南丹县肿瘤随访登记工作实施方案doc.docx
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南丹县肿瘤随访登记工作实施方案doc
丹卫字〔2019〕3号
南丹县卫生和计划生育委员会
关于印发《南丹县肿瘤随访登记工作实施方案》的通知
各医疗卫生单位：
现将《南丹县肿瘤随访登记工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
南丹县卫生和计划生育委员会
2019年1月16日
公开方式：
主动公开
南丹县卫生和计划生育委员会办公室2019年1月16日印发
南丹县肿瘤随访登记工作实施方案
为掌握我县恶性肿瘤发病、死亡动态和流行趋势，健全广西肿瘤随访登记报告体系，为制定恶性肿瘤预防控制政策和防治提供科学依据，更好地开展恶性肿瘤预防和康复服务。
根据《自治区卫生和计划生育委员会关于印发2018年自治区补助市县重大疾病防治专项资金项目实施方案的通知》（桂卫办发〔2018〕12号）要求，结合我县实际情况，特制定本实施方案。
一、项目目标
（一）总目标。
建立健全符合我县社会经济水平的肿瘤随访登记报告系统，肿瘤随访登记报告工作覆盖全县，以反映我县城乡居民肿瘤发病、死亡及生存状态，提供满足我县肿瘤防治需求的信息。
（二）工作指标。
1.在全县开展肿瘤随访登记工作，安排专人负责当地相关资料的收集、整理、分析和上报。
2.建立以人群为基础的肿瘤随访登记体系：
搜集、储存、整理、统计分析和评价本地区全人群肿瘤发病、死亡和生存资料。
3.加强规范化建设，所有登记处工作流程制度化，登记资料质量逐步达到全国肿瘤登记规范要求：
覆盖辖区全部人口，建立完善规范的全死因监测系统，肿瘤发病和死亡变化趋势稳定，水平合理；报告肿瘤死亡率不低于120/10万；诊断依据不明比例<10%，0%<仅有医学死亡证明书比例（DCO）<10%，部位不明比例<10%，0.60<同期登记的全部恶性肿瘤死亡率与发病率之比（M/I）<0.80、主要肿瘤M/I合理，66%<病理组织学诊断（MV%）<85%。
4.至2025年，登记的数据质量达到全国肿瘤登记规范要求。
二、项目范围和内容
（一）项目范围。
在全县范围内开展肿瘤随访登记工作。
（二）项目内容。
1.开展以人群为基础的肿瘤登记，落实人员和职责，从医院、新农合、城镇医保、死因监测等多种途径收集辖区人群肿瘤发病、死亡和生存的有关资料。
2.肿瘤登记病例的报告范围是全部恶性肿瘤ICD-10：
C00.0-C97）和中枢神经系统良性肿瘤（D32.0-D33.9），所有发病和死亡个案均为登记报告对象。
对肿瘤患者开展定期随访，了解诊疗后的生存状态。
3.所有乡（镇）登记报告2018年1至12月新发和死亡的肿瘤病例，已死亡肿瘤病例的可先做死亡登记再补发病随访。
新成立的肿瘤登记处采用国家卫生健康委研发的“全国肿瘤登记平台”/进行网络直报。
三、项目组织实施
（一）组织机构和职责
县卫计委负责组织协调和监督管理本辖区肿瘤登记工作，我县肿瘤登记处设在县疾控中心。
按照“统一领导、分工协作、分级负责、共同参与”的工作原则，各医疗卫生机构要落实好工作职责，协调本辖区社保、医保、公安、民政、统计等相关部门建立协作长效工作机制，定期向肿瘤登记处提供肿瘤登记工作所需发病、死亡和辖区户籍人口等资料。
各医疗卫生单位要履行肿瘤登记报告职责，负责诊治肿瘤病例的医务人员负责填写肿瘤报告卡，经医院相关职能科室编码、审核后统一录入“全国肿瘤登记平台”数据库。
已建立医院信息系统的医疗机构，通过医院信息系统提取肿瘤病例信息（包括肿瘤新发病例和因肿瘤死亡病例），经审核后导入肿瘤登记平台。
