头痛.ppt

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第一临床医学院第一临床医学院中医内科教研室中医内科教研室（脑病科）（脑病科）何乾超何乾超副教授副教授2014年年11月月14日日头头痛痛279一、概述一、概述概念概念是指由于外感六淫或内伤杂病是指由于外感六淫或内伤杂病致使头部脉络拘急或失养，清窍致使头部脉络拘急或失养，清窍不利所引起的，以自觉头部疼痛不利所引起的，以自觉头部疼痛为临床特征的一种常见病证。

为临床特征的一种常见病证。

可以单独出现，亦可发生在多可以单独出现，亦可发生在多种疾病过程中。

种疾病过程中。

（一）定义

（一）定义一、概述一、概述源流源流（一一）病名病名“头痛头痛”、“首风首风”、“脑风脑风”内经内经素问素问风论风论云：

云：

“风气循风府而上，则风气循风府而上，则为为脑风脑风”；“新沐中风，则为新沐中风，则为首风首风。

”-病病位位素问素问奇病论奇病论云：

云：

“帝曰：

人有病帝曰：

人有病头痛头痛以岁数不已，此安得之？

名曰何病？

岐伯曰：

以岁数不已，此安得之？

名曰何病？

岐伯曰：

当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛，齿亦痛，病名曰厥逆。

逆故令头痛，齿亦痛，病名曰厥逆。

”

（二）病因病机、治疗

（二）病因病机、治疗素问素问五脏生成篇五脏生成篇“头痛巅疾，头痛巅疾，下虚上实下虚上实，过在足少阴，巨阳，过在足少阴，巨阳，甚则入肾。

甚则入肾。

”素问素问举痛论举痛论“寒气寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉则气入经而稽迟，泣而不行，客于脉则气不通，故猝然而痛。

不通，故猝然而痛。

”一、概述一、概述源流源流

（二）病因病机、治疗

（二）病因病机、治疗张仲景在张仲景在伤寒论伤寒论中，分别在太阳、阳明、中，分别在太阳、阳明、少阳、厥阴篇中对头痛进行了论述，并明确指少阳、厥阴篇中对头痛进行了论述，并明确指出治法、方药。

出治法、方药。

李杲李杲首先将头痛分为首先将头痛分为外感头痛外感头痛与与内伤头痛内伤头痛，并补充了太阴头痛和少阴头痛，为分经用药奠并补充了太阴头痛和少阴头痛，为分经用药奠定了基础。

定了基础。

一、概述一、概述源流源流

（二）病因病机、治疗

（二）病因病机、治疗李杲李杲兰室秘藏兰室秘藏头痛门头痛门“太阳头痛，恶风而脉浮紧，川芎、羌活、独活、麻太阳头痛，恶风而脉浮紧，川芎、羌活、独活、麻黄之类为主；少阳经头痛，脉弦细，往来寒热，柴胡为黄之类为主；少阳经头痛，脉弦细，往来寒热，柴胡为主；阳明头痛，自汗发热恶寒，脉浮缓长实者，升麻、主；阳明头痛，自汗发热恶寒，脉浮缓长实者，升麻、葛根、石膏、白芷为主；太阴头痛，必有痰，葛根、石膏、白芷为主；太阴头痛，必有痰，苍术、苍术、半夏、南星为主；少阴头痛，三阴三阳经不流行而足寒半夏、南星为主；少阴头痛，三阴三阳经不流行而足寒气逆为寒厥，其脉沉细，麻黄附子细辛为主；厥阴头顶气逆为寒厥，其脉沉细，麻黄附子细辛为主；厥阴头顶痛者，或吐痰沫厥冷，其脉浮缓，吴茱萸汤主之。

痛者，或吐痰沫厥冷，其脉浮缓，吴茱萸汤主之。

”一、概述一、概述源流源流

（二）病因病机、治疗

（二）病因病机、治疗朱震亨朱震亨丹溪心法丹溪心法头痛头痛“头痛多主于痰，痛甚者火多。

头痛多主于痰，痛甚者火多。

”“痰痰与与火火”并提出：

并提出：

“如不愈各加如不愈各加引经药引经药太阳川芎，阳明白芷，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。

