丛黎急腹症课件.ppt

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急腹症的影像诊断急腹症的影像诊断放射科丛黎急腹症l急腹症是急性腹部疾病的总称l涉及消化、泌尿、生殖及循环等系统l常见病包括急性阑尾炎、消化道穿孔、肠梗阻（套叠及扭转）、急性胆系感染、胆结石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石、宫外孕、卵巢囊肿扭转、急性肠系膜血管梗塞等等l此外全身性疾病如败血症、低钾血症、脊柱外伤等也可引起类似急腹症的表现急腹症的基本病变表现急腹症的基本病变表现腹腔积气：

腹腔积气：

胃肠道穿孔、手术、感染等原因所示腹腔内游离气体胃肠道穿孔、手术、感染等原因所示腹腔内游离气体腹腹腔腔积积液液：

感感染染、外外伤伤、肝肝硬硬化化、肿肿瘤瘤、低低蛋蛋白白血血症症等等原原因因所所致致腹腹腔腔内内积积液液，常常坠坠积积于于腹腹腔腔内内最最低低处处，可可随随体体位位改改变变，仰仰卧卧位位多多积积于于肝肝肾肾隐隐窝窝、两两侧侧结结肠肠旁旁沟沟、盆腔等处盆腔等处实质脏器增大：

实质脏器增大：

肝、脾、肾等形态增大，可推移邻近结构、脏器肝、脾、肾等形态增大，可推移邻近结构、脏器胃胃肠肠道道积积气气、积积液液、扩扩张张：

常常见见于于梗梗阻阻性性病病变变，可可根根据据分分布布位位置置、粘粘膜膜形形态态判判断断梗阻部位梗阻部位腹腹内内肿肿块块影影：

邻邻近近充充气气肠肠曲曲对对比比下下显显示示的的中中等等密密度度肿肿块块影影，两两端端闭闭锁锁的的绞绞窄窄肠肠段段其内充满液体可在卧位平片上呈现其内充满液体可在卧位平片上呈现“假肿瘤假肿瘤”征征腹内高密度影：

腹内高密度影：

阳性结石、钙化灶、异物等阳性结石、钙化灶、异物等腹壁异常：

腹壁异常：

腹壁软组织肿胀、积气等腹壁软组织肿胀、积气等下胸部异常：

下胸部异常：

胸腔积液、肺底炎症、膈肌活动度减小等胸腔积液、肺底炎症、膈肌活动度减小等检查方法l普通透视：

普通透视：

主要观察膈下有无游离气体、肠管的充气与积液情况，还可观察到急腹症引起的盘状肺不张。

l腹部平片：

腹部平片：

显示情况基本同透视，胆石症及泌尿系结石在急腹症情况下显示困难。

lB超：

超：

主要对胆系、胰腺、阑尾显示可，当腹腔积气时，干扰较大。

lCT：

诊断急腹症的常规检查，扫描速度快，空间和密度分辨率高，容积扫描，急诊增强可诊断血管性病变及肠道缺血性病变。

检查方法l碘液造影主要用于胃肠道急腹症，通过碘液在胃肠道的充盈形态及有无渗漏诊断小肠梗阻套叠反射性肠淤滞及胃肠道穿孔同时结合CT扫描效果更佳胃l胃大部分位于左季肋区，小部分位于左上腹部。

l在CT上胃的显示依胃腔充盈情况而定，标准胃部CT扫描应大量喝水充盈胃腔。

l胃的整体呈钩形，横断面上胃底及胃体上部小弯侧靠近中线，大弯侧位于外侧，胃体中部与胃窦幽门多在同一扫描层面，呈大小双圆形。

向下层面胃窦及胃体部呈大小不等哑铃状。

下面层面胃体部大弯呈椭圆形。

l胃壁充盈较好的情况下小于5mm。

小肠l小肠：

长约7M管状器官，分为空肠和回肠，1/3为空（2.0-2.5cm），2/3为回（1-2cm）；空肠较宽位于左上腹部；回肠较窄，位于中下腹偏右；二者无明显界限，小肠总体是自上而下逐渐变细。

