儿科消化系统疾病(小儿腹泻).ppt

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小儿腹泻小儿腹泻潍坊医学院儿科教研室刘长云l定义定义l易感因素易感因素l病因病因1、感染因素；、感染因素；2、非感染因素、非感染因素l发病机制发病机制1感染性腹泻；感染性腹泻；2非感染性腹泻非感染性腹泻l临床表现临床表现几种常见类型肠炎的临床特几种常见类型肠炎的临床特点点l诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断l治疗治疗l预防预防小儿腹泻小儿腹泻小儿腹泻（infantilediarrhea）,或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便状改变为特点的儿科常见病。

6月至2岁的婴幼儿发病率高，是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因之一。

正常：

成人每日解成形便一次，粪便正常：

成人每日解成形便一次，粪便不超过不超过200g,200g,婴儿粪便量婴儿粪便量10g/kg/d10g/kg/d以下。

以下。

腹泻：

大便次数增加，粪便量超过正腹泻：

大便次数增加，粪便量超过正常界限，粪便含水量超过常界限，粪便含水量超过80%80%l世界世界:

l发病率发病率：

1010亿亿/年，其中年，其中55亿亿/第三世界，第三世界，l死亡率：

肿瘤死亡率：

肿瘤l（WHO）（WHO）心脑血管病心脑血管病糖尿病糖尿病腹泻腹泻腹泻：

第三世界小儿第一位死因。

腹泻：

第三世界小儿第一位死因。

l中国中国l发病率发病率：

8.368.36亿人次亿人次/年，年，（2121省市）省市）55岁以下岁以下2.982.98亿人次亿人次/年年l55岁以下岁以下0.86-3.90.86-3.9次次/人人/年年l平均平均2.52.5次次/人人/年年l农村农村2.92.9次次/人人/年年（88省市）每年两个高峰省市）每年两个高峰77、88、99，致泻性大肠杆菌、痢疾杆，致泻性大肠杆菌、痢疾杆菌菌1010、1111、1212，轮状病毒，轮状病毒HighChildhoodMorbidity1.3billionepisodes/yearin5ychildrenHighChildhoodMortality3.2milliondeaths/yearin5yChildrenMalnutritionDiarrheaMajorContributortoMalnutritionIf:

Diarrhea+MalnutritionInMalnourishedChildrentheRISKofDEATHformDiarrheais:

4foldthatofwellnourishedchildren【易感因素易感因素】1.婴幼儿消化系统发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌少,酶活力偏低，不能适应食物质和量的较大变化；生长发育快,所需营养物质相对较多,胃肠道负担重，容易发生消化道功能紊乱。

l2.生长发育快：

生长发育快：

l所需营养物质相对较多，且婴儿食物以液体为主，进入量较多，胃肠道负担重。

3.机体防御功能差机体防御功能差婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱;血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃肠道分泌型IgA均较低;正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时，或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。

l4.肠道菌群失调肠道菌群失调：

l正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时、改变饮食使肠道内环境改变时、或滥用广谱抗生素时，均可使肠道正常菌群的平衡失调，而患肠道感染。

l5.人工喂养人工喂养母乳中含有大量体液因子（SIgA乳铁蛋白）、巨噬细胞和粒细胞，有很强的抗肠道感染作用。

家畜乳中虽有某些上述成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和食具极易受污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。

病因病因:

（一一）感染因素感染因素肠道内感染可由：

病毒、细菌、真菌、寄生虫等引起;1.病毒感染、80%腹泻由病毒感染引。

20世纪70年代国外证明了病毒性肠炎主要病原为轮状病毒（rota-virun）,其次有星状和杯状病毒、肠道病毒、诺伏克病毒、冠病毒。

2.细菌感染细菌感染（不包括法定传染病不包括法定传染病）

（1）致腹泻大肠杆菌：

根据能引起腹泻的大肠杆菌的不同致病毒性和发病机制，已知的菌株可分为5大组。

1）致病性大肠杆菌（EPEC）：

为最早发现的致腹泻大肠杆菌致病菌侵入肠道后，粘附在肠粘膜上皮细胞引起炎症反应，导致肠粘膜微绒毛破坏，皱褶萎缩变平，粘膜充血、水肿而致腹泻，可累及全肠道。

2）产毒性大肠杆菌（ETEC）致病菌粘附在小肠上皮刷状缘，在细胞外繁殖，产生不耐热肠毒素和耐热肠毒素引起腹泻。

3）侵袭性大肠杆菌（EIEC）:

