医院等级评审价培训班课件医技管理.ppt

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医技质量管理医技质量管理曹曹壮壮20112011年医院等级评审（价）培训班课件年医院等级评审（价）培训班课件课件提纲课件提纲一、检验质量管理（一、检验质量管理（35分）分）二、病理质量管理（二、病理质量管理（20分）分）三、输血质量管理（三、输血质量管理（20分）分）四、医学影像质量管理（四、医学影像质量管理（25分）分）一、检验质量管理一、检验质量管理评价要点评价要点评价要点评价要点11：

贯彻落实贯彻落实贯彻落实贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法医疗机构临床实验室管理办法医疗机构临床实验室管理办法医疗机构临床实验室管理办法，临床实验室集中设置，统，临床实验室集中设置，统，临床实验室集中设置，统，临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。

为病人提供满足临床诊疗需求的临床检验服务，且一管理，资源共享。

为病人提供满足临床诊疗需求的临床检验服务，且一管理，资源共享。

为病人提供满足临床诊疗需求的临床检验服务，且一管理，资源共享。

为病人提供满足临床诊疗需求的临床检验服务，且所有服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要所有服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要所有服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要所有服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。

（求。

（求。

（求。

（4444分）分）分）分）考核要素考核要素考核要素考核要素11：

1.11.11.11.1开展的检验项目符合法定要求，能满足临床需要，能保证疑难杂症的开展的检验项目符合法定要求，能满足临床需要，能保证疑难杂症的开展的检验项目符合法定要求，能满足临床需要，能保证疑难杂症的开展的检验项目符合法定要求，能满足临床需要，能保证疑难杂症的诊断，微生物检验项目应对院内感染控制及合理用药有充分的支持。

诊断，微生物检验项目应对院内感染控制及合理用药有充分的支持。

诊断，微生物检验项目应对院内感染控制及合理用药有充分的支持。

诊断，微生物检验项目应对院内感染控制及合理用药有充分的支持。

不开展已淘汰和未经批准的项目。

（不开展已淘汰和未经批准的项目。

（不开展已淘汰和未经批准的项目。

（不开展已淘汰和未经批准的项目。

（1111分）分）分）分）1.21.21.21.2能提供能提供能提供能提供24242424小时急诊检验服务和提供小时急诊检验服务和提供小时急诊检验服务和提供小时急诊检验服务和提供24242424小时急诊检验服务项目清单。

小时急诊检验服务项目清单。

小时急诊检验服务项目清单。

小时急诊检验服务项目清单。

（1111分）分）分）分）1.31.31.31.3定期向临床征询对项目设置合理性的意见和需求，应与临床共同评估定期向临床征询对项目设置合理性的意见和需求，应与临床共同评估定期向临床征询对项目设置合理性的意见和需求，应与临床共同评估定期向临床征询对项目设置合理性的意见和需求，应与临床共同评估急诊项目的设置需求及报告时间，使检验项目既能满足危急情况下诊急诊项目的设置需求及报告时间，使检验项目既能满足危急情况下诊急诊项目的设置需求及报告时间，使检验项目既能满足危急情况下诊急诊项目的设置需求及报告时间，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过渡浪费急诊资源，保证检验结果的报告时间能断治疗的需求，又不过渡浪费急诊资源，保证检验结果的报告时间能断治疗的需求，又不过渡浪费急诊资源，保证检验结果的报告时间能断治疗的需求，又不过渡浪费急诊资源，保证检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。

（够满足临床诊疗的需求。

（够满足临床诊疗的需求。

（够满足临床诊疗的需求。

（1111分）分）分）分）1.41.41.41.4临床实验室应集中设置，统一管理。

（临床实验室应集中设置，统一管理。

（临床实验室应集中设置，统一管理。

（临床实验室应集中设置，统一管理。

（1111分）分）分）分）一、检验质量管理一、检验质量管理评价要点评价要点评价要点评价要点22：

临床实验室应当建立并执行各项规章制度，严格临床实验室应当建立并执行各项规章制度，严格临床实验室应当建立并执行各项规章制度，严格临床实验室应当建立并执行各项规章制度，严格遵守相关技术规范和标准，保证检验质量。

（遵守相关技术规范和标准，保证检验质量。

（遵守相关技术规范和标准，保证检验质量。

（遵守相关技术规范和标准，保证检验质量。

（2222分）分）分）分）考核要素考核要素考核要素考核要素2222：

2.12.12.12.1建立完善的质量手册、程序性文件、标准建立完善的质量手册、程序性文件、标准建立完善的质量手册、程序性文件、标准建立完善的质量手册、程序性文件、标准化操作规程（化操作规程（化操作规程（化操作规程（SOPSOPSOPSOP）、记录档案等文件，质量管理）、记录档案等文件，质量管理）、记录档案等文件，质量管理）、记录档案等文件，质量管理记录至少保存记录至少保存记录至少保存记录至少保存2222年。

（年。

（年。

（年。

（2222分）分）分）分）一、检验质量管理一、检验质量管理评价要点评价要点评价要点评价要点3333：

实验室专业技术人员应具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职实验室专业技术人员应具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职实验室专业技术人员应具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职实验室专业技术人员应具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。