lCT肠管宽度大于3cm认为是异常，肠壁厚度大于3mm为异常空肠空肠回肠回肠结肠l结肠分为升、横、降、乙，长度相对恒定约1.5m。

l升及降结肠前2/3有腹膜包绕，后方直接与后腹壁相连，故位置较固定，腹膜间位器官。

l横结肠有横结肠系膜，位置及长度不定，可下垂至盆腔，腹膜内位器官。

l乙状结肠长度不一，有游离系膜，与腹后壁形成锐角线。

l结肠肠管宽度大于8cm认为是异常，厚度大于5mm为异常。

脾曲肝曲横结肠降结肠升结肠盲肠直肠乙状结肠胃肠道穿孔原因：

胃肠道炎症溃疡肿瘤及外伤等。

主要表现腹腔内游离气体。

平片膈下游离气体CT腹腔内积气，气体量较少时需用气腹窗观察，可以明确具体穿孔部位。

M21Y消化道穿孔末端回肠30cm,Meckel憩室穿孔阑尾解剖l阑尾为腹膜内位器官，因腹膜附着的位阑尾为腹膜内位器官，因腹膜附着的位置变异很大，其位置变化可很大，可向置变异很大，其位置变化可很大，可向下伸展，与腰大肌重叠，甚至伸至小盆下伸展，与腰大肌重叠，甚至伸至小盆腔内。

腔内。

成人阑尾是平均长约成人阑尾是平均长约10cm的憩室，的憩室，起源于盲肠后内侧壁，于回盲瓣下方约起源于盲肠后内侧壁，于回盲瓣下方约3cm。

阑尾解剖阑尾阑尾基底和盲肠的关系基本恒定，其余，其余部分游离，在腹腔内位置各不相同。

阑部分游离，在腹腔内位置各不相同。

阑尾可位于盲肠后，盲肠下，回肠后，回尾可位于盲肠后，盲肠下，回肠后，回肠前或盆腔内。

肠前或盆腔内。

正常阑尾正常阑尾阑尾呈管状或环形结构，可完全塌阑尾呈管状或环形结构，可完全塌陷或部分充有液体，造影剂或气体。

陷或部分充有液体，造影剂或气体。

最大管径不超过最大管径不超过66mm。

壁小于壁小于1-2mm，阑尾周脂肪均匀，可显示一薄的阑尾阑尾周脂肪均匀，可显示一薄的阑尾系膜。

阑尾显示依赖于技术，据报告系膜。

阑尾显示依赖于技术，据报告接受直肠造影剂的患者中显示率最高。

接受直肠造影剂的患者中显示率最高。

CT找寻阑尾找寻阑尾l仔细搜索整个盲肠常可确定阑尾起自仔细搜索整个盲肠常可确定阑尾起自于盲肠后内侧边缘。

于盲肠后内侧边缘。

l阑尾通常掉在右侧髂外动脉和静脉前阑尾通常掉在右侧髂外动脉和静脉前方。

方。

l“血管探针血管探针”：

右侧髂总和髂外动脉、：

右侧髂总和髂外动脉、静脉从其腹主动脉分叉起始部到进入静脉从其腹主动脉分叉起始部到进入股管股管5mm2.5mm重建平扫增强阑尾炎l急性阑尾炎的临床诊断主要基于病史和查体急性阑尾炎的临床诊断主要基于病史和查体l典型表现：

定位不清的脐周疼痛，伴恶心、呕典型表现：

定位不清的脐周疼痛，伴恶心、呕吐、发热等，转移性右下腹痛；查体右下腹，吐、发热等，转移性右下腹痛；查体右下腹，尤其是麦氏点压痛、反跳痛等；血尤其是麦氏点压痛、反跳痛等；血WBC及中性及中性比例升高等。