致病菌直接侵入小肠粘膜引起炎症反应,也可粘附和侵入结肠粘膜，导致肠上皮细胞炎症和坏死，引起痢疾样腹泻。

4）出血性大肠杆菌（EGEC）:

致病菌粘附于结肠产生与志贺杆菌相似的肠毒素，引起肠粘膜坏死和肠液分泌,致出血性肠炎。

5）粘附集聚性大肠杆菌（EAEC）：

致病菌以集聚方式粘附于下段小肠和结肠粘膜致病，不产生肠毒素，不引起组织损伤。

（2）空肠弯曲菌：

致病菌直接侵入空肠、回肠和结肠粘膜,引起炎症性、侵袭性腹泻,某些菌株亦能产生肠毒素。

（3）耶尔森菌：

除侵袭小肠、结肠壁细胞外,并产生肠毒素,引起侵袭性和分泌性腹泻。

（4）其他：

沙门氏菌（主要为鼠伤寒）、嗜水气单胞菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等均可引起腹泻。

3.真菌：

致腹泻的真菌有念珠菌、小儿以白色念珠菌多见。

4.寄生虫：

常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐于包子虫等。

（二）非感染因素二）非感染因素1.饮食因素喂养不当可引起腹泻,多为人工喂养儿,原因为：

喂养不定时，饮食量不当,可产生高渗性腹泻；过敏性腹泻。

原发性或继发性双糖酶（主要为乳糖酶）缺乏或活性降低而引起腹泻。

2.气候因素：

气候变化，腹部着凉肠蠕动增加。

【发病机制发病机制】导致腹泻的机制有:

1.肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质;2.肠腔内电解质分泌过多;3.炎症所致的液体大量渗出;4.肠道运动功能异常等。

据此可将腹泻分为“分泌性，渗出性，渗透性，和肠道功能异常”等4种类型。

但在临床上不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。

（一一）感染性腹泻感染性腹泻病原微生物多随污染的食物或饮水进人消化道，亦可通过污染的日用品、手、玩具或带菌者传播。

病原微生物能否引起肠道感染，决定于宿主防御机能的强弱、感染菌量的大小及微生物的毒力。

l1.病毒性肠炎各种病毒侵入肠道后，在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞上复制，使细胞发生空泡变性和坏死，其微绒毛肿胀，排列紊乱和变短，致使小肠粘膜回吸收水分和电解质的能力受损，肠液在肠腔内大量积聚而引起腹泻。

2.细菌性肠炎

（1）肠毒素性肠炎:

各种产生肠毒素的细菌可引起分泌性腹泻，如霍乱弧菌、产肠毒素性大肠杆菌、空肠弯曲菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜杆菌等。

病原体侵入肠道后，一般仅在肠腔内繁殖，粘附在肠上皮细胞刷状缘，不侵入肠粘膜。

细菌在肠腔中释放2种肠毒素,一种为不耐热肠毒素，与小肠细胞膜上的受体结合后激活腺苷酸环化酶，致使三磷酸腺苷（ATP）转变为环磷酸腺苷（CAMP），CAMP增多后即抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进肠腺分泌Cl-;另一种为耐热肠毒素，通过激活鸟苷酸环化酶,使三磷酸鸟苷（GTP）转变为环磷酸鸟苷CGMP），CGMP增多后亦使肠上皮细胞减少Na+和水的吸收、促进Cl-分泌。

两者均使小肠液总量增多，超过结肠的吸收限度而发生腹泻,导致患儿脱水和电解质紊乱。

（2）侵袭性肠炎:

各种侵袭性细菌感染可引渗透性腹泻如志贺菌属、沙门菌属、侵袭性大肠杆菌等均可直接侵袭小肠或结肠肠壁，使粘膜充血、水肿，炎症细胞浸润引起渗出和溃疡等病变。

结肠不能充分吸收来自小肠的液体,而发生水泻。

（二）非感染性腹泻

（二）非感染性腹泻主要由饮食不当引起,食物不能被充分消化和吸收而积滞在小肠上部,使肠腔内酸度降低,使食物发酵和腐败,使消化功能更为紊乱。

分解产生的短链有机酸使肠腔内渗透压增（渗透性腹泻）,剌激肠壁使肠蠕动增加导致腹泻、脱水和电解质系紊乱。

分泌性腹泻：

肠毒素性肠炎渗透性腹泻：

病毒性肠炎；非感染性肠炎。

渗出性肠炎：

侵袭性肠炎；肠道功能异常：

非感染性肠炎【临床表现临床表现】不同病因引起的腹泻常具有相似的临床表现，但各有特点。

（一）急性腹泻（病程2周）1.腹泻的共同临床表现

（1）轻型：

起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多及性状改变；无脱水及全身中毒症状。

常由饮食因素及肠道外感染引起。

2）重型：

除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和酸中毒症状。

1）胃肠道症状：

食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁，大使每日10至数10次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便。

