大肠癌的综合治疗.ppt

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大肠癌的综合治疗大肠癌的综合治疗北京大学第一附属医院2013年外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗独领风骚独领风骚独领风骚独领风骚（1826-19901826-19901826-19901826-1990）单纯外科手术治疗效果已近平台单纯外科手术治疗效果已近平台美国癌症协会（1940-1960）25000例结直肠癌外科治疗结肠癌5年生存率48-55直肠癌5年生存率44-50英国牛津大学临床试验中心（1960-1987）32000例结直肠癌外科治疗结肠癌5年生存率56.1直肠癌5年生存率45.1外科发展：

新概念：

TME、CRM、DM新技术：

超声刀、Ligsure、吻合器新方法：

腹腔镜手术、内镜切除、TEM新认识：

肝、肺转移切除主要价值：

减少创伤，改善生活质量、提高手术安全性注意：

上述改变多数未改变治疗生存结果肿瘤外科治疗仍在发展肿瘤外科治疗仍在发展肿瘤外科治疗仍在发展肿瘤外科治疗仍在发展外科仍然是最重要的肿瘤手段外科切除的技术和规范是疗效的基础外科的技术仍然在发展外科进一步改善生存非常困难进一步提高生存主要靠综合治疗国内外研究资料的启示国内外研究资料的启示60%arecuredbysurgeryalone10%arecuredbyradiotherapyalone4%arecuredbychemotherapyalone26%arecuredbythecombinationofsurgery,radiotherapyand/orchemotherapy2007200720072007恶性肿瘤治愈方式恶性肿瘤治愈方式恶性肿瘤治愈方式恶性肿瘤治愈方式多学科治疗多学科治疗势在必行势在必行（1990-）（1990-）（1990-）（1990-）结肠癌的辅助治疗结肠癌的辅助化疗结肠癌的新辅助化疗？

结肠癌的辅助放化疗？

直肠癌辅助治疗12CM以上直肠癌辅助化疗12CM以下直肠癌辅助治疗新辅助放化疗辅助放化疗肠癌肝转移的姑息性化疗切除？

新辅助化疗切除辅助化疗？

规范的大肠癌的辅助治疗选择规范的大肠癌的辅助治疗选择诊治不规范是治疗效果欠佳的主要原因1.文献资料统计误诊率达60%-70%2.约64%-85%患者6个月以上才获得确诊3.外科治疗：

切除范围不足（肠管、系膜、淋巴结、环周）4.内科治疗：

治疗周期不足、方案随意（药物、剂量、疗程）结肠癌治疗的焦点结肠癌治疗的焦点1.术后分期的重要性!

2.如何制定个体化的化疗方案?

3.转移灶切除的必要性!

4.如何制定再手术的围手术期化疗?

5.多学科综合治疗的重要性!

结肠癌的辅助化疗结肠癌的辅助化疗结肠癌的辅助化疗结肠癌的辅助化疗外科外科外科外科+内科内科内科内科结直肠癌辅助治疗结直肠癌辅助治疗结直肠癌的诊疗规范（结直肠癌的诊疗规范（2010年版）年版）结直肠癌辅助治疗结直肠癌辅助治疗结直肠癌的诊疗规范（结直肠癌的诊疗规范（2010年版）年版）期：

术后不需要辅助化疗。

鉴于：

期结肠癌的9095的5年生存率，化疗所获的生存率改善极小化疗副作用以及费用期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的IIII期患者辅助治疗：

反对意见期患者辅助治疗：

反对意见INT-00351IMPACTB22ASCOmeta-analysis31.MoertelCGetal.JClinOncol1995;13:

2936432.IMPACTB2Investigators.JClinOncol1999;17:

1356633.Bensonetal.JClinOncol2004;22:

340819对于真正的无淋巴结转移的II期患者需不需要做化疗?

