冠心病的药物治疗(定稿).pptx

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第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病概概述述冠状动脉粥样硬化性心脏病：

指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease，CHD），简称冠心病发病情况：

本病在欧美国家占心血管疾病死亡率的首位，多发生于40岁以后，男多于女，脑力劳动者多见冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉功能性改变（痉挛）冠状动脉功能性改变（痉挛）冠状动脉粥样硬冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导化使血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引致心肌缺血缺氧而引起的心脏病起的心脏病冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease）（coronaryheartdisease）+三、分型三、分型症状症状心电图心电图病理学病理学11、无症状型、无症状型ST-TST-T改变改变心肌无明显组织改变心肌无明显组织改变22、心绞痛型、心绞痛型发作性胸发作性胸ST-TST-T改变改变无或有纤维化改变无或有纤维化改变骨后疼痛骨后疼痛33、心肌梗死型、心肌梗死型+44、缺血性心脏病型、缺血性心脏病型心脏扩大心脏扩大+心力衰竭心力衰竭心律失常心律失常55、猝死型、猝死型心脏骤停心脏骤停+急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）（ACS）:

不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（UAP）（UAP）急性心肌梗死急性心肌梗死（AMI）（AMI）心源性猝死心源性猝死（CSD）（CSD）冠状动脉粥样硬化病因主要危险因素冠心病患者：

冠心病患者：

冠心病患者：

冠心病患者：

60-70%60-70%有高血压有高血压有高血压有高血压病史病史病史病史（3-43-4倍倍倍倍）高血压高血压冠冠冠冠心心心心病病病病的的的的病病病病率率率率高高高高血血血血压压压压病病病病人人人人正正正正常常常常吸烟吸烟男性吸烟者男性吸烟者冠心病发病率、冠心病发病率、病死率病死率2-6倍倍不吸烟者不吸烟者糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病年龄年龄性别男性别男:

女女=2:

1血脂血脂异常异常“三高一低三高一低”（2倍倍）次要危险因素次要危险因素遗传遗传遗传遗传父母均患冠心病者父母均患冠心病者子女的患病率是双子女的患病率是双亲正常者的亲正常者的5倍倍饮食饮食肥胖肥胖职业职业和性格和性格新近研究的危险因素新近研究的危险因素纤维蛋白原纤维蛋白原高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸抗氧化因子减少抗氧化因子减少胰岛素抵抗胰岛素抵抗动脉粥样硬化发病机制动脉粥样硬化（atherosclerosis）动脉硬化动脉硬化：

非炎症性、退行性、增生非炎症性、退行性、增生性病变使管壁增厚变硬，性病变使管壁增厚变硬，弹性减退，管腔缩小弹性减退，管腔缩小动脉粥样硬化：

动脉粥样硬化：

上述最常见最重要的一种。

上述最常见最重要的一种。

局部合并存在脂质和复合局部合并存在脂质和复合糖类积聚，出血和血栓形糖类积聚，出血和血栓形成，纤维组织增生和钙质成，纤维组织增生和钙质沉着沉着两者不是同一概念两者不是同一概念正常正常动脉动脉稳定稳定斑块斑块易损易损局部局部血栓血栓闭合闭合血栓血栓ACS等等事件事件斑块斑块动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（AS）外膜lipidcore脂核不稳定性冠心病血小板聚积在破裂/浸润的部位外膜lipidcore脂核血栓不稳定性冠心病血栓形成并扩展进入管腔及斑块炎症加剧，脂质核心增大炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质漏入血不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓管腔，引起急性血栓不稳定不稳定斑块斑块破裂斑块破裂斑块并发症并发症并发症并发症动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成（AT）是是进展性系统性疾病进展性系统性疾病进展进展进展进展持续的持续的LDLLDL进入、氧化和进入、氧化和内皮功能损伤内皮功能损伤泡沫细胞形成泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖和产生纤平滑肌细胞增殖和产生纤维维血管炎症并形成脂质核心血管炎症并形成脂质核心LDLLDL进入动脉壁进入动脉壁LDLLDL氧化氧化单核细胞参与，引发炎症单核细胞参与，引发炎症内皮功能降低内皮功能降低起始阶段起始阶段起始阶段起始阶段内膜增厚内膜增厚动脉粥样化动脉粥样化形成形成正常动脉正常动脉内皮功能不全内皮功能不全动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成（AT）是致命性疾病是致命性疾病不稳定不稳定心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死缺血性脑卒中缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作严重下肢缺血严重下肢缺血间歇性跛行间歇性跛行ACSACS危险因素危险因素动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成MI=MyocardialinfarctionACS=AcutecoronarysyndromesCV=CardiovascularAdaptedfromLibbyP.Circulation2001;104:

