利尿药和脱水药ym.ppt

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第第2424章章利尿药和脱水药利尿药和脱水药Diuretics&DehydrantAgents1第一节第一节利尿药利尿药DiureticsDiureticsuu定义定义：

作用于肾脏，增加电解质及水排泄，使：

作用于肾脏，增加电解质及水排泄，使尿量增多的药物。

主要用于治疗水肿，尿量增多的药物。

主要用于治疗水肿，也可用于也可用于高血压、肾结石、尿崩症、高血钙症的治疗高血压、肾结石、尿崩症、高血钙症的治疗。

uu作用机制作用机制：

离子转运抑制剂离子转运抑制剂uu作用环节作用环节：

肾小管与集合管的重吸收肾小管与集合管的重吸收2类别类别药物药物作用部位作用部位高效能高效能袢利尿药袢利尿药髓袢升支粗段髓袢升支粗段highefficacy呋塞米呋塞米（Na+-K+-2CI-）中效能中效能噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药远曲小管近端远曲小管近端moderate氢氯噻嗪氢氯噻嗪（Na+-Cl-）弱效能弱效能保钾利尿药保钾利尿药远曲小管远曲小管和集合管和集合管Low螺内酯螺内酯（Na+-K+交换交换）氨苯喋啶氨苯喋啶（阻滞阻滞Na+通道通道）碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药近曲小管近曲小管乙酰唑胺乙酰唑胺（抑制抑制CA）3利尿药作用的生理学基础利尿药作用的生理学基础PhysiologicalBasisofDiureticAgent4利尿药作用的生理学基础利尿药作用的生理学基础PhysiologicalBasisofDiureticAgentA.肾小球滤过肾小球滤过Glomerularfiltration强心苷强心苷（Cardiacglycoside）氨茶碱氨茶碱（Aminophyline）B.肾小管重吸收和分泌肾小管重吸收和分泌（Tubularreabsorption&secretion）51）Na+重吸收重吸收（约（约60%60%）uNa+-H+交换子（交换子（exchanger）uH+的产生需碳酸酐酶（的产生需碳酸酐酶（carbonicanhydrase,CA）H2OCO2H2CO3HHCO3分泌到管腔液中，换分泌到管腔液中，换Na2）带水重吸收（带水重吸收（60%）u管腔管腔pH改变，启动改变，启动Cl-/碱交换子，最终净吸收碱交换子，最终净吸收NaCl。

1.近曲小管近曲小管（Proximaltubule）CACAI可抑制该过程可抑制该过程6碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺乙酰唑胺72.髓袢降支髓袢降支（Descendinglimb）只高度通透水只高度通透水3.髓袢升支髓袢升支（Ascendinglimb）1）Na+重吸收：

重吸收：

（约（约35%35%）由由Na+-K+-2CI-共转运子共转运子（Na+-K+-2CI-Cotransporter）驱动驱动Na+和和2CI-转运至细胞间液转运至细胞间液髓质高渗髓质高渗K+在细胞内蓄积在细胞内蓄积由由钾钾通道回管腔通道回管腔管腔正电位管腔正电位驱动驱动Ca2+、Mg2+重吸收重吸收2）此段不吸收水）此段不吸收水呋塞米呋塞米（Furosemide）抑制该过程抑制该过程8间液间液管腔管腔肾小管细胞肾小管细胞K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+Furosemide速尿速尿v肾的稀释功能肾的稀释功能v浓缩功能浓缩功能Ca2+Mg2+ATP髓袢升支粗段髓袢升支粗段roximalconvolutedtubule91）Na+重吸收：