这些典型表现多发生于比例升高等。

这些典型表现多发生于50-60%的的患者。

患者。

l许多疾病可表现出类似急性阑尾炎的症状和体许多疾病可表现出类似急性阑尾炎的症状和体征，需要鉴别的疾病很多，如胃十二指肠穿孔、征，需要鉴别的疾病很多，如胃十二指肠穿孔、宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎、输尿宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎、输尿管结石、儿童的急性肠系膜淋巴结炎等。

管结石、儿童的急性肠系膜淋巴结炎等。

l急性阑尾炎的总体诊断准确性为急性阑尾炎的总体诊断准确性为80%，随性别，随性别而不同，男性约而不同，男性约78%92%，女性约，女性约58%85%。

在。

在10-39岁女性患者中误诊率较高岁女性患者中误诊率较高术前准确诊断十分重要！

术前准确诊断十分重要！

对于临床表现不典型的患者，如诊断标准对于临床表现不典型的患者，如诊断标准过于宽松则可能导致非穿孔阑尾发展成穿孔及过于宽松则可能导致非穿孔阑尾发展成穿孔及腹膜炎，而过于严格又可致术中阑尾假切率增腹膜炎，而过于严格又可致术中阑尾假切率增高。

另外，需与其他许多疾病（表现出类似急高。

另外，需与其他许多疾病（表现出类似急阑的症状和体征）鉴别。

此时即需要影像学检阑的症状和体征）鉴别。

此时即需要影像学检查在术前确定或排除阑尾炎。

查在术前确定或排除阑尾炎。

阑尾炎CT表现l盲肠及升结肠积气l阑尾增粗（横径大于6mm）l阑尾及盲肠周围炎性渗出（文献首肯的征象）l腔内粪石l盲肠周围淋巴结增大l化脓时可见周围脓肿形成及积气影急性化脓性阑尾炎伴周围炎急性化脓性阑尾炎伴周围炎急性化脓性阑急性化脓性阑尾炎伴周围炎尾炎伴周围炎急性化脓性阑尾炎伴周围炎急性化脓性阑尾炎伴周围炎穿孔性阑尾炎表现穿孔性阑尾炎表现l通常伴有盲肠周蜂窝织炎和脓肿通常伴有盲肠周蜂窝织炎和脓肿l阑尾壁明显增厚肿胀，扩张明显阑尾壁明显增厚肿胀，扩张明显l增强阑尾壁局部缺损增强阑尾壁局部缺损l可能与阑尾内粪石梗阻有关可能与阑尾内粪石梗阻有关l相关表现包括腔外气体、粪石，回盲部壁相关表现包括腔外气体、粪石，回盲部壁增厚，淋巴结增大，腹膜炎，小肠梗阻。

增厚，淋巴结增大，腹膜炎，小肠梗阻。

穿孔性阑尾炎表现穿孔性阑尾炎表现l阑尾周蜂窝织炎：

阑尾周脂肪组织阑尾周蜂窝织炎：

阑尾周脂肪组织中出现弥漫及明显的炎性改变，伴中出现弥漫及明显的炎性改变，伴有边界不清的液体积聚。

有边界不清的液体积聚。

l阑尾周脓肿：

局部边界清晰、局限阑尾周脓肿：

局部边界清晰、局限液体积聚，增强后出现边缘强化。

液体积聚，增强后出现边缘强化。

阑尾脓肿阑尾脓肿CT诊断假阴性的原因诊断假阴性的原因l消瘦，无消瘦，无腹膜内脂肪比衬，阑尾显示腹膜内脂肪比衬，阑尾显示困难，或掩盖阑尾周脂肪炎性改变。

困难，或掩盖阑尾周脂肪炎性改变。

lCT扫描范围可能未包入阑尾，如阑尾扫描范围可能未包入阑尾，如阑尾于盆腔内或右上腹部。

于盆腔内或右上腹部。

l仅仅依赖于阑尾周围炎确定诊断仅仅依赖于阑尾周围炎确定诊断l忽略临床表现、查体及其他检查。

忽略临床表现、查体及其他检查。

l肠梗阻l肠套叠l乙状结肠扭转常见征象l肠曲扩张l腹水l气腹l腹膜刺激征l肠壁厚度的改变l肠系膜水肿l漩涡征l肠壁、肠系膜及门静脉积气l肠系膜血管内血栓形成肠曲扩张l梗阻产生后3-4h出现肠腔明显扩张及积气、积液。