少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。

”一、概述一、概述源流源流

（二）病因病机、治疗

（二）病因病机、治疗证治准绳证治准绳杂病杂病“浅而近者名头痛浅而近者名头痛，深而远者为头风，深而远者为头风。

”医林改错医林改错血府逐瘀汤血府逐瘀汤所治之症目所治之症目“无无表表证证，无无里里证证，无无气气虚虚、痰痰饮饮等等证证，忽忽犯犯忽忽好好，百方不效，用此方一剂而愈百方不效，用此方一剂而愈。

”倡倡“瘀血瘀血”之说之说一、概述一、概述源流源流西医学中的偏头痛、血管性西医学中的偏头痛、血管性头痛、紧张性头痛、三叉神经头痛、紧张性头痛、三叉神经痛、丛集性头痛及其他原发性痛、丛集性头痛及其他原发性头痛为主时头痛为主时均可参考本证辨证均可参考本证辨证论治。

论治。

一些继发性头痛亦可参考。

一些继发性头痛亦可参考。

一、概述一、概述范围范围二、病因病机二、病因病机外感性头痛外感性头痛“巅高之上，惟风可到巅高之上，惟风可到”风为风为“六淫之首六淫之首”、“百病之长百病之长”风风风寒风寒风热风热风湿风湿清阳受阻，气血清阳受阻，气血不畅不畅上犯清空上犯清空壅滞不畅壅滞不畅蒙蔽清窍蒙蔽清窍外外感感头头痛痛阴邪伤阳阴邪伤阳经脉拘急经脉拘急1、感受外邪、感受外邪起居起居不慎不慎二、病因病机二、病因病机内伤性头痛内伤性头痛阴损及阳，肾阳亏阴损及阳，肾阳亏虚，清阳不展虚，清阳不展情志情志失调失调肝失疏泄肝失疏泄气郁化火上扰清窍气郁化火上扰清窍饮食饮食劳倦劳倦体虚体虚久病久病肾阴亏虚肾阴亏虚痰浊中阻，清阳不升痰浊中阻，清阳不升浊阴不降，蒙蔽清窍浊阴不降，蒙蔽清窍气血亏虚，脑脉失养气血亏虚，脑脉失养先天先天不足不足房事房事不节不节髓海空虚，脑失濡养髓海空虚，脑失濡养内内伤伤头头痛痛脾失健运脾失健运肾精亏虚肾精亏虚耗伤阴血肝肾亏虚耗伤阴血肝肾亏虚气血乏源气血乏源2、内内伤伤劳劳损损二、病因病机二、病因病机内伤性头痛内伤性头痛久病入络久病入络头部外伤头部外伤气滞血瘀气滞血瘀脑脉不通脑脉不通不通则痛不通则痛3、瘀血阻络、瘀血阻络二、病因病机二、病因病机病机病机病位病位在在脑脑，与肝、脾、肾关系最为密切。

，与肝、脾、肾关系最为密切。

病因病因外感与内伤。

外感与内伤。

病性病性有虚有实，或虚实夹杂。

有虚有实，或虚实夹杂。

基本病机基本病机不通则痛，不荣则痛不通则痛，不荣则痛。

三、诊断三、诊断诊断依据诊断依据1、主要依据：

以头部疼痛为主，或前额、额顶、巅顶、主要依据：

以头部疼痛为主，或前额、额顶、巅顶、顶枕或全头部疼痛。

顶枕或全头部疼痛。

2、疼痛性质：

跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、昏痛、隐痛。

、疼痛性质：

跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、昏痛、隐痛。

3、外感头痛者当兼有外感证候，且起病较急，病程较、外感头痛者当兼有外感证候，且起病较急，病程较短暂；内伤头痛者有内伤证候，或头部外伤史，且短暂；内伤头痛者有内伤证候，或头部外伤史，且起病缓慢，呈反复发作。

