天津医科大学妇产科学自然流产课件.ppt
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自自然然流流产产（Abortion）天津医科大学第二医院天津医科大学第二医院王建梅王建梅妊娠时限异常妊娠时限异常早产流产定定义义妊娠不足妊娠不足2828周，胎儿体重不足周，胎儿体重不足1000g1000g而终而终止妊娠者称止妊娠者称流产流产。
v有生机儿（有生机儿（20-2820-28周，周，500g-1000g500g-1000g）胎儿体重胎儿体重胎儿体重胎儿体重1kg1kg妊娠妊娠妊娠妊娠2828周周周周分分类类早期流产：
早期流产：
1212周周晚期流产：
晚期流产：
13132828周周自然流产：
占自然流产：
占15%15%左右左右人工流产人工流产病病因因胚胎因素胚胎因素母体因素母体因素免疫因素免疫因素环境因素环境因素病病因因胚胎因素胚胎因素早期流产早期流产染色体核型异常的占染色体核型异常的占60%60%，染色体异常染色体异常染色体异常染色体异常uu染色体数目异常：
染色体数目异常：
染色体数目异常：
染色体数目异常：
三体（三体（1313，1818，2121）、）、XX单体（单体（TurnerTurners45s45，XX）等）等;uu染色体结构异常染色体结构异常染色体结构异常染色体结构异常:
染色体断裂、倒置、缺失和易位。
染色体断裂、倒置、缺失和易位。
病病因因母体因素母体因素全身性疾病全身性疾病:
高热高热、严重贫血等严重贫血等生殖器官疾病：
生殖器官疾病：
子宫畸形、子宫发育不良子宫畸形、子宫发育不良内分泌失调内分泌失调创伤创伤:
直接创伤直接创伤、直接创伤直接创伤、精神创伤精神创伤严重营养缺乏：
严重营养缺乏：
维生素、叶酸、微量元素维生素、叶酸、微量元素不良习惯不良习惯病病因因免疫功能异常免疫功能异常同种异体移植同种异体移植母亲对胎儿免疫耐受降低母亲对胎儿免疫耐受降低流产流产流产流产父方人白细胞抗原，胎儿抗原血型不合，母体抗磷父方人白细胞抗原，胎儿抗原血型不合，母体抗磷父方人白细胞抗原，胎儿抗原血型不合，母体抗磷父方人白细胞抗原，胎儿抗原血型不合，母体抗磷脂抗体（脂抗体（脂抗体（脂抗体（+），抗精子抗体（），抗精子抗体（），抗精子抗体（），抗精子抗体（+），封闭抗体（），封闭抗体（），封闭抗体（），封闭抗体（-）调节调节TT细胞和效应细胞和效应TT细胞的平衡细胞的平衡正常免疫反正常免疫反应的基础。
应的基础。
病病因因环境因素环境因素化学物质：
砷、铅、苯、甲醛、氯丁化学物质：
砷、铅、苯、甲醛、氯丁化学物质：
砷、铅、苯、甲醛、氯丁化学物质：
砷、铅、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等二烯、氧化乙烯等二烯、氧化乙烯等二烯、氧化乙烯等物理因素：
放射线、噪音及高温物理因素：
放射线、噪音及高温物理因素：
放射线、噪音及高温物理因素：
放射线、噪音及高温病病理理病病理理早期流产早期流产：
胚胎常先死亡胚胎常先死亡底蜕膜出血形成血肿，胚胎底蜕膜出血形成血肿，胚胎底蜕膜出血形成血肿，胚胎底蜕膜出血形成血肿，胚胎的绒毛与宫壁蜕膜层分离。
的绒毛与宫壁蜕膜层分离。
的绒毛与宫壁蜕膜层分离。
的绒毛与宫壁蜕膜层分离。
子宫收缩，胚胎排出。
子宫收缩，胚胎排出。
在妊娠在妊娠在妊娠在妊娠8888周前，绒毛发育不周前，绒毛发育不周前，绒毛发育不周前，绒毛发育不成熟，与蜕膜关系不牢固，成熟，与蜕膜关系不牢固，成熟，与蜕膜关系不牢固，成熟，与蜕膜关系不牢固，易完全分离，出血不多。
易完全分离，出血不多。
易完全分离，出血不多。
易完全分离，出血不多。
病病理理晚期流产晚期流产：
与分娩过程相似：
与分娩过程相似：
胎盘已经形成，流产胎盘已经形成，流产时常时常先有腹痛先有腹痛，然后，然后排出胎儿、胎盘。
排出胎儿、胎盘。