365372动脉粥样硬化动脉粥样硬化稳定心绞痛稳定心绞痛/间歇性跛行间歇性跛行微栓塞导致微梗死（NSTEMI）Adaptedfrom:

TopolEJ,YadavJS.Circulation2000;101:

57080,andFalkEetal.Circulation1995;92:

65771.斑块破裂斑块破裂血管栓塞血管栓塞栓子形成栓子形成发生第一次动脉粥样血栓形成事件后发生第一次动脉粥样血栓形成事件后预期寿命缩短预期寿命缩短8-128-12年年健康者有心血管疾病史有急性心梗史有中风史1.Peetersetal.EurHeartJ2002;23:

458466AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudy60岁以上男性平均预期寿命02468101214161820-9.2年年-7.4年年-12年年年数第二次动脉粥样血栓形成事件发生后第二次动脉粥样血栓形成事件发生后进一步缩短预期寿命进一步缩短预期寿命-6.5years02468101214首发心梗外周动脉疾病外周动脉疾病-5.5years-8.9years-9.2years+再发心梗+继发脑卒中+继脑发卒中+再发心梗平均寿命（年数）年数*Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease（CHD）;IncludesonlyfatalMIandotherCHDdeath;doesnotincludenon-fatalMI1.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:

333339.2.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:

857863.3.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:

13331363.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:

381386.与普通人群相比风险增高与普通人群相比风险增高心肌梗死心肌梗死卒中卒中57倍倍334倍倍123倍倍9倍倍24倍倍（仅仅包包括括致致死死性性心心梗梗和和其其他他冠冠心心病病死死亡亡）423倍倍2缺缺血血性性卒卒中中心肌梗死心肌梗死外周动脉疾病外周动脉疾病即使从第一次事件中幸存下来即使从第一次事件中幸存下来患者仍处于再发事件的高风险中患者仍处于再发事件的高风险中心绞痛（AnginaPectoris）心绞痛由于冠状动脉供血不足，导致由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血缺氧，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧，临床上以发作性胸痛或胸部不临床上以发作性胸痛或胸部不适。

适。

冠脉与心脏供血冠脉与心脏供血室室内内压压室室内内容容积积心肌供氧与需氧的关系心肌供氧与需氧的关系冠脉血流冠脉血流心肌收缩力心肌收缩力心心率率心室壁张力心室壁张力心律失常心律失常心肌缺血心肌缺血胸胸痛痛动静脉功能失常动静脉功能失常O2demandO2supply灌灌注注压压血血流流量量侧侧支支循循环环心肌的氧耗心肌的氧耗：

由心肌张力、心肌收缩力和心率决定由心肌张力、心肌收缩力和心率决定心脏负荷突然心脏负荷突然心肌收缩力心肌收缩力心率心率供氧供氧：

冠脉痉挛；循环血量突然冠脉痉挛；循环血量突然;严重贫血等严重贫血等代谢产物或类似激肽的多肽类物质堆积代谢产物或类似激肽的多肽类物质堆积心脏内心脏内自主神经的传入纤维末梢自主神经的传入纤维末梢1155胸交感胸交感NN节节和相应的脊髓段和相应的脊髓段大脑大脑缺血缺血缺氧缺氧疼痛疼痛发病机制发病机制临床分型临床分型稳定型心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛：