起病缓慢，呈反复发作。

三、诊断三、诊断病证鉴别病证鉴别真真头头痛痛呈呈突突发发性性剧剧烈烈头头痛痛，或或呈呈进进行行性性加加剧剧头头痛痛。

常常伴伴喷喷射射性性呕呕吐吐，或或颈颈项项强强直直，或或偏偏瘫瘫、偏偏盲盲、神神昏昏，甚至肢厥、抽搐。

甚至肢厥、抽搐。

硬膜外血肿硬膜外血肿血管畸形血管畸形真头痛与一般头痛真头痛与一般头痛四、辨证论治四、辨证论治辨证要点辨证要点1、辨外感与内伤、辨外感与内伤外感头痛外感头痛起病较急，病程短，头痛较剧起病较急，病程短，头痛较剧烈，常伴外邪犯肺卫之证；烈，常伴外邪犯肺卫之证；内伤头痛内伤头痛起病缓慢，病程较长，常反复起病缓慢，病程较长，常反复发作，时轻时重。

并当分辨气虚、血虚、肾发作，时轻时重。

并当分辨气虚、血虚、肾虚、肝阳、痰浊、瘀血之异，疼痛性质有异。

虚、肝阳、痰浊、瘀血之异，疼痛性质有异。

四、辨证论治四、辨证论治辨证要点辨证要点2、辨头痛部位、辨头痛部位太阳太阳多在头后部，下连于项；多在头后部，下连于项；阳明阳明多在前额及眉棱等处；多在前额及眉棱等处；少阳少阳多在头两侧，并连及耳部；多在头两侧，并连及耳部；厥阴厥阴则在巅顶部位，或连于目系。

则在巅顶部位，或连于目系。

四、辨证论治四、辨证论治辨证要点辨证要点3、辨疼痛性质、辨疼痛性质风寒风寒头痛剧烈而连项背；头痛剧烈而连项背；风热风热头胀痛如裂；头胀痛如裂；风湿风湿头痛如裹；头痛如裹；痰湿痰湿头痛而昏蒙；头痛而昏蒙；肝阳肝阳头痛而胀；头痛而胀；瘀血瘀血头刺痛而部位固定；头刺痛而部位固定；虚者虚者头隐痛，或空痛。

头隐痛，或空痛。

外感外感-属实证属实证祛风为主，兼散寒、清热、祛湿。

祛风为主，兼散寒、清热、祛湿。

内伤内伤-虚证或虚实夹杂虚证或虚实夹杂虚者补之虚者补之补养气血或益肾填精；补养气血或益肾填精；实者泻之实者泻之化痰、祛瘀、平肝；化痰、祛瘀、平肝；虚实夹杂虚实夹杂兼顾并治。

兼顾并治。

四、辨证论治四、辨证论治治疗原则治疗原则四、辨证论治四、辨证论治治疗原则治疗原则太阳头痛太阳头痛羌活、蔓荆子、川芎；羌活、蔓荆子、川芎；阳明头痛阳明头痛葛根、白芷、知母；葛根、白芷、知母；少阳头痛少阳头痛柴胡、黄芩、川芎；柴胡、黄芩、川芎；厥阴头痛厥阴头痛藁本、吴茱萸；藁本、吴茱萸；太阴头痛太阴头痛苍术；苍术；少阴头痛少阴头痛细辛。

