《医疗机构申请执业登记注册书》样本.docx

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《医疗机构申请执业登记注册书》样本

附表5

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人）XXXX有限公司（李XX）

组建负责人张XX

登记号**********************

（医疗机构代码）

申请日期XXXX年X月X日

批准文号

中华人民共和国卫生部制

附表5-1-1

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充

规定的有关规定填写。

3、附表5-2隶属关系：

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表5-2所有制形式：

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表5-2服务对象：

填写要求同4。

6、附表5-2法定代理人：

医疗机构拥有法人地位者；只填定其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7.附表5-3在诊疗科目代码前用划“V”方式填报。

8.附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9.附表5-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈

椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10.附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11.附表5-4-1职工总数：

按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。

包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。

不包括临时工，计划外用工，离退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。

“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12.附表5-4-1人员分类：

医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。

医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

13.附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。

附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。

14.附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。

“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。

“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

15.附表5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

16.附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

17.附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

18.附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

19.附表5-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

20.附表5-6出院人数；指所有住院后出院的人数。

包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

21.附表5-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。

22.附表5-6实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。

包括实际占用的临时床在内。

病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为”实际占用总床日数“一天进行统计，同时亦应统计”出元者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。

23.附表5-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。

包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

24.附表5-6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。

25.附表5-6出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数/出院人数

26.附表5-6床位周转次数计算公式：

出院人数/平均开放病床数

27.附表5-6床位使用率计算公式：

实际占用总床日数/实际开放总床日数

28.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）/上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