为减少漏报例数，医院相关职能科室应定期收集肿瘤死亡资料，并与肿瘤报告资料进行核对，对只有死亡卡而没有病例报告卡（即发病漏报）的病例应进行追溯调查，获得相关诊断信息（肿瘤的部位、病理学类型、诊断日期等），补充填写肿瘤发病相关资料后录入系统。
统计每月报告及录入系统的肿瘤数据，形成“肿瘤月报表”在次月5日前上报至县疾控中心。
报告卡经编码、剔重并完成年度统计后，应按照一定的规则存放（新发病例报告卡片长期存放、死亡报告卡片保存10年）。
对录入系统的数据进行建档、编码、补漏、剔重、核对，定期开展肿瘤病例随访，了解其生存状态，随访方案详见附件4。
县疾控中心对各医疗卫生单位上报的数据及时审核，对不合格的数据及时核对更正。
每季度定期对辖区内各级各类医疗机构上报的病例资料进行汇总整理、剔重核对，并上报市级肿瘤登记处。
对所在辖区医疗机构的肿瘤登记随访工作进行指导、检查及培训，及时多渠道收集肿瘤登记工作所需的发病、死亡和辖区户籍人口等资料，完善本辖区肿瘤随访登记报告系统。
县疾控中心每季度对辖区报告的病历资料进行初审，指导乡（镇）级肿瘤登记处修改，补充完善数据资料。
整理汇总辖区肿瘤新发、死亡病例及随访数据，每年分4次上报河池市肿瘤登记中心。
1月20日前上报上一年度数据；4月15日前补充上报三年前数据；7月15日前上报当年1-6月数据；12月10日前上报当年1-11月数据。
（二）质量控制与考核评价
按照国家癌症中心建立的肿瘤登记评价指标体系，建立实施进度、效果考核评价和监测通报制度，加强质量控制和监督检查。
自治区卫计委每年对肿瘤登记工作进行全面考核。
县卫计委负责组织有关专家成立项目技术指导与检查督导组，负责项目培训、检查、督导与评价。
每年至少进行一次漏报调查工作。
县疾控中心负责日常技术指导，定期抽查核对各单位《居民肿瘤病例报告卡》填写质量和ICD编码质量；定期进行肿瘤信息输入数量和质量的检查核对工作。
（三）数据管理
各医疗卫生单位报告就诊的所有肿瘤病例资料，采用“全国肿瘤登记平台”/进行网络直报，该系统自动将病例资料按照户籍进行交换归档，数据处理按照属地管理，各级肿瘤登记处负责本辖区病例资料整理、剔重和随访。
各肿瘤报告单位在利用肿瘤登记报告信息时，应当遵从国家法律法规和有关规定、伦理学准则、知识产权和保密原则，对肿瘤病例个案采取管理和技术上的安全措施、保护患者隐私和信息安全。
发布肿瘤登记数据前，必须先报河池市肿瘤防办进行审核，待河池市卫生计生委批准后才能公布。
（四）保障措施
不断加强组织领导，建立目标责任制，实行绩效管理，提供政策、人员和经费保障，全面推进肿瘤随访登记工作实施。
按照《中国肿瘤登记工作指导手册（2016）》开展登记工作，加强专业人才培训，提高工作能力，建设一支肿瘤登记人才队伍。
根据实际情况，统筹安排中央及自治区财政补助的慢性病防治经费，落实肿瘤随访登记工作经费。
县疾控中心根据工作实际需要制定本辖区年度工作经费使用细则，肿瘤随访登记工作经费使用包括：
开展辖区技术培训、等级卡片印刷、报告登记与复核、信息数据收集整理与分析等工作费用、开展随访工作所需的住宿费、伙食交通费和通讯费、参加上级技术培训差旅费等开支。
附表1
居民肿瘤病例报告卡
表号：
CRC01
制表机关：
卫生部
行政区划代码：
□□□□□□批准机关：
国家统计局
________________县（区）乡（街道）批准文号：
国统制[2009]号
编号：
有效期至：
ICD-10编码：
ICD－0编码：
居民肿瘤病例报告卡
门诊号身份证号码：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
住院号
联系电话（家庭及手机）
更正诊断报告栏
