广东省公立医院绩效评价指标体系三级.docx

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广东省公立医院绩效评价指标体系三级

广东省公立医院绩效评价指标体系（三级）

附件1广东省公立医院绩效评价指标体系（三级）一级二级指标指标三级指标权重指标说明考评细则1.无相应负责部门及满意度调查制度扣0.6分。

2.无第三方满意度调查扣1.2分。

3.对调查中存在问题无分析、改进措施扣0.6分。

4.三种满意度调查报告少一种扣0.2分。

1.1.1服务对象满###该指标按广东省同级同类医院得分排名。

患者满意度=评价满意的被调查患者人数/接受调查患者总人数×意度：

100%（包括安全性、经济性、舒适性、方便性和有效性等方面,调查

（1）门诊患者满患者应当包括门诊患者、在院患者和出院患者）意度

（2）在院患者满1.1公众满意意度（3）出院患者满度（5）意度###该指标按广东省同级同类医院得分排名。

员工满意度=评价满意的人数/回答有效的被调查员工总人数×100%1.1.2员工满意度（包括工作环境、机构管理、工资待遇、培训机会、职称晋升、发展前景等）###完成政府公益性指令任务

（1）政府指令的公共卫生任务、突发事件卫生应急和医疗救治、支农支边等任务完成情况；

（2）对口支援、援外是指专家下基层、援外的人天数；（3）医学人才培养完成率=实际完成人次数/政府下达的医学人才培养人次数×100%；（4）开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

1.无相应负责部门及满意度调查制度扣0.4分。

2.无第三方满意度调查扣0.8分。

3.对调查中存在问题无分析、改进措施扣0.4分。

4.