2）水、电解质及酸碱平衡紊乱：

脱水。

代谢性酸中毒:

低钾血症:

低钙和低镁血症2.几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点轮状病毒场炎轮状病毒场炎:

又称秋季腹泻又称秋季腹泻;912月发病；发生在624个月的婴幼儿,4岁较少见；起病急伴发上呼吸感染症状；病初即有呕吐,常先于腹泻;大便次数多，量多，水多，黄色水样或蛋花样带少量粘液，无腥臭味；常并发脱水酸中毒；血清抗体一般在感染后3周上升。

用ELISA法检测病毒抗原,用ELISA法检测病毒抗原，PCR及核酸探针技术检测病毒抗原大肠杆菌性肠炎大肠杆菌性肠炎:

多发生在气温较高的季以58月份较多。

可在新生儿室、托儿所甚至病房内流行。

营养不良儿、人工喂养儿易发病。

1）致病性大肠杆菌肠炎:

潜伏期12天,起病较缓。

大便每日510余次,量中等,呈黄绿色或蛋花稀便伴有粘液，有发霉臭味；镜检有大量白细胞。

常伴呕吐,轻症无发热及全身症状，严重者可伴发热、脱水面解质紊乱。

病程约12周，体弱儿病程迁延。

2）产毒性大肠杆菌肠炎:

潜伏期12天,起病较急。

轻症仅大便次数稍增，性状轻微改变;重症腹泻频繁，量多，成水样或蛋花样混有粘液，镜检无白细胞；伴呕吐，常发生脱水、电解质和酸碱紊乱。

病程510天，亦可较长。

3）侵袭性大肠杆菌肠炎:

潜伏期1824小时。

起病急,腹泻频繁，大便呈粘冻状，带脓血。

常伴恶心、呕吐、高热、腹痛和里急后重，可出现严重的中毒症状甚至休克。

4）出血性大肠杆菌肠炎:

大便次数增多，开始为黄色水样便以后转为血水样，有特殊臭味；大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。

5）粘附性大肠杆菌肠炎:

多见于婴幼儿,发热、腹泻，大便为黄色稀水状。

（3）空肠弯曲菌肠炎空肠弯曲菌肠炎:

潜伏期约211天。

全年均可发病,多见于夏季,可散发或暴发流行。

6个月2岁婴幼儿发病率高,为人畜共患的疾病,以侵袭性感染为主。

症状与细菌性病疾相似,发病急,恶心、呕吐、腹痛、排粘液便、有腥臭味,大便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞。

重者可出现脱水、酸中毒。

亦可并发严重的小肠结肠炎、败血症,肺炎,脑膜炎,心内膜炎,心包炎等。

（4）耶尔森菌小肠结肠炎耶尔森菌小肠结肠炎:

多发生在冬春季节，以粪口途径传播为主，常累及婴儿和儿童。

5岁患儿以急性水泻起病，可有粘液便、脓血便伴里急后重，大便镜检有红细胞、白细胞。

5岁患儿除腹泻外，可伴发热、头痛、呕吐、腹痛,甚至与阑尾炎相似，可出现频繁水泻和脱水。

严重病例可发生肠穿孔和腹膜炎。

病程一般13周，少数可迁延数月。

鼠伤寒沙门菌小肠炎鼠伤寒沙门菌小肠炎夏季发病率高，小于2岁多见，尤以新生儿为著；临床表现症状不一，发病急，尤恶心，呕吐，腹痛，腹泻，付账，大便次数多于10次，脓血样，性质多变，有特殊臭味；常有全身症状，如脱水酸中毒，甚至休克亦可引起败血症、脑脊髓膜炎；病程迁延；带菌率高，部分患儿病后排菌可达2个月以上。

（6）抗生素诱发的肠炎抗生素诱发的肠炎:

长期应用广谱抗生素可使肠道菌群失调，肠道内耐药的金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌、某些梭状芽胞杆菌和白色念珠菌大量繁殖而引起肠炎。

营养不良、免疫功能低下,长期应用肾上腺皮质激素者更易发病。

婴幼儿病情多较重。

1）金黄色葡萄球菌肠炎金黄色葡萄球菌肠炎:

多继发