患者姓名性别年龄
出生年月年月日
（原报告诊断有误时填写）
民族
婚姻状况
职业（具体到工种）
工作单位
原诊断
户口地址区（县）街道（乡）
原诊断日期
诊断根据：
（在□内作“√”）
实际居住地址区（县）街道（乡）
临床
1
病理
（继发）
6
（如与户口所在地不同者请填写）
X线□超声波□内窥镜□CT□
2
病理
（原发）
7
诊断（部位）
病理学类型
（如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位）
病理号
确诊时期别TNM0－Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期无法判定
生化□、免疫□
4
不详
9
首次诊断日期年月日
报告单位□□□□□□
细胞学□、血片□
5
死亡
补发病
0
报告医师
报告日期年月日
死亡日期年月日
根本死因
附表2
恶性肿瘤新病例登记簿（包括随访记录）
姓
名
性
别
年
龄
门诊或
住院号
肿瘤
部位
发病
日期
地址
联系
电话
随访
记录
死亡
日期
附表3
恶性肿瘤病例死亡登记报告表
报告
时间
死亡
日期
诊断单位门诊或住院号
死者
姓名
性别
年龄
肿瘤部位
最高诊断依据
发病
日期
是否死亡补发病
附件4：
肿瘤登记随访方案（试行）
全国肿瘤登记中心
2014年10月30日
前言
自2008年，原卫生部设立肿瘤登记项目，在全国31个省逐步开展人群为基础的癌症发病、死亡和生存的信息收集工作。
目前，肿瘤登记处数量逐年增加，数据质量也在逐步提高，肿瘤登记年报数据已逐渐成为制定癌症防治策略，科研、临床研究的基础信息。
截至目前，开展肿瘤登记的登记处超过300个，覆盖人口超过3亿人。
人群恶性肿瘤的生存分析是反映一个地区肿瘤负担、医疗资源和评价治疗水平重要的信息。
“肿瘤随访登记项目”特别强调了肿瘤病例随访工作的重要性。
然而,目前开展肿瘤随访的登记点很少。
全国肿瘤登记中心于2011年开始在部分登记处开展肿瘤随访资料的收集和生存分析，结果得到各界的关注。
2014年，肿瘤登记项目新增随访工作经费，将极大推动人群肿瘤随访工作的开展。
全国肿瘤登记中心组织全国肿瘤登记领域专家共同编写了“肿瘤随访方案”，对随访工作的意义、目的，随访的方法、质量控制以及生存分析进行详细介绍，供各登记处在随访工作中参考。
各地区应根据实际情况，制定适合本地区的随访工作实施细则。
因时间仓促，方案难免有不足之处，请各位提出宝贵意见，使方案进一步得到充实和完善。
二〇一四年十一月
肿瘤登记随访方案（试行）
为加强肿瘤随访工作的规范化管理，提高随访数据质量，为癌症监测、预后提供基础数据，为制定癌症防治策略提供可靠依据，根据《中国肿瘤登记工作指导手册》，参考国际癌症研究中心（IARC）《肿瘤登记的原则和方法》,以及《肿瘤随访登记技术方案》对肿瘤随访的相关要求，结合中国各地区的卫生资源现状、工作条件，特制定本方案。
一、随访意义
肿瘤登记报告是一项按一定的组织系统经常性地搜集、储存、整理、统计分析和评价肿瘤发病、死亡及生存资料的统计机制。
肿瘤随访是肿瘤登记工作中的重要内容之一。
通过随访，可以了解肿瘤患者的愈后、转移情况、远期疗效追踪、生存状况、死亡状态。
目前我国已经广泛开展了以人群为基础的肿瘤登记制度，但尚缺乏全国范围内人群为基础的肿瘤生存数据信息。
同一类肿瘤的不同临床分期、治疗方法，其疗效也不尽相同,有的甚至有很大的差异。
病人预后的信息是医疗、科研最为需要且不可或缺的部分。
对肿瘤患者开展定期随访，了解诊疗后的生存状态，可以更好地为患者提供心理辅导、康复指导、疼痛管理、合理用药，以及为了解人群癌症负担情况，评价医疗效果，提高医院管理水平，提供真实可靠的基础信息。