（务任职资格。

（务任职资格。

（务任职资格。

（5555分）分）分）分）考核要素考核要素考核要素考核要素3333：

3.13.13.13.1临床实验室有明确的组织结构图。

（临床实验室有明确的组织结构图。

（临床实验室有明确的组织结构图。

（临床实验室有明确的组织结构图。

（1111分）分）分）分）3.23.23.23.2专业技术人员应当取得相应专业技术职务任职资格。

（专业技术人员应当取得相应专业技术职务任职资格。

（专业技术人员应当取得相应专业技术职务任职资格。

（专业技术人员应当取得相应专业技术职务任职资格。

（1111分）分）分）分）3.33.33.33.3大型生化分析仪操作需经过培训、考核，持省级或卫生部核发的上大型生化分析仪操作需经过培训、考核，持省级或卫生部核发的上大型生化分析仪操作需经过培训、考核，持省级或卫生部核发的上大型生化分析仪操作需经过培训、考核，持省级或卫生部核发的上岗证上岗。

（岗证上岗。

（岗证上岗。

（岗证上岗。

（1111分）分）分）分）3.4PCR3.4PCR3.4PCR3.4PCR实验室、实验室、实验室、实验室、HIVHIVHIVHIV初筛实验室应按规定进行验收，其工作人员须经初筛实验室应按规定进行验收，其工作人员须经初筛实验室应按规定进行验收，其工作人员须经初筛实验室应按规定进行验收，其工作人员须经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证工作。

（培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证工作。

（培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证工作。

（培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证工作。

（1111分）分）分）分）3.53.53.53.5不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核活动，不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核活动，不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核活动，不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核活动，应选择并授权具有相关资质、丰富经验及较高技术水平和业务能力应选择并授权具有相关资质、丰富经验及较高技术水平和业务能力应选择并授权具有相关资质、丰富经验及较高技术水平和业务能力应选择并授权具有相关资质、丰富经验及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。

（的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。

（的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。

（的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。

（1111分）分）分）分）一、检验质量管理一、检验质量管理评价要点评价要点4：

重视临床实验室生物安全管理，有实验室重视临床实验室生物安全管理，有实验室安全制度及标准操作程序，开展工作符合安全制度及标准操作程序，开展工作符合医疗机构临床实验室管理办法医疗机构临床实验室管理办法的要求，的要求，妥善处理医疗废物。

（妥善处理医疗废物。

（1010分）分）一、检验质量管理一、检验质量管理考核要素考核要素考核要素考核要素4:

4:

4.14.14.14.1建立并落实生物安全管理制度，严格规定各个场所、各工作流程建立并落实生物安全管理制度，严格规定各个场所、各工作流程建立并落实生物安全管理制度，严格规定各个场所、各工作流程建立并落实生物安全管理制度，严格规定各个场所、各工作流程及各类人员的安全准则。

对实验室生物危害风险进行评估，根据及各类人员的安全准则。

对实验室生物危害风险进行评估，根据及各类人员的安全准则。

对实验室生物危害风险进行评估，根据及各类人员的安全准则。

对实验室生物危害风险进行评估，根据评估级别进行相应的生物安全防护，制定实验室各种传染病职业评估级别进行相应的生物安全防护，制定实验室各种传染病职业评估级别进行相应的生物安全防护，制定实验室各种传染病职业评估级别进行相应的生物安全防护，制定实验室各种传染病职业暴露后的应急预案。

（暴露后的应急预案。

（暴露后的应急预案。

（暴露后的应急预案。

（2222分）分）分）分）4.24.24.24.2实验室建筑设计符合生物安全防护级别要求，分区和工作流程合实验室建筑设计符合生物安全防护级别要求，分区和工作流程合实验室建筑设计符合生物安全防护级别要求，分区和工作流程合实验室建筑设计符合生物安全防护级别要求，分区和工作流程合理，安全设施完好、齐备，避免交叉污染。

（理，安全设施完好、齐备，避免交叉污染。

（理，安全设施完好、齐备，避免交叉污染。

（理，安全设施完好、齐备，避免交叉污染。

（1111分）分）分）分）4.34.34.34.3实验室工作人员应进行充分的个人防护，配备防护设备和个人防实验室工作人员应进行充分的个人防护，配备防护设备和个人防实验室工作人员应进行充分的个人防护，配备防护设备和个人防实验室工作人员应进行充分的个人防护，配备防护设备和个人防护用品，包括洗眼器、冲淋装置及其它急救设施和耗材，并保证护用品，包括洗眼器、冲淋装置及其它急救设施和耗材，并保证护用品，包括洗眼器、冲淋装置及其它急救设施和耗材，并保证护用品，包括洗眼器、冲淋装置及其它急救设施和耗材，并保证这些设施正常工作。

（这些设施正常工作。

（这些设施正常工作。

（这些设施正常工作。

（2222分）分）分）分）4.44.44.44.4制定实验室消毒措施，保留各种消毒记录，定期监控各种消毒用制定实验室消毒措施，保留各种消毒记录，定期监控各种消毒用制定实验室消毒措施，保留各种消毒记录，定期监控各种消毒用制定实验室消毒措施，保留各种消毒记录，定期监控各种消毒用品的有效性。

（品的有效性。

（品的有效性。

（品的有效性。

（1111分）分）分）分）一、检验质量管理一、检验质量管理考核要素考核要素考核要素考核要素4:

4:

4.54.54.54.5明确实验室废弃物的处理程序和责任人，废弃物的处理符合相关明确实验室废弃物的处理程序和责任人，废弃物的处理符合相关明确实验室废弃物的处理程序和责任人，废弃物的处理符合相关明确实验室废弃物的处理程序和责任人，废弃物的处理符合相关要求。

（要求。

（要求。

（要求。

（1111分）分）分）分）4.64.64.64.6落实微生物样品采集、运输和储存制度，建立合理的菌种、毒株落实微生物样品采集、运输和储存制度，建立合理的菌种、毒株落实微生物样品采集、运输和储存制度，建立合理的菌种、毒株落实微生物样品采集、运输和储存制度，建立合理的菌种、毒株的管理程序，定期通报病原微生