lCT扫描可以根据上下连续层面确定梗阻位置及梗阻的器官。

l平片及透视仅仅可以发现积气及积液。

腹水来源：

1、肠腔内积液，腔内压力较高，液体渗透到腹腔漏出液2、腹膜炎症刺激渗出液3、肠壁血运障碍，血管通透性增高漏出液部位：

肝脏、脾脏周间隙，双结肠旁沟，盆腔内等。

CT：

对腹水检出敏感性很高，可以说有就可以看到。

气腹l气腹的存在是手术的一个指征（注意女性患者），同时腹部的手术及检查也可造成腹腔内积气。

l平片及透视：

可以观察到膈下游离气体，只有气体量较多才可观察到。

lCT：

敏感性较高，可以观察到平片看不到的积气如小网膜囊积气、肠系膜积气、后腹膜积气及微小积气（需气腹窗显示）。

腹膜刺激征l胁腹部收缩胁腹部肌肉收缩（肌卫），发生一侧时可见强迫体位一侧胁肋弓与髂嵴间距减小。

l脊柱侧弯腰大肌因炎症刺激模糊l腹脂线模糊腹膜外脂肪因炎症刺激水肿密度增高而模糊。

肠壁的改变肠壁增厚肠壁血供障碍时即可引起肠壁缺血、缺氧、水肿、出血等变化。

小肠壁大于3mm、结肠壁大于5mm时即可认为增厚。

薄纸样肠壁在肠系膜动脉梗塞时，肠壁急性缺血且无重复感染，肠腔内积气积液明显，肠腔扩张明显，肠壁较薄。

肠壁密度肠壁缺血水肿常密度减低，当出血时，密度可升高。

肠系膜水肿肠系膜血管缺血即可引起系膜水肿，表现为系膜密度增高模糊，血管影增粗呈缆绳样改变。

漩涡征l肠系膜血管及周围脂肪旋转形成肿块样改变，高度提示肠扭转。

血管扭转时可导致血供障碍，绞窄性肠梗阻即可发生。

肠壁、肠系膜及门静脉内积气l肠壁及门静脉内积气是急性肠缺血征象，是一种不祥征象，代表肠壁缺血坏死。

l肠腔内积气穿过坏死肠壁进入肠壁肌层或浆膜下，聚集吸收即可进入肠系膜内汇入门静脉系统。

肠系膜血管内血栓形成l常常需要增强扫描明确诊断，血管内低密度充盈缺损，CT可以明确血栓堵塞程度及范围。

CT平扫：

SMV密度增高C-C-C+C+几个病例急诊当班阑尾炎阑尾炎并盆腔脓肿形成典型阑尾炎MPR图像小肠不全性肠梗阻完全性小肠梗阻小肠闭袢性肠梗阻闭孔疝致小肠梗阻腹股沟疝致小肠梗阻脐疝致小肠梗阻腹壁切口疝致小肠梗阻乙状结肠扭转乙状结肠扭转（闭袢性）胆肠瘘并胆石性肠梗阻肠套叠弥漫大B细胞淋巴瘤宫外孕宫外孕左侧卵巢巧克力囊肿扭转低位小肠不全性梗阻（胆石性）小肠息肉致不全性梗阻l胆囊结石、胆肠瘘、胆石性肠梗阻、结石逐渐沿消化道下移。

l乙状结肠扭转