二、随访概念
广义而言，随访是医疗卫生机构为了某种需要，通过各种途径或方法来获取诊疗活动结束之后的有关资料的一种方法和过程。
狭义上随访是医疗卫生机构根据医疗、教学和科学研究的需要，采取多种方式与结束门诊或住院诊疗后离开医疗机构的病人保持联系，对病人的病情演变过程进行追踪查访，以了解疾病发病、一般信息及生存或死亡结局。
三、随访目的
人群肿瘤随访的目的在于掌握肿瘤患者的生存情况，评价肿瘤防治的总体水平、医疗资源设置、医疗服务水平、癌症治疗效果以及比较不同治疗方法对生存的影响。
促进医疗机构规范化治疗，评估人群肿瘤防治措施的实施效果。
四、随访内容
肿瘤登记人群随访的内容包括患者基本信息和结果信息：
1．基本信息的核对：
（1）个人信息：
包括姓名、性别、年龄、出生年月日、身份证号、家庭（单位）住址、配偶（联系人）或监护人信息、联系电话号码等信息。
（2）肿瘤信息：
出院诊断、发病日期、解剖学部位、病理学类型、诊断依据、临床TNM分期、治疗方法（手术、放疗、化疗、生物治疗）。
2．随访的结果信息：
（1）最后接触日期：
该日期为最后知道病人仍存活的日期，是计算生存率的重要变量。
在登记时此日期应该等于发病日期。
随访后需要及时更新登记记录表中的最后接触日期。
如果病人死亡，最后接触日期应等于死亡日期，或者删除。
（2）最后的接触状态：
人群肿瘤登记仅需要获得患者是活着还是死亡，此变量也是计算生存率的关键变量。
必须的亚变量包括：
1.存活2.死亡3.移民4.失访9.不明。
（3）死亡日期：
填写完整的日期，包括年月日信息。
此变量用于计算生存率，同时便于追踪患者的死亡医学证明书和个人其它信息。
（4）死亡原因：
如果有ICD，则使用明确的根本死因编码，但人群肿瘤登记可能仅知道死亡而不明确原因，则可使用如下亚变量：
1.肿瘤2.死于疾病9.不明
（5）死亡地点：
为人群肿瘤登记有用信息，可以用于评价当地医疗保健的指标。
建议使用如下亚变量：
1.医院2.疗养院3.晚期肿瘤病房4.家庭病房5.家中9.不详
3.登记需要补充的信息：
我国肿瘤登记未强调必须收集临床TNM分期，也非必报变量，CanReg4软件中虽有TNM分期变量，但多数登记处填报不完整，因此在随访中需要补充完善。
（1）临床TNM分期：
参考美国癌症研究联合会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）TNM委员会联合出版《AJCC癌症分期手册》，目前为第七版。
（2）治疗相关信息：
建议收集简单的相关治疗信息，则可使用如下亚变量：
1.手术治疗2.放射治疗3.化学治疗4.生物治疗9.不明。
五、随访方法
人群肿瘤登记处因随访涉及的患者人数较多，通常以被动随访为主，并结合主动随访两种方式。
被动随访：
是人群肿瘤登记随访采用的较为常规的方法，即死亡病例报告。
通过死因资料与肿瘤登记资料进行查对，了解病例的生存情况，同时根据全死因数据库补充患者发病信息。
死亡资料主要来源于生命统计（全死因报告）部门。
主动随访：
是由肿瘤登记处定期从每个病例报告医院的随访部门收集患者的随访信息，或由基层医疗机构肿瘤登记工作人员等采用信访（问卷）、电话、或到患者家中访视等方法直接向患者或其家属了解肿瘤患者的病情和生存状况。
也可由肿瘤登记处从健康保险或社会保险系统收集患者生存信息。
主动随访也是人群肿瘤登记随访的常规方法。
通常用于
接收到来自死亡医学证明书的死亡病例，但登记处尚无发病资料的病例（DCI病例）时，要开展患者生前病史情况的随访调查，以查明患者的发病日期和相关诊治信息，尽量减少DCO（只有死亡医学证明书）病例的比例。