不稳定型心绞痛：

目前将劳力性心绞痛以外的缺血性目前将劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称之为不稳定型心绞痛胸痛统称之为不稳定型心绞痛具有以下特点：

具有以下特点：

临床表现临床表现

（一）症状：

（一）症状：

发作性胸痛发作性胸痛11、部位：

胸骨体上或中段可波及心前区；手掌范围大小，、部位：

胸骨体上或中段可波及心前区；手掌范围大小，可放射。

可放射。

22、性质：

压迫、发闷或紧缩性；亦可烧灼感。

、性质：

压迫、发闷或紧缩性；亦可烧灼感。

33、诱因：

劳累、情绪激动；饱食，寒冷，吸烟；心动过速，、诱因：

劳累、情绪激动；饱食，寒冷，吸烟；心动过速，休克等。

休克等。

44、持续时间：

多、持续时间：

多3355分钟分钟55、缓解：

休息或含服硝酸酯类、缓解：

休息或含服硝酸酯类

（二）体征：

（二）体征：

无或有无或有HRBPHRBP，S3,S4,SMS3,S4,SM导联改变导联改变治疗原则一般治疗：

缓解期积极减少危险因素，改善生活习惯，避免诱因。

发作期立即休息，镇静，吸氧，药物治疗，入院治疗。

药物治疗：

扩张冠脉，增加冠脉供血增加心肌供氧；扩张冠脉，增加冠脉供血增加心肌供氧；扩张全身血管，减轻心脏前后负荷，减慢心率，减扩张全身血管，减轻心脏前后负荷，减慢心率，减少心肌耗氧；少心肌耗氧；调整血脂，抗血小板聚集和抗血凝反应；调整血脂，抗血小板聚集和抗血凝反应；稳定斑块，减轻炎症，防止血栓形成；稳定斑块，减轻炎症，防止血栓形成；抗心绞痛药物种类1、硝酸酯类和亚硝酸类：

硝酸甘油、硝酸甘油、硝硝酸异山梨酯等酸异山梨酯等2、受体阻断剂：

普萘洛尔、阿替洛尔、美普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等托洛尔等3、钙通道阻滞剂：

维拉帕米、地尔硫卓、维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等硝苯地平等4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）:

5、抗血小板及抗凝剂：

阿司匹林等6、他汀类1、硝酸酯类药【药理作用】1、减少心肌耗氧量扩张容量血管（V），减少前负荷；扩张阻力血管（A），减少后负荷2、增加心肌缺血区血流扩张冠脉血管及侧枝血管，促进侧枝循环，使输送血管的血液经侧枝流向缺血区。

基因突变因素中国汉族人群中含服硝酸甘油无效的比例高达中国汉族人群中含服硝酸甘油无效的比例高达2525以上以上人体内的人体内的“线粒体乙醛脱氢酶线粒体乙醛脱氢酶2”2”是硝酸甘油的有效是硝酸甘油的有效代谢物一氧化氮形成的关键，但如果病人基因中携代谢物一氧化氮形成的关键，但如果病人基因中携带有带有“LysLys504”504”的基因突变，就会使硝酸甘油在的基因突变，就会使硝酸甘油在体内的生物转化过程受阻，药物难以有效发挥作用。

体内的生物转化过程受阻，药物难以有效发挥作用。

抗心肌缺血效应：

保护心肌，减轻缺血损伤，缩小心肌梗死范围，改善左室重构，其它心脏保护效应：

缺血心肌的电稳定性提高室颤阈，消除折返改善房室传导硝酸酯类药的心脏保护作用临床应用及评价临床应用及评价1、舌下含服迅速缓解各种类型心绞痛。

2、在预计可能发作前用药也可预防发作。

3、对急性心肌梗死者，以静脉给药