细辛。

重视引经药：

重视引经药：

四、辨证论治四、辨证论治分证论治分证论治1、风寒头痛、风寒头痛症状：

头痛连及项背，常伴拘急收缩感，常症状：

头痛连及项背，常伴拘急收缩感，常喜裹头，或伴恶风寒，遇风尤剧，口淡不渴。

喜裹头，或伴恶风寒，遇风尤剧，口淡不渴。

舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。

舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。

证机概要：

风寒外袭，上犯头部，凝滞经脉。

证机概要：

风寒外袭，上犯头部，凝滞经脉。

（一）外感头痛

（一）外感头痛治法：

疏风散寒止痛治法：

疏风散寒止痛方药：

川芎茶调散方药：

川芎茶调散川芎川芎散少阳之风。

散少阳之风。

荆芥荆芥内行肝胆，外散风寒，辛香走窜。

内行肝胆，外散风寒，辛香走窜。

薄荷薄荷辛香，清利头目。

辛香，清利头目。

羌活、防风羌活、防风散太阳风邪。

散太阳风邪。

白芷白芷散阳明风。

散阳明风。

细辛细辛宣邪达窍。

宣邪达窍。

甘草甘草和药缓急。

和药缓急。

细茶细茶清上降下。

清上降下。

四、辨证论治四、辨证论治分证论治分证论治恶寒明显恶寒明显加麻黄、桂枝、制川乌温经散寒。

加麻黄、桂枝、制川乌温经散寒。

寒邪侵犯厥阴经寒邪侵犯厥阴经巅顶疼痛，干呕、吐涎沫，甚则巅顶疼痛，干呕、吐涎沫，甚则四肢厥冷，苔白，脉弦，吴茱萸汤去人参，加四肢厥冷，苔白，脉弦，吴茱萸汤去人参，加藁本、藁本、川芎、细辛、半夏以祛风散寒。

川芎、细辛、半夏以祛风散寒。

寒寒邪邪客客于于少少阴阴经经头头痛痛，背背寒寒、足足寒寒气气逆逆，苔苔白白，脉沉细，麻黄附子细辛汤加白芷、川芎以温经止痛。

脉沉细，麻黄附子细辛汤加白芷、川芎以温经止痛。

四、辨证论治四、辨证论治分证论治分证论治临床应用临床应用2、风热头痛、风热头痛症状：

头痛而胀，甚则如裂。

发热恶风，面红目赤，口症状：

头痛而胀，甚则如裂。

发热恶风，面红目赤，口渴喜饮，大便秘结，小便黄赤。

渴喜饮，大便秘结，小便黄赤。

舌边尖红，苔薄黄，浮数。

舌边尖红，苔薄黄，浮数。

证机概要：

风热外袭，上扰清窍，窍络失和。

证机概要：

风热外袭，上扰清窍，窍络失和。

四、辨证论治四、辨证论治分证论治分证论治治法：

疏风清热和络治法：

疏风清热和络方药：

芎芷石膏汤加减方药：

芎芷石膏汤加减四、辨证论治四、辨证论治分证论治分证论治黄芩、石膏黄芩、石膏清热和络；清热和络；菊花、桑叶、薄荷菊花、桑叶、薄荷散风清热；散风清热；川芎、白芷川芎、白芷祛风止痛，寓火郁发之意。

祛风止痛，寓火郁发之意。

羌活、藁本羌活、藁本性辛温，热盛者宜祛之。

性辛温，热盛者宜祛之。

临床应用临床应用热盛伤津口渴欲饮热盛伤津口渴欲饮知母、花粉、石斛以生知母、花粉、石斛以生津止渴；津止渴；腑气不通，便秘腑气不通，便秘加黄连上清丸以通腑泄热。

加黄连上清丸以通腑泄热。

鼻流浊涕如脓鼻流浊涕如脓苍耳子、辛夷、桑白皮、鱼腥草清苍耳子、辛夷、桑白皮、鱼腥草清热散风除湿，通利鼻窍。

热散风除湿，通利鼻窍。

四、辨证论治四、辨证论治分证论治分证论治3、风湿头痛、风湿头痛症状：

头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，大症状：

头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，大便或溏。

舌质淡红，苔白腻，脉濡。

便或溏。

舌质淡红，苔白腻，脉濡。

证机概要：

风湿之邪，上蒙清窍，困遏清阳。

证机概要：

风湿之邪，上蒙清窍，困遏清阳。

四、辨证论治四、辨证论治分证论治分证论治治法：

祛风胜湿通窍。

治法：

祛风胜湿通窍。

方药：

羌活胜湿汤加减。

方药：

羌活胜湿汤加减。

羌活、独活、防风羌活、独活、防风祛风胜湿祛风胜湿；藁本、川芎、蔓荆子藁本、川芎、蔓荆子清窍止痛；清窍止痛；甘