LeVoyerTEetal.JClinOncol2003;21:

29122919术后月术后月1009080706050403020100生存百分比生存百分比0122436486072849610812020个送检淋巴结个送检淋巴结1120送检淋巴结送检淋巴结110送检淋巴结送检淋巴结87%80%73%79%73%59%如果如果10个送检淋巴结，则诊断效力降低个送检淋巴结，则诊断效力降低II期病人送检淋巴结数目与生存的关系（INT-089的再分析）的再分析）1.00.80.60.40.20.0StageIIStageIIIFollow-up（years）Surgeryalone:

66.8%Surgery+FU-basedchemotherapy:

72.2%Surgeryalone:

42.7%Surgery+FU-basedchemotherapy:

53.0%0123456781.00.80.60.40.20.0Sargentetal.JCO2009=5.4%p=0.026012345678=10.3%p0.00018-yearOS8-yearOS辅助治疗的生存优势辅助治疗的生存优势辅助治疗的生存优势辅助治疗的生存优势:

20,89820,89820,89820,898例病患的证据例病患的证据例病患的证据例病患的证据IIII期患者较少从辅助治疗中受益，但是期患者较少从辅助治疗中受益，但是我们应该识别高危的我们应该识别高危的IIII期病人。

期病人。

T4肠梗阻肿瘤穿孔组织学分化差脉管侵犯送检淋巴结12个高危的高危的IIII期病人指至少含以下一项期病人指至少含以下一项HickishTetal.ESMO2004;Abstract284P淋巴结转移是淋巴结转移是IIIIII期的重要标志期的重要标志!

IIIIII期需要辅助化疗期需要辅助化疗!

手术分期手术分期病人诊断数病人诊断数（）（）5年生存年生存（）（）IIIIIIIV15%20-30%30-40%20-25%85-95%60-80%30-60%5%IIIIII期肠癌的辅助化疗期肠癌的辅助化疗期别例数5年生存率单纯外科2011050%外科+辅助化疗1250570%GreeneF.AnnSurgAssoc.期结肠癌术后辅助化疗得到国际公认期T3N0M0（低危）5FU/CF希乐达单药临床试验或观察期T3N0M0（高危）+T4N0M05FU/CF希乐达单药mFOLFOX临床试验或观察期5FU/CF希乐达单药mFOLFOXNCCNNCCNNCCNNCCN指南辅助化疗推荐指南辅助化疗推荐指南辅助化疗推荐指南辅助化疗推荐FFCD9802：

FOLFIRIvsLV5FU2PETACC-3：

FOLFIRIvsLV5FU2CALGBC89803：

IFLvs5-FU/LVbolus不推荐不推荐CPT-11CPT-11辅助治疗辅助治疗结论：

不推荐伊立替康用于术后辅助治疗结论：

不推荐伊立替康用于术后辅助治疗SaltzLB,etal.JClinOncol2004;22（suppl）:

3500YchouM,etal.JClinOncol2005;23:

246sVanCutsem,etal.JClinOncol2005;23:

LBA8不推荐分子靶向药物的应用于辅助化疗不推荐分子靶向药物的应用于辅助化疗NSABPC08Trialn=2672II期期24.9%mFOLFOX6x12mFOLFOX6x12+Bev1yrsn=1338n=1334主要研究终点：

主要研究终点：

DFS中位随访中位随访36月，月，HR=0.89，P=0.15ASCO2009,abstractLBA4对于辅助化疗，目对于辅助化疗，目前没有任何证据显前没有任何证据显示可以联合任何分示可以联合任何分子靶向药物。

子靶向药物。

术后辅助化疗（术后辅助化疗（AdjuvantAdjuvantChemotherapyChemotherapy）适应症早期大肠癌中有预后不良因素；进展期大肠癌目的防止复发和转移，提高5年生存率疗程术后半年时机术后3周左右直肠癌的辅助治疗直肠癌的辅助治疗辅助化疗辅助化疗辅助化疗辅助化疗新辅助放化疗新辅助放化疗新辅助放化疗新辅助放化疗辅助放化疗辅助放化疗辅助放化疗辅助放化疗治疗原则治疗原则直肠癌0期：

