室性心动过速或心室颤动，如室性期前收缩可诱发室性心动过速或心室颤动，如室性期前收缩可诱发室性心动过速或心室颤动，可按照室性心动过速、心室颤动处理。

可按照室性心动过速、心室颤动处理。

可按照室性心动过速、心室颤动处理。

可按照室性心动过速、心室颤动处理。

nn一般不需应用抗心律失常药物，高危室性早搏，一般不需应用抗心律失常药物，高危室性早搏，一般不需应用抗心律失常药物，高危室性早搏，一般不需应用抗心律失常药物，高危室性早搏，可应用胺碘酮。

可应用胺碘酮。

可应用胺碘酮。

可应用胺碘酮。

室性心动过速室性心动过速（ventriculartachycardia）特征：

1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获室性心动过速非持续性室性心动过速持续时间小于30秒单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的PP波）波）波）波）单形性和多形性室性心动过速室性心动过速诊治建议室性心动过速诊治建议室性心动过速诊治建议室性心动过速诊治建议nn有器质性心脏病基础有器质性心脏病基础nn非持续性单形室速：

非持续性单形室速：

nn针对病因和诱因治疗，即治疗器质性心脏病和纠正如心肌缺血、心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因。

nn对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作。

nn药物选择可选用胺碘酮或利多卡因。

室性心动过速诊治建议室性心动过速诊治建议室性心动过速诊治建议室性心动过速诊治建议持续性单形室速持续性单形室速持续性单形室速持续性单形室速nn治疗基础心脏病、诱因，常见的诱发因素包括心肌缺血、心治疗基础心脏病、诱因，常见的诱发因素包括心肌缺血、心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等。

功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等。

nn有有血流动力学障碍血流动力学障碍者应立即者应立即同步直流电复律同步直流电复律。

复律能量可从。

复律能量可从双相波双相波100J100J，单相波，单相波150J150J开始，无效应立即进行重复电复律，开始，无效应立即进行重复电复律，电量可增加至双相波电量可增加至双相波200J200J，单相波，单相波360J360J。

nn血流动力学稳定的单形室速也可首先使用血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药抗心律失常药。

也也可使用电复律。

可使用电复律。

nn静脉静脉胺碘酮胺碘酮应用的剂量、持续时间因人因病情而异。

静脉胺应用的剂量、持续时间因人因病情而异。

静脉胺碘酮应用时间一般为碘酮应用时间一般为3434天天天天。

nn在患者可以口服的情况下可于静脉使用的当天开始，胺碘酮在患者可以口服的情况下可于静脉使用的当天开始，胺碘酮起始剂量起始剂量200mg/200mg/次，每日三次。

次，每日三次。

nn注意监测静脉胺碘酮的副作用。

最好使用中心静脉。

静脉推注意监测静脉胺碘酮的副作用。

最好使用中心静脉。

静脉推注避免过快，减少低血压的发生。

每日复查肝功能，以防出现注避免过快，减少低血压的发生。

每日复查肝功能，以防出现肝脏损害。

肝脏损害。

nn无器质性心脏病合并的单形室速：

无器质性心脏病合并的单形室速：

亦称特发性室速，较少见。

终止室速方法同上。

终止后应建议患者行射频消融术。

室性心动过速诊治建议室性心动过速诊治建议尖端扭转型室性心动过速一系列增宽畸形的一系列增宽畸形的QRSQRS波群，波群，以每以每3-103-10个心搏围绕基线个心搏围绕基线不断扭转其主波方向不断扭转其主波方向发作持续数秒到数十秒，发作持续数秒到数十秒，可自行终止可自行终止极易复发，或转为室颤极易复发，或转为室颤尖端扭转性室速尖端扭转性室速尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速常见病因：

先天性长先天性长Q-TQ-T综合症综合症高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞低钾、低镁低钾、低镁药物所致，如奎尼丁等药物所致，如奎尼丁等处理原则：

发作时电复律，终止后积极纠正原发病心室扑动nn各导联无各导联无各导联无各导联无PP波波波波nnQRSQRSTT波群波群波群波群无法分辨代之无法分辨代之无法分辨代之无法分辨代之以正弦型的大以正弦型的大以正弦型的大以正弦型的大扑动波扑动波扑动波扑动波nn频率频率频率频率200200250250次次次次/分分分分心室颤动心室颤动心室颤动室性逸搏心电-机械分离心脏骤停的心电图表现有三种形式nn心室颤动nn心室停搏nn电机械分离其中室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前其中室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前44分钟内，约分钟内，约9090为室颤，所以早期除颤是患者能否存活的关键。

为室颤，所以早期除颤是患者能否存活的关键。

心室骤停治疗建议心室骤停治疗建议心室骤停治疗建议心室骤停治疗建议ll立即进行初级心肺复苏立即进行初级心肺复苏（CPRCPR），），包括胸外按压、开通气道、救生通气、包括胸外按压、开通气道、救生通气、电除颤电除颤。

nn尽早电除颤尽早电除颤尽早电除颤尽早电除颤。

一旦取得除颤器，应立即以。

一旦取得除颤器，应立即以。

一旦取得除颤器，应立即以。

一旦取得除颤器，应立即以予予最大能量（双相波最大能量（双相波200J200J，单相单相波除颤器波除颤器360J360J）非同步直流电复律非同步直流电复律，除颤后立即重新恢复，除颤后立即重新恢复CPRCPR，直至，直至55个周个周期的按压与通气后核实心律，确定是否需要再次除颤。

期的按压与通气后核实心律，确定是否需要再次除颤