内科护理学-心衰护理课件.ppt

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第二节第二节心力衰心力衰竭病人的护理竭病人的护理心力衰竭12一、疾病概述一、疾病概述心力衰竭（简称心衰），在绝大多数情况下，是指心力衰竭（简称心衰），在绝大多数情况下，是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足。

同时出现肺循需要，器官、组织血液灌注不足。

同时出现肺循环和环和/或体循环淤血表现的一种综合征。

或体循环淤血表现的一种综合征。

少数情况下，心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，少数情况下，心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于左心室充盈压异常，使肺静脉血液回流受但由于左心室充盈压异常，使肺静脉血液回流受阻而导致肺循环淤血，称为舒张性心力衰竭。

阻而导致肺循环淤血，称为舒张性心力衰竭。

3心力衰竭通常伴有肺循环心力衰竭通常伴有肺循环和和/或体循环淤血，故又或体循环淤血，故又称为称为充血性心力衰竭充血性心力衰竭。

心力衰竭发病率逐渐增高，心力衰竭发病率逐渐增高，是临床极为常见的危重是临床极为常见的危重病症。

病症。

4概述概述临床临床类型类型按发展速度分：

急性、慢性按发展速度分：

急性、慢性按发生部位分：

左心、右心按发生部位分：

左心、右心按有无舒缩功能的障碍：

收按有无舒缩功能的障碍：

收缩性、舒张性缩性、舒张性5【慢性心力衰竭慢性心力衰竭】慢性心力衰竭亦称慢性充血性心力衰竭，是大多数慢性心力衰竭亦称慢性充血性心力衰竭，是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。

心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。

引起慢性心衰的基础心脏病：

在我国以由心瓣膜引起慢性心衰的基础心脏病：

在我国以由心瓣膜病为主逐渐变为冠心病、高血压病为主。

病为主逐渐变为冠心病、高血压病为主。

6慢性心力衰竭慢性心力衰竭（一一）病因与发病机制病因与发病机制1.1.基本基本病因病因（11）原发性心肌损害）原发性心肌损害缺血性心肌损害（冠心、心梗）缺血性心肌损害（冠心、心梗）心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病心肌代谢障碍性疾病（糖尿病）心肌代谢障碍性疾病（糖尿病）7（22）心脏负荷过重）心脏负荷过重压力荷过重（压力荷过重（后后负荷、收缩期负荷）负荷、收缩期负荷）是指心脏是指心脏在收缩期所承受的阻力增加如：

高血压、主动在收缩期所承受的阻力增加如：

高血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣缩窄。

脉瓣或肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣缩窄。

容量负荷过重容量负荷过重（前负荷、舒张期负荷）（前负荷、舒张期负荷）是指心是指心脏舒张期所承受的容量过大，如：

主动脉瓣或脏舒张期所承受的容量过大，如：

主动脉瓣或二尖瓣关闭不全，先心（房缺、室缺、动脉导二尖瓣关闭不全，先心（房缺、室缺、动脉导管未闭），甲亢、慢性贫血管未闭），甲亢、慢性贫血。

82.诱因诱因诱因感染感染心律失常心律失常（房颤）（房颤）过度体劳及过度体劳及情绪激动情绪激动妊娠与分娩妊娠与分娩血容量增加血容量增加治疗不当（洋地黄）治疗不当（洋地黄）其他（摄钠过多、合并甲亢、其他（摄钠过多、合并甲亢、贫血）贫血）2、诱因、诱因最重要最重要93、发发病病机机制制代偿调节机制：

代偿调节机制：

1）交感神经兴奋性增加）交感神经兴奋性增加2）肾素）肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统（RAS）激活激活3）体液因子的改变）体液因子的改变44）心肌肥厚）心肌肥厚可使心功能在一定时间内维持在相对正常的水平，但也可使心功能在一定时间内维持在相对正常的水平，但也有负性效应，最终失代偿而发生心衰。

有负性效应，最终失代偿而发生心衰。

10

（二）

（二）临床表现临床表现11左心衰：

最常见左心衰：

最常见以肺循环淤血及心排血以肺循环淤血及心排血量减少为主量减少为主（常见于高心、冠心、二尖瓣及（常见于高心、冠心、二尖瓣及主动脉瓣关闭不全）主动脉瓣关闭不全）（11）症状）症状呼吸困难：