重吸收：

Na+-Cl-共转运子共转运子（cotransporter）噻嗪类噻嗪类（thiazide）2）Ca2+的吸收：

的吸收：

顶质膜顶质膜CaCa2+2+通道通道基质膜基质膜NaNa+-Ca-Ca22+交换交换4.远曲小管远曲小管（Distaltubules）（约（约10%NaCl10%NaCl）u其吸收量与其吸收量与Na+呈反相关呈反相关uPTH可以调节可以调节u噻嗪类治疗特发高尿钙症噻嗪类治疗特发高尿钙症10间液间液管腔管腔远曲小管细胞远曲小管细胞2Cl-Na+Na+Cl-K+ATPCa2+Na+Ca2+K+K+远曲小管远曲小管DistalconvolutedtubuleThiazides（噻嗪类）（噻嗪类）115.集合管集合管（collectingtubules）（2-2-5%NaCl5%NaCl）1）Na+重吸收重吸收Na+-K+交换子交换子（exchanger），醛固酮促进该过程醛固酮促进该过程螺内酯螺内酯（spironolactone）（抑制（抑制NaNa+-K-K+交换交换造成排造成排NaNa+留留KK+利尿利尿）2）水在）水在ADH的的作用下被大量重吸收。

作用下被大量重吸收。

（在水通道在水通道AQP2,3,4,6的参与下进行）的参与下进行）12NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+（+PTH）Na+NaCl醛固酮醛固酮K+H2O（+ADH）H+K+2Cl-Na+皮质部皮质部髓质部髓质部近曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管远曲小管集集合合管管PTH:

甲状旁腺激素甲状旁腺激素ADH:

抗利尿激素抗利尿激素肾小管各段功能及利尿药作用部位肾小管各段功能及利尿药作用部位稀释稀释浓缩浓缩高渗高渗13q常用利尿药常用利尿药

（一）高效利尿药（袢利尿药）

（一）高效利尿药（袢利尿药）呋塞米呋塞米furosemide（速尿速尿）【作用特点作用特点】迅速，强大，短暂迅速，强大，短暂14【药理作用药理作用】分子机制：

分子机制：

1.抑制抑制Na+-K+-2Cl-共转运子共转运子尿中尿中Na+、K+、Cl-排出排出稀释功能稀释功能；髓质高渗压；髓质高渗压浓缩功能浓缩功能水的重吸水的重吸收收2.K+重吸收重吸收管腔正电位管腔正电位Mg2+、Ca2+再吸收再吸收3.输送到远曲小管和集合管的输送到远曲小管和集合管的Na+，促进促进K+-Na+交换交换K+排出排出4.最终排出大量的接近等渗的尿液，大量最终排出大量的接近等渗的尿液，大量Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+随尿排出随尿排出11、利尿作用、利尿作用1522、肾血管扩张、肾血管扩张肾血管阻力肾血管阻力，肾血流，肾血流量量（肾皮质）（肾皮质）33、血管床的直接扩张、血管床的直接扩张肺淤血肺淤血（充血（充血性心衰的左室充盈性心衰的左室充盈）促进肾脏前列腺素合成促进肾脏前列腺素合成16急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿其他严重水肿其他严重水肿急慢性肾功能衰竭急慢性肾功能衰竭高钙血症高钙血症加速某些毒物的排泄加速某些毒物的排泄【临床应用临床应用】u利尿利尿血容量及细胞外液血容量及细胞外液扩张容量血管（静脉）扩张容量血管（静脉）回心血量回心血量肺水肿减轻肺水肿减轻u利尿利尿血液浓缩血液浓缩血浆渗透压血浆渗透压减轻脑水肿减轻脑水肿尤其适用于脑水肿合并左心衰尤其适用于脑水肿合并左心衰17v水和电解质紊乱水和电解质紊乱:

低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱中毒、低血镁。

低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱中毒、低血镁。

低低K+K+可增加强心苷的心可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发肝性脑病。

脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发肝性脑病。

v耳毒性耳毒性:

耳鸣、听力下降或暂时性聋，合用耳鸣、听力下降或暂时性聋，合用氨基糖苷类氨基糖苷类抗生素时需注意。

抗生素时需注意。

v高尿酸血症高尿酸血症:

呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，导致高尿酸血症而诱呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，导致高尿酸血症而诱发痛风；同时细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。

发痛风；同时细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。

v其他：

其他：

消化道症状，白细胞、血小板减少，过敏反应（皮疹、嗜酸性细胞增多、间消化道症状，白细胞、血小板减少，过敏反应（皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等）。

质性肾炎等）。

【不良反应不良反应】18DecreasedurinarysecretionIncreasedurinarysecretionThiazidediureticsNa+K+Ca+Volumeofurine