对于建立时间相对较长的肿瘤登记处，会出现较多长期无死亡信息的病例，某些病例死亡后可能未被报告、在肿瘤登记处的资料中显示为无死亡信息，在这样的情况下，定期（一年一次）对数据库中的无死亡信息者开展随访，就有可能发现部分“生存者”事实上已经死亡。
若发现病例已经死亡，应及时补充死亡相关信息。
主动随访方法，建议优先采用电话随访，也可通过信访、入户、电子邮件等方式进行随访，可以委托下级机构或当地医疗机构、社区机构（社区保健站、居委会、村委会、派出所）进行，也可请求患者工作单位的人事、退管、保健进行随访等方式进行。
随着信息通讯技术的发展，主动随访的方法也呈现多样化的趋势，如通过互联网应用社交网络、QQ群、微信等。
对于一些需要长期接受门诊多次放化疗、康复治疗和定期复查的患者，实际也是一种主动随访，它是通过病人门诊治疗复查后的病历记录获得信息资料的方法。
各种方法都有其优缺点，实际中可以采用2种以上的方法结合使用，以提高应答率及资料的完整性和准确性，减少失访率。
六、随访工作流程
1.随访范围：
肿瘤随访登记范围包括具有登记地区户籍的一定时间范围内的全部存活病例，包括登记病种的编码为全部恶性肿瘤以及中枢神经系统良性及动态未定肿瘤。
2.随访的周期：
根据不同的肿瘤确定相应的随访间隔。
现患病例要求每年至少主动随访一次。
3.核对病例生存情况：
首先将肿瘤登记处收集的肿瘤死亡病例报告与所有的现患病例及死因登记系统信息核对，发病与死亡报告一致的作为已死亡病例，不再随访。
4.死亡补充发病：
对于核对病例生存情况时，发病数据库中没有与死亡病例相对应的发病报告卡，则需根据该病例的死亡医学信息进行死亡补发病。
没有发病报告卡的原因常见于生存期较短的肿瘤或诊断时相对晚期的肿瘤病例，以及发病漏报。
5.主动随访：
对没有死亡信息的发病病例，将病人的基本信息过录到随访卡上，按常住户口地址或电话等患者本人或其亲友等的联系方式，逐一进行主动随访。
6．随访结果记录：
日期按某年、某月、某日格式完整纪录；如果在随访时病人仍存活，那么随访日期就记录为“最后接触日期”；如果随访时得知病人已死亡，则要询问病人死亡时间和死亡原因、死亡地点，并记录下病人的死亡日期（年、月、日）。
7.数据库更新：
每次随访完成后要及时将所获取的信息补充到病人的原诊治信息表中并对数据库中相应的个案记录有关项目和内容进行更新，补充随访信息，并补充死因库信息。
8.失访：
由于拒访、户口迁出、搬迁失联、查无此人等特殊情况导致无法再次联系到患者，连续三年以随访不到，视为失访。
9.随访终止：
对于失访患者，以及通过随访确认已经死亡的患者，可以终止随访。
七、随访工作职责
1.全国肿瘤登记中心负责肿瘤登记随访工作的组织协调、监督管理、技术培训、考核评估、资料收集、质量控制和统计分析。
2.省级肿瘤登记中心组织实施全省的肿瘤登记随访工作，制定实施细则，建立随访数据库，开展技术指导、人员培训、质量控制和考核评价工作。
3.肿瘤登记处负责辖区内肿瘤登记随访工作的具体实施，开展病例收集、核实、反馈、随访和上报工作，建立肿瘤登记随访数据库。
4.各级各类医疗卫生机构履行肿瘤登记随访的报告职责，疾病预防控制中心提供居民死亡原因监测数据。
八、随访质量控制
质量控制应贯穿肿瘤登记工作的全过程。
肿瘤登记处应结合自身的地区特点，制定相应的实施细则。
1.制定肿瘤登记随访质量控制计划，定期进行质量控制和漏报调查。
明确各随访执行部门具体工作职责，在工作各方面、各环节制定工作规范和质量控制程序，并严格执行。
2.对各级医疗机构报告人员与肿瘤登记随访工作人员的技术需求,定期组织、开展相关技术培训，组织开展日常技术指导，解决登记随访工作中出现的技术问题。