呼吸困难：

劳力、夜间阵发性端坐呼吸劳力、夜间阵发性端坐呼吸咳嗽、痰、咯血：

肺水肿时粉红色泡沫状痰咳嗽、痰、咯血：

肺水肿时粉红色泡沫状痰心排血量降低表现：

心悸、乏力、头晕、嗜睡；心排血量降低表现：

心悸、乏力、头晕、嗜睡；肾：

尿少、肾功减退肾：

尿少、肾功减退11（22）体征）体征原有原有心心脏病病的的体征体征心脏：

左室大心脏：

左室大HRHR心尖心尖ss33、PP22脉搏：

交替脉脉搏：

交替脉肺部肺部：

湿罗音：

湿罗音及哮及哮鸣音音1222右心衰右心衰以以体循环静脉淤血为主要表现：

体循环静脉淤血为主要表现：

（11）症状症状:

胃肠道：

食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等胃肠道：

食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等肝淤血：

肝肿大和右季肋部胀痛等肝淤血：

肝肿大和右季肋部胀痛等肾淤血：

尿少、夜尿增多、蛋白尿肾淤血：

尿少、夜尿增多、蛋白尿呼吸困难呼吸困难较左心衰轻较左心衰轻13

（2）体征）体征颈静脉征：

颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心颈静脉征：

颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰的主要体征。

衰的主要体征。

肝颈反流征肝颈反流征阳性是右心衰特征。

阳性是右心衰特征。

肝肿大：

肝因淤血而肿大，有压痛，可发展为心肝肿大：

肝因淤血而肿大，有压痛，可发展为心源性肝硬化。

源性肝硬化。

水肿：

是右心衰的主要表现。

特征为水肿首选出水肿：

是右心衰的主要表现。

特征为水肿首选出现于身体下垂部位，可有胸水或腹水。

现于身体下垂部位，可有胸水或腹水。

心脏体征：

心脏体征：

原有心脏病体征、心浊音界扩大、三原有心脏病体征、心浊音界扩大、三尖瓣区吹风样尖瓣区吹风样SM，HR增快。

增快。

14图图153全心功能不全全心功能不全：

左右心衰表现共存。

左右心衰表现共存。

右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，因右右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，因右心排血量减少、呼吸困难反而减轻心排血量减少、呼吸困难反而减轻。

164、心功能分级与分期、心功能分级与分期NYHA（美国纽约心脏病学会）心功能分级标准，（美国纽约心脏病学会）心功能分级标准，是根据患者体力活动所出现的症状而定，其优点是根据患者体力活动所出现的症状而定，其优点是简易、无创、可重复。

是简易、无创、可重复。

这一标准广泛应用于临床、科研，作为判断病情轻这一标准广泛应用于临床、科研，作为判断病情轻重及预后、劳动能力的评定、指导治疗、护理措重及预后、劳动能力的评定、指导治疗、护理措施的选择有实用价值。

施的选择有实用价值。

17NYHA分级分级纽约心脏病协会心功能分级纽约心脏病协会心功能分级级别级别体力活动体力活动静息状态静息状态症状（疲劳、心悸、气喘或心绞痛）症状（疲劳、心悸、气喘或心绞痛）不受限不受限无症状无症状一般体力活动不引起一般体力活动不引起轻度受限轻度受限无症状无症状日常体力活动可引起日常体力活动可引起明显受限明显受限无症状无症状低于日常体力活动引起低于日常体力活动引起丧失丧失有症状有症状任何体力活动均加重任何体力活动均加重18日常评判依据日常评判依据有报道指出：

一般体力活有报道指出：

一般体力活动指常速步行动指常速步行34里、上里、上三楼、上坡等活动量；三楼、上坡等活动量；日常日常（轻度轻度）体力活动指常体力活动指常速步行速步行l2里、上二楼、里、上二楼、上小坡等活动量；上小坡等活动量；19日常评判依据日常评判依据轻于日常体力活动指上一轻于日常体力活动指上一楼、室内步行；楼、室内步行；不能胜任任何体力活动：

不能胜任任何体力活动：

指静息状态，吃饭、说话指静息状态，吃饭、说话穿衣均出现症状穿衣均出现症状20NYHA分级的局限性分级的局限性由于单纯从症状出发，缺乏客观指标，带有一定的由于单纯从症状出发，缺乏客观指标，带有一定的主观性。

主观性。

体力活动衡量也缺乏量化指标，所谓一般体力活动、体力活动衡量也缺乏量化指标，所谓一般体力活动、日常体力活动、低于日常体力活动，均无明确分日常体力活动、低于日常体力活动，均无明确分界线。