（二）中效利尿药（噻嗪类）

（二）中效利尿药（噻嗪类）氢氯噻嗪氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）【药理作用药理作用】1.利尿作用：

利尿作用：

特点：

特点：

温和而持久；长期应用可致低温和而持久；长期应用可致低血血K+；减少尿；减少尿Ca2+排出。

排出。

机制机制：

作用于远曲小管近端作用于远曲小管近端Na+-Cl-共转运子共转运子使再吸收使再吸收Na+，Cl-只影响稀释功能，不影响浓缩机制。

只影响稀释功能，不影响浓缩机制。

双氢克尿噻双氢克尿噻192.降压作用：

降压作用：

降低外周阻力降低外周阻力3.抗利尿作用抗利尿作用:

可治疗尿崩症，抗利尿具体机制不明。

可治疗尿崩症，抗利尿具体机制不明。

尿崩症尿崩症:

内分泌代谢障碍内分泌代谢障碍下丘脑下丘脑-垂体受损垂体受损-抗利尿激素抗利尿激素（antidiureticantidiuretichormone,ADH）hormone,ADH）分泌减少或缺乏分泌减少或缺乏-肾小管上皮细胞对肾小管上皮细胞对ADHADH的敏感性降低的敏感性降低（即肾源性尿崩症即肾源性尿崩症）20噻嗪类（噻嗪类（Thiazides）抗尿崩症作用抗尿崩症作用:

v主要用于肾性尿崩症及加压素无效的尿崩症主要用于肾性尿崩症及加压素无效的尿崩症v可能机制：

可能机制：

NaCl的排出的排出血浆渗透压血浆渗透压减轻口减轻口渴、口干和减少饮水量渴、口干和减少饮水量尿量尿量21【临床应用临床应用】1、水肿、水肿:

1）1）轻、中度心源性水肿；（注意强心苷中毒）轻、中度心源性水肿；（注意强心苷中毒）2）2）肾性水肿；肾性水肿；3）3）肝硬化腹水：

与螺内酯合用。

肝硬化腹水：

与螺内酯合用。

应注意补应注意补KK+2、高血压病、高血压病3、其他：

、其他：

尿崩症、特发性高尿钙伴有尿结石者。

尿崩症、特发性高尿钙伴有尿结石者。

221、电解质紊乱、电解质紊乱低低Na+、K+、Mg2+、低、低Cl-碱血症等。

碱血症等。

2、高尿酸血症、高尿酸血症细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。

者慎用。

3、代谢变化、代谢变化高血糖：

降低糖耐量，糖尿病者慎用；高血糖：

降低糖耐量，糖尿病者慎用；高血脂：

增加血清胆固醇和高血脂：

增加血清胆固醇和LDL，并伴有，并伴有HDL的减少。

的减少。

4、过敏反应、过敏反应皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、血小板减少、坏死性胰腺炎血小板减少、坏死性胰腺炎【不良反应及防治不良反应及防治】23作用弱，少单用，一般不作首选。

作用弱，少单用，一般不作首选。

包括包括保钾利尿药保钾利尿药和和碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂。

保钾利尿药保钾利尿药potassium-sparingdiuretics螺内酯螺内酯（安体舒通，（安体舒通，antisterone）氨苯喋啶氨苯喋啶triamterene碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂carbonicanhydraseinhibitor乙酰唑胺乙酰唑胺（醋唑磺胺）（醋唑磺胺）acetazolamide（三）弱效利尿药（三）弱效利尿药24抗醛固酮利尿药抗醛固酮利尿药（Antisterone）螺内酯螺内酯（排钠留钾排钠留钾）醛固酮醛固酮25A.螺内酯螺内酯（Spironolactone,antisterone）2.Actions:

留钾利尿留钾利尿3.Therapeuticuses:

与醛固酮升高有关的水肿与醛固酮升高有关的水肿充血性心衰充血性心衰4.Adverseeffects:

低钠血症、高钾血症低钠血症、高钾血症1.Mechanism:

竞争醛固酮受体竞争醛固酮受体26B.氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利Triamtereneandamiloride阿米洛利阿米洛利氨苯蝶啶氨苯蝶啶2