3.定期组织新发病例核实，并开展肿瘤发病资料的补充收集，对病例进行追踪随访，详细记录并更新随访信息。
联系当地死因统计部门及时获得肿瘤死亡资料，做好死亡补发病工作。
定期联系当地公安、统计部门，收集人口资料。
4.保证肿瘤登记病例资料的可靠性和完整性和准确性。
采用标准解剖学和形态学编码术语描述疾病。
如发现重复报告卡和漏报病例，则需要及时剔重和补漏。
5.对失访对象要查找并汇总失访原因、统计失访率，不能简单地加以剔除。
要求尽量降低失访，失访率小于10%。
九、随访注意事项
1.随访时要有礼貌、友善。
使用适当的措辞、保持友好的神态和语速，首先要向对方介绍自己（如：
我是某某肿瘤医院或CDC的工作人员），告知对方您本次随访的目的（如：
想了解一下某人（病员）目前的健康状况）及他（她）所提供的信息对我们提高医疗水平、更好地服务病人有很大的帮助。
2.在家访时，最好由当地干部或村医陪同，随行人员不要太多、不要围观。
如病员或其亲友对在治疗时某些方面表示不满，或讲一些难听的话时，随访人员不能与对方争吵，尽量安抚病人（或其亲友），在得到所需的随访信息的前提下，最大限度地减少随访时间。
3.随访结束时要对被随访人的合作表示感谢，同时对以后仍需随访的患者，必要时给出下次随访的大致时间，要确认下次随访的电话号码，记录下新的号码。
十、生存率统计分析
生存分析是研究特定人群生存过程的统计分析方法。
为评价慢性病例如肿瘤等疾病的疗效，通常要对病人进行长期随访，统计一定期限后的生存、死亡情况，即“生存时间”，然后用生存分析方法作统计推断。
生存时间的狭义定义：
从某个标准时点起至死亡止，就是患者的存活时间。
例如，患有某病的病人从发病到死亡或从确诊到死亡所经历的时间，即为此患者的生存时间。
肿瘤生存分析中用生存时间的长短来评价疾病的疗效。
生存时间均有三个要素：
起点、终点和时间尺度（天、周、月、年等）。
生存分析的目的：
是
（1）描述生存过程；
（2）比较不同人群的生存过程；（3）分析影响生存时间的相关因素。
生存分析的基本方法：
根据计算方法的简易程度或信息的的利用情况，生存率的计算可分为直接法、寿命表法和Kaplan-Meier法；根据研究疾病的死亡信息，可分为观察生存率、相对生存率、校正生存率以及年龄调整生存率等等。
十一、保密和信息利用
肿瘤数据涉及的病人个案信息（发病资料、死亡资料、检查诊断资料等）应遵从医学资料保密性及伦理学原则，XX，任何人不得翻阅和利用肿瘤登记数据。
数据存储、转换和交流过程中，所有数据保存介质，如计算机存储数据、缩微胶片，扫描图像和磁性介质等，以及它们之间不同格式的转换，都应遵从相同的保密原则。
登记资料的交流，如通过互联网，电子邮件或者其它方式进行传递和交流时，需由授权人员进行操作。
经过卫生行政部门授权，相关机构和个人可以利用肿瘤登记的资料进行肿瘤的科学研究和公共卫生防治工作。
资料利用过程中，必须遵从资料保密性原则，不得将资料内容外泄。
社区、村镇编号ICD-10ICD-0
肿瘤病例随访表
一、基本信息
病情已告知病人：
是否不详
门诊号：
；住院号：
患者姓名；性别：
男、女；出生日期：
年月日
民族：
；年龄：
岁；文化程度：
；职业：
身份证号码：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户口地址：
和现住址：
；电话：
患者工作单位：
；电话：
疾病诊断名称：
原发部位：
；继发（转移部位）；病理类型：
发病日期：
年月日；
诊断依据：
临床、X光、超声波、CT、内窥镜、免疫、生化、免疫、骨髓片
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