术后定期观察，不需要辅助治疗。

期：

术后一般不需要辅助化疗，但有血管/淋巴管侵犯（脉管癌栓）者应行辅助化疗是情况亦可予同步放化疗或放疗。

A期：

有血管/淋巴管侵犯（脉管癌栓）者应行术后同步放化疗或放疗，随后行辅助化疗。

分化差及分子生物学检测有预后不良因素者行术后辅助化疗。

治疗原则治疗原则直肠癌B期及期：

可行术前同步放化疗或放疗，如术前未做者行术后同步放化疗或放疗，并行术后辅助化疗。

期：

以全身化疗为主，必要时辅助其他局部治疗。

12CM以上的直肠癌辅助治疗同结肠癌的辅助化疗直肠癌的辅助化疗直肠癌的辅助化疗NCCTG79-47-51比较术后放疗（45Gy-50.4Gy）与术后放化疗（放疗联合5-Fu+MeCCNU）的疗效.研究进一步证实了GITSG的结果：

放化疗联合较单纯放疗明显提高了无病生存率（58%与38%，p=0.0016）明显提高了局控率（86%与75%，p=0.036）。

直肠癌的辅助放化疗直肠癌的辅助放化疗SeriesLocalfailure（%）SurvivalGISTG71751154%（8-years）79-47-511453%（5-years）86-47-519-1160-70%（4-years）INT01149-1378-80%（3-years）NSABPR-02862-65%（5-years）美国国立癌症中心（NCI）1990年治疗会议达成的共识是，T3和/或N1-2患者，术后标准的辅助治疗是放化疗的综合治疗NCCN指南指出：

12CM以下直肠癌T3、4N+患者需要术后辅助放化疗+化疗（半年）直肠癌的辅助放化疗直肠癌的辅助放化疗多项大宗研究：

8项认为显著降低复发率2项降低复发，显著提高生存率术前放疗的疗效术前放疗的疗效（80s）（80s）Camma的14项术前放疗荟萃分析:

术前放疗显著降低局部复发率OR=0.49;CI0.38-0.62;P0.001显著降低总死亡率OR=0.84；CI0.72-0.98；P0.03显著降低癌症相关死亡率OR=0.71;CI;0.61-0.82;P0.001术前放疗的疗效术前放疗的疗效新新辅辅助放化助放化疗疗治治疗结疗结果果ResultsEORTCFFCDPolishGerman急性毒刑反应54%15%18%27%完全有效13.7%11.7%16%8%保肛率55%53%58%69%局部复发率8.7%8%-6%总生存率65%67%-74%LisaMASCO200512CM以下的直肠癌新辅助放化疗是T3、4，N+肠癌治疗的金标准直肠癌的新辅助放化疗直肠癌的新辅助放化疗晚期大肠癌的治疗晚期大肠癌的治疗化疗化疗化疗化疗+靶向治疗靶向治疗靶向治疗靶向治疗晚期晚期/转移性结直肠癌化疗转移性结直肠癌化疗结直肠癌的诊疗规范（结直肠癌的诊疗规范（2010年版）年版）晚期大肠癌化疗晚期大肠癌化疗适应症晚期不能手术者姑息手术后者根治术后复发转移者治疗目的控制肿瘤病灶及转移病灶缓解临床症状改善生活质量；延长生存期治疗/药物中位生存-最佳支持治疗6月5FU/CF12月希乐达12月FOLFOX16-18月FOLFIRI16-18月FOLFOX-FOLFIRI（续贯）20月FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗24-30月FOLFOX/FOLFIRI+贝伐单抗24-30月晚期大肠癌的内科治疗晚期大肠癌的内科治疗多学科发展多学科恰当结合意识认识多学科组织结构多学科程序保证多学科大肠癌多学科综合治疗大肠癌多学科综合治疗大肠癌多学科协作组相关制度大肠癌多学科协作组相关制度大肠癌专科门诊疑难病例讨论（每周1次）学术讲座（每周1次）大肠癌研究工作会议（每月1次）大肠癌中心学术会议（每3月1次）多学科讨论网络系统大肠癌网站：

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