病病理理早期流产圆柱状胚、无胚胎、结节状胚、发育阻圆柱状胚、无胚胎、结节状胚、发育阻滞胚、肢体畸形、神经管缺陷滞胚、肢体畸形、神经管缺陷晚期流产肉样胎块、石胎、压缩胎儿、纸样胎儿、肉样胎块、石胎、压缩胎儿、纸样胎儿、浸软胎儿、脐带异常浸软胎儿、脐带异常症症症状状状1.1.阴道流血阴道流血2.2.腹痛腹痛早期流产早期流产先阴道流血先阴道流血，后腹痛，后腹痛晚期流产晚期流产晚期流产先腹痛，后阴道流血先腹痛，后阴道流血临床表现临临床床类类型型先兆流产先兆流产（threatenedabortion）难免流产难免流产（inevitableabortion）不全流产不全流产（incompleteabortion）完全流产完全流产（completeabortion）流产发展的不同阶段流产发展的不同阶段三种特殊情况：
三种特殊情况：
稽留流产稽留流产（missedabortion）习惯性流产习惯性流产（habitualabortion）流产感染流产感染（septicabortion）先兆流产难免流产不全流产先先兆兆流流产产指妊娠指妊娠2828周前，有流产表现，但经保胎处理后，妊娠周前，有流产表现，但经保胎处理后，妊娠有希望继续者。
有希望继续者。
表现表现：
先先有有少量阴道流血，继之出现阵少量阴道流血，继之出现阵发性下腹痛或腰背痛程度较轻发性下腹痛或腰背痛程度较轻妇检：
妇检：
宫口未开，子宫大小与停经周数宫口未开，子宫大小与停经周数相符妊娠产物未排出相符妊娠产物未排出辅助检查辅助检查：
妊娠试验阳性；超声提示胚妊娠试验阳性；超声提示胚胎或胎儿存活。
胎或胎儿存活。
结局结局：
继续妊娠；出血腹痛加剧：
继续妊娠；出血腹痛加剧,发展成发展成难免流产。
难免流产。
处理原则处理原则：
保胎保胎卧床休息卧床休息禁忌性生活禁忌性生活阴道检查操作轻柔阴道检查操作轻柔心理治疗心理治疗黄体酮黄体酮VitVitEE小剂量甲状腺粉小剂量甲状腺粉镇静剂镇静剂先先兆兆流流产产注意事项注意事项：
妊娠早期先兆流产，主要是观察其继续妊娠妊娠早期先兆流产，主要是观察其继续妊娠的可能性。
的可能性。
主要的辅助检查是主要的辅助检查是BB超和超和-HCG-HCG的测定，而且的测定，而且二者最好同步进行。
二者最好同步进行。
先先兆兆流流产产难难免免流流产产流产不可避免，由先兆流产发展而来流产不可避免，由先兆流产发展而来表现：
表现：
阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧或出现阴道阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧或出现阴道流液（胎膜破裂）流液（胎膜破裂）妇检：
妇检：
宫口扩张，有时可见妊娠物宫口扩张，有时可见妊娠物堵塞于宫颈口内，子宫大小与堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或略小。
停经周数相符或略小。
超声：
超声：
孕囊变形，胎心停止搏动，孕囊变形，胎心停止搏动，胎动消失胎动消失先兆流产处理原则：
处理原则：
一旦确诊，应尽早使胚胎及一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。
胎盘组织完全排出。
早期早期清宫清宫晚期晚期药物流产或引产药物流产或引产抗生素预防感染。
纠正贫血。
抗生素预防感染。
纠正贫血。
难难免免流流产产不不全全流流产产妊娠物部分排出体外妊娠物部分排出体外表现：
表现：
子宫出血持续不止子宫出血持续不止妇检：
妇检：
宫口扩张，血自宫颈口内流出宫口扩张，血自宫颈口内流出有时可见妊娠物堵塞于宫颈口内有时可见妊娠物堵塞于宫颈口内子宫小于停经周数子宫小于停经周数BB超：
超：
提示宫内有组织残留。
提示宫内有组织残留。
处理原则：
处理原则：
清宫清宫完完全全流流产产妊娠产物全部排出妊娠产物全部排出表现：
表现：
阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失妇检：
妇检：
宫口关闭宫口关闭子宫接近正常大小子宫接近正常大小处理原则：
处理原则：
观察观察流产的发展过程继续妊娠继续妊娠先兆流产先兆流产完全流产完全流产难免流产难免流产不全流产不全流产稽稽留留流流产产定义：
胚胎或胎儿死亡，滞留在宫腔内定义：
胚胎或胎儿死亡，滞留在宫腔内尚未自然排出尚未自然排出表现：
子宫不再增大反而缩小，质地不软，表现：
子宫不再增大反而缩小，质地不软，宫口未开，无胎心、无胎动宫口未开，无胎心、无胎动B超：