界线。

不适用于左室舒张功能障碍不适用于左室舒张功能障碍（LVDD）21ACC/AHA对对NYHA分级的补充分级的补充新分类系统将心衰分为新分类系统将心衰分为AD四期：

四期：

A期：

期：

病人为心衰高危患者，但未发展到心脏结构病人为心衰高危患者，但未发展到心脏结构改变也无症状；改变也无症状；B期：

期：

指已发展到心脏结构改变，但尚未引起症状。

指已发展到心脏结构改变，但尚未引起症状。

这些病人常在医师检查其他疾病或非心脏手术前这些病人常在医师检查其他疾病或非心脏手术前被偶然发现。

被偶然发现。

22心衰的分期心衰的分期C期：

期：

指过去或现在有指过去或现在有心衰症状并伴有心脏心衰症状并伴有心脏结构损害；结构损害；D期：

期：

为终末期心衰，为终末期心衰，需要特殊的治疗措施，需要特殊的治疗措施，包括多数须住院治疗、包括多数须住院治疗、某些病人需心脏移植。

某些病人需心脏移植。

235、实验室及其他检查、实验室及其他检查X线检查：

左心衰者主要有肺门阴影增大、肺纹理线检查：

左心衰者主要有肺门阴影增大、肺纹理增加等肺淤血表现；右心衰病人常见右心室增大，增加等肺淤血表现；右心衰病人常见右心室增大，时有胸腔积液。

时有胸腔积液。

超声心动图：

提供心腔大小及瓣膜结构情况。

超声心动图：

提供心腔大小及瓣膜结构情况。

心心-肺吸氧运动试验：

肺吸氧运动试验：

创伤性血流动力学检查：

漂浮导管插入肺小动脉，创伤性血流动力学检查：

漂浮导管插入肺小动脉，测量计数肺小动脉契压，直接反映左心功能。

测量计数肺小动脉契压，直接反映左心功能。

24（三）治疗要点（三）治疗要点慢性心衰治疗目的：

慢性心衰治疗目的：

l提高运动耐量，改善生活质量；提高运动耐量，改善生活质量；l延缓或阻止心室重塑，防止心肌损害进一步加重；延缓或阻止心室重塑，防止心肌损害进一步加重；l降低死亡率降低死亡率25慢性心衰治疗要点慢性心衰治疗要点11病因治疗病因治疗限制或去除基本病因：

高血压、冠心病、心瓣膜限制或去除基本病因：

高血压、冠心病、心瓣膜病。

病。

消除诱因：

控制感染、避免劳累激动；纠正心律消除诱因：

控制感染、避免劳累激动；纠正心律失常等。

失常等。

26慢性心衰治疗要点慢性心衰治疗要点22一般治疗一般治疗减轻心脏负荷减轻心脏负荷（11）休息）休息:

脑力和体力脑力和体力（22）合理调节饮食）合理调节饮食:

低盐、营养易消化的食低盐、营养易消化的食物，少量多餐物，少量多餐273.药物治疗药物治疗（11）利尿利尿剂：

是治：

是治疗心衰最常用心衰最常用药物物

（2）正性肌力药）正性肌力药治疗心衰主要药物治疗心衰主要药物1）洋地黄类药物洋地黄类药物适用于各种心衰适用于各种心衰制剂与用法制剂与用法：

地高辛：

地高辛：

0.25mg,QD,2-3h0.25mg,QD,2-3h血浓度达高峰血浓度达高峰,4-8h,4-8h获最大获最大效应效应毛花甙丙毛花甙丙（西地兰）：

（西地兰）：

0.2-0.4mg0.2-0.4mg静注后静注后1010minmin起效，起效，1-2h1-2h达高峰，总量达高峰，总量0.8-1.2mg0.8-1.2mg毒毛花甙毒毛花甙KK:

静注后静注后55minmin起效，起效，0.5-1h0.5-1h达高峰，总量达高峰，总量0.5-0.75mg0.5-0.75mg慎用慎用禁用禁用282）非）非洋地黄类正性肌力药物洋地黄类正性肌力药物肾上腺能受体兴奋剂肾上腺能受体兴奋剂多巴胺和多巴酚丁胺多巴胺和多巴酚丁胺70年代研究出来用于临床，小年代研究出来用于临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重病人用于慢性心衰急性加重病人磷酸二酯酶抑制剂：

磷酸二酯酶抑制剂：

米力农、氨力农米力农、氨力农，短期用，短期用29（3）血管扩张剂：

血管扩张剂：

扩张血管，使心脏负荷扩张血管，使心脏负荷耗氧量耗氧量11）静脉扩张剂）静脉扩张剂:

扩张容量血管，降低前负荷扩张容量血管，降低前负荷为主为主硝酸甘油硝酸甘油硝酸异山梨醇硝酸异山梨醇22）动动脉扩张剂脉扩张剂:

扩张阻力血管，降低后负荷扩张阻力血管，降低后负荷为主为主哌唑嗪、酚妥拉明哌唑嗪、酚妥拉明