29.附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：

床位费、药费、手术费、检查费等费用。

30.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）/住院者平均住院日

医疗机构名称广州XXXX医院

开业日期XXXX年X月X日

登记号（医疗机构代码）**********************

所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）

隶属关系

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属

（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属

（8）村属（9）其他（4）

主管单位名称XXXX有限公司

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员

（1）

医疗机构地址广州市XX区XX路XX号

电话

传真

邮政编码

法

疋代表人

姓名性别

主要负责人

姓名性别

岀生年月专业

岀生年月专业

职务职称

职务职称

最高学历

最高学历

占地

面积平方米

建筑

面积平方米

建筑面积中

业务用房面积平方米

资金总计万元

固定资金万元

流动资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭□巡诊□其他

床位数

牙科诊椅数

备注

代码

诊疗科目

备注

代码

诊疗科目备注

01

预防保健科

05.02

产科专业

05.03

计划生育专业

02

全科医疗科

05.04

优生学专业

05.05

生殖健康与不孕症专业

03

内科

03.01

呼吸内科专业

06

妇女保健科

03.02

消化内科专业

06.01

青春期保健专业

03.03

神经内科专业

06.02

围产期保健专业

03.04

心血管内科专业

06.03

更年期保健专业

03.05

血液内科专业

06.04

妇女心理卫生专业

03.06

肾病学专业

06.05

妇女营养专业

03.07

内分泌专业

03.08

免疫学专业

V07

儿科

03.09

变态反应专业

07.01

新生儿专业

03.10

老年病专业

07.02

小儿传染病专业

07.03

小儿消化专业

07.04

小儿呼吸专业

04

外科

07.05

小儿心脏病专业

04.01

普通外科专业

07.06

小儿肾病专业

04.01.01

肝脏移植项目

07.07

小儿血液病专业

04.01.02

胰腺移植项目

07.08

小儿神经病专业

04..01.03

小肠移植项目

07.09

小儿内分泌专业

04.02

神经外科专业

07.10

小儿遗传病专业

04.03

骨科专业

07.11

小儿免疫专业

04.04

泌尿外科专业

04.04.01

肾脏移植项目

08

小儿外科

04.05

胸外科专业

08.01

小儿普通外科专业

04.05.01

肺脏移植项目

08.02

小儿骨科专业

04.06

心脏大血管外科专业

08.03

小儿泌尿外科专业

04.06.01

心脏移植项目

08.04

小儿胸外科专业

04.07

烧伤科专业

08.05

小儿神经外科专业

04.08

整形外科专业

04.09

其他

09

儿童保健科

09.01

儿童生长发育专业

05

妇产科

09.02

儿童营养专业

V05.01

妇科专业

09.03

儿童心理卫生专业

代码

诊疗科目

备注

代码

诊疗科目

备注

09.04

儿童五官保健专业

16

传染科

09.05

儿童康复专业

16.01

肠道传染病专业

16.02

呼吸道传染病专业

10

眼科

16.03

肝炎专业

16.04

虫媒传染病专业

11

耳鼻咽喉科

16.05

动物源性传染病专业

11.01

耳科专业

16.06

蠕虫病专业

11.02

鼻科专业

11.03

咽喉科专业

17

结核病科

12

口腔科

18

地方病科

12.01

口腔内科专业

12.02

口腔额面外科专业

19

肿瘤科

12.03

正畸专业

12.04

口腔修复专业

20

急诊医学科

12.05

口腔预防保健专业

21

康复医学科

13

皮肤科

13.01

皮肤病专业

22

运动医学科

13.02

性传播疾病专业

23

职业病科

14

医疗美容科

23.01

职业中毒专业

14.01

美容外科

23.02

尘肺专业

14.02

美容牙科

23.03

放射病专业

14.03

美容皮肤科

23.04

物理因素损伤专业

14.04

美容中医科

23.05

职业健康监护专业

15

精神科

24

临终关怀科

15.01

精神病专业

15.02

精神卫生专业

25

特种医学与军事医学科

15.03

药物依赖专业

15.04

精神康复专业

26

麻醉科

15.05

社区防治专业

15.06

临床心理专业

27

疼痛科

15.07

司法精神专业

代码

诊疗科目

备注

代码

诊疗科目

30

医学检验科

50.04

儿科专业

30.01

临床体液、血液专业

50.05

皮肤科专业

30.02

临床微生物学专业

50.06

眼科专业

30.03

临床化学检验专业

50.07

耳鼻喉科专业

30.04

临床免疫、血清学专业

50.08

口腔科专业

30.05

临床细胞分子遗传学专业

50.09

肿瘤科专业

30.06

其他

50.10

骨伤科专业

50.11

肛肠科专业

31

病理科

50.12

老年病科专业

50.13

针炙科专业

32

医学影像科

50.14

推拿科专业

32.01

X线诊断专业

50.15

康复医学专业

32.02

CT诊断专业

50.16

急诊科专业

32.03

磁共振成像诊断专业

50.17

预防保健科专业

32.04

核医学专业

32.05

超声诊断专业

32.06

心电诊断专业

32.07

脑电及脑血流图诊断专业

51

民族医学科

32.08

神经肌肉电图专业

51.01

维吾尔医学

32.09

介入放射学专业

51.02

藏医学

32.10

放射治疗专业

51.03

蒙医学

51.04

彝医学

51.05

傣医学

50

中医科

52

中西医结合科

50.01

内科专业

50.02

外科专业

50.03

妇产科专业

备注

其他:

人员情况

（一）

附表5-4-1

职工

其中卫生

其他技术

行政后勤

总数

技术人员数

人员数

人员数

中医医生

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

住院中医师

助理医师

西医

医生

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

住院西医师

助理医师

中药

人员

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药剂师

中药剂士

西药

人员

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药剂师

西药剂士

检验

人员

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

护理

人员

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

放射技术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

口腔技术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

其他

卫技

人员

中西医结合医师

其他技师

其中：

营养师

助产士

其他技士

其中：

营养士

其他中医

其他初级卫技人员

其中：

中医学徒

一技之长

研究

人员

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学

人员

教授

副教授

讲师

助教

人员情况

（二）

附表5-4-2

管理人员

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

住院中医师

助理医师

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

住院西医师

助理医师

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药师

中药士

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药师

西药士

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

其他技术人员

其中：

高级

中级

初级

无职称人员

工程技术人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

财会

人员

高级会计师

会计师

主力会计师

会计员

其他

人员

高级职称：

中级职称：

工人：

康复治疗人员：

乡村医生：

村卫生员：

名称

数量

名称

数量

（1）伽玛刀

（12）腹腔镜（手术用）

（2）核磁共振成像仪（MR）

（13）碎石机

大

（3）全身CT

（14）彩色多普勒成像仪

型

（4）头部CT

（15）自动生化分析仪（10万元以上）

仪

（5）钻-60治疗机

（16）血液透析机

器

（6）加速器

（17）环氧乙烷消毒设备

设

（7）500mAX光机

（18）PET

备

（8）800mAX光机

（19）X到

（9）1000mA以上X光机

（20）超高速CT（UFCT

（10）r照相机

（21）眼科准分子激光治疗仪

（11）体外循环机

普

通

设

备

注：

普通设备栏如不够，请自行另附页

普通设备附页

普通设备名称

数量

普通设备名称

数量

服

务

量

门诊治疗人次

急诊诊疗人次

入院

人次

岀院

人数

平均开放

床位数

实际占用总床

日数

实际开放总床日数

岀院者占用

总床日数

床位周转

次数

岀院者平均住院日

床位使

用率（%

家庭病床

（张）

出诊人次

收入

来源

（万元）

国家拨款

业务

收入

业务

补助

专项

补助

集

资

捐款

贷款

其它

经常性拨款

专款

门诊收入分类

（万元）

药品费

检查费

手术费

挂号费

诊疗费

其他

住院收入分类

（万元）

药品费

检查费

手术费

床位费

诊疗费

其他

支岀

人员开支

药品购置

设备

购置

消耗品

购置

维

修

大型

仪器

折旧

其他

基本工资

资金补贴

离退休人

员经费

（万元）

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一岀院者住院医疗费（元）

岀院者平均每天住院医疗费（元）

□

门诊病人管理

□住院病人管理

□病案首页管理

□医疗统计

计算机

应用

□

病房医嘱管理

□药品管理

□营养膳食管理

□科研项目管理

□

后勤管理

□财务管理

□人事管理

□其他

申请执业登记提交的文件、证件

1•《医疗机构申请执业登记注册书》

2•《设置医疗机构批准书》

3.医疗机构用房产权证明、《房屋租赁合同》或取得建设规划许可等证明

4.医疗机构建筑设计平面图

5.验资证明

6.医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件

7.《法定代表任职证明》及《医疗机构法定代表人签字表》

8.医疗机构各项规章制度、人员岗位责任制和技术操作规程

9.环保部门对排放医疗污物、污水验收等意见的证明

10.《医疗废物集中处理协议书》

11.公安消防局对建筑工程消防验收的相关意见

上级主管部门

（设置单位）

签署意见

年月日（章）

审查

人员

意见

签字：

年月日

处室领

导意见

签字：

年月日

主管局领导

核批

签字：

年月日

执业许可证登记号.**********************

（医疗机构代码）

医疗机构类别：

综合医院（按实际申请的机构类别填写）

名称：

广州xxxX医院

地址：

广州市XX区XX路XX号邮编：

510XXX

法定代表人（主要负责人）：

李XX

所有制形式：

全民（按实际申请的所有制形式填写）

注册资金（资本）：

XXX万元

职工人数：

XXX人

服务对象：

社会（内部）

服务方式：

门诊（急诊、住院）

占地面积：

平方米

建筑面积：

平方米

诊疗科目：

内科、外科、妇产科、（完整填与申请的一级、一级科目）

床位数：

牙椅数：

其他项目：

核准药品种类：

批准文号

核准日期

领证人签字：

领证日期：

发证人签字：

发证日期：

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：

年月日

医疗机构登记公告刊登情况记录

记录人签字：

年月日

备

注

附表5—10

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况