无胎心，胎儿已死亡，超：
无胎心，胎儿已死亡，停止发育。
停止发育。
处理较困难胎盘组织有时机化，与子宫壁紧密粘连，胎盘组织有时机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难。
造成刮宫困难。
易发生出血。
易发生出血。
术前应做凝血方面的检查，术前应做凝血方面的检查，作好输血准备作好输血准备稽留流产的处理子宫小于12孕周：
清宫术子宫大于12孕周：
引产术前可给予雌激素制剂，提高子宫肌对缩宫素的敏感性术前排除凝血功能障碍手术难度较大，一次不能刮净者，可于57日后再刮稽稽留留流流产产的的处处理理习习惯惯性性流流产产定义：
自然流产连续发生自然流产连续发生3次或以上者次或以上者早期流产原因早期流产原因黄体功能不足，甲状腺功能不足黄体功能不足，甲状腺功能不足染色体异常染色体异常晚期流产原因晚期流产原因宫颈内口松弛，子宫畸形宫颈内口松弛，子宫畸形子宫肌瘤子宫肌瘤复发性流产：
复发性流产：
连续连续2次或次或2次以上自然流产次以上自然流产孕前孕前全面检查，能纠治者，应于怀孕全面检查，能纠治者，应于怀孕前治疗前治疗原因不明者：
孕后按黄体功能不足给原因不明者：
孕后按黄体功能不足给以黄体酮或以黄体酮或HCG染色体异常的，妊娠后做产前诊断染色体异常的，妊娠后做产前诊断习惯性流产的处理孕前治疗孕前治疗:
子宫肌瘤剔除术宫腔粘连松解子宫肌瘤剔除术宫腔粘连松解,宫颈内口修补等宫颈内口修补等宫颈内口松弛：
宫颈内口松弛：
孕前孕前宫颈内口修补术宫颈内口修补术孕后孕后14141818周周行行宫颈内口环扎术宫颈内口环扎术习惯性流产的处理流产感染原因：
原因：
组织残留于宫腔组织残留于宫腔阴道流血时间过长阴道流血时间过长刮宫时消毒不严刮宫时消毒不严流产后过早性生活流产后过早性生活非法堕胎非法堕胎表现：
表现：
流产的临床表现。
流产的临床表现。
感染的表现感染的表现处理：
处理：
原则原则原则原则积极控制感染积极控制感染积极控制感染积极控制感染阴道流血不多，控制感染后再刮宫阴道流血不多，控制感染后再刮宫阴道流血多，静滴广谱抗生素和输血同时，阴道流血多，静滴广谱抗生素和输血同时，用卵圆钳钳用卵圆钳钳出残留组织；术后继续应用抗出残留组织；术后继续应用抗生素，控制感染后彻底刮宫。
生素，控制感染后彻底刮宫。
流流产产感感染染病史病史体检体检辅助检查辅助检查B超超连续监测血连续监测血HCG水平水平诊断确诊流产后，还应确定流产的临床类型确诊流产后，还应确定流产的临床类型早期流产早期流产葡萄胎葡萄胎子宫肌瘤子宫肌瘤异位妊娠异位妊娠功血功血鉴别诊断流产类型症状查体治疗出血腹痛组织排出宫口宫口组织子宫大小先兆流产+0闭闭0相符相符观察观察难免流产+0开开0相符相符吸刮吸刮不全流产+开开+小于孕周小于孕周吸刮吸刮完全流产+00闭闭0小于孕周小于孕周无需无需稽留流产+00闭闭0小于小于/=吸刮吸刮流产感染+/+/0不定不定+/0不定不定抗菌素抗菌素后吸刮后吸刮早产pretermlabor，PTL妊娠满妊娠满2828周至不满周至不满3737足周足周（196196日日258258日）间分娩者日）间分娩者自发性早产自发性早产：
包括未足月分娩：
包括未足月分娩和未足月和未足月胎膜早破胎膜早破治疗性早产治疗性早产：
妊娠并发症或合：
妊娠并发症或合并症而需要提前终止妊娠者并症而需要提前终止妊娠者【概概念念】早产产时娩出的新生儿体重产时娩出的新生儿体重10001000克克24992499克。
克。
各器官发育尚不成熟：
各器官发育尚不成熟：
呼吸窘迫综合征、坏死性小肠呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、高胆红素血症、脑室内出血、动脉导管持续开放、视网膜炎、高胆红素血症、脑室内出血、动脉导管持续开放、视网膜病变、脑瘫等发病率增高。
病变、脑瘫等发病率增高。
分娩孕周越小，出生体重越低，围生儿预后分娩孕周越小，出生体重越低，围生儿预后越差。
越差。
早产占分娩总数的早产占分娩总数的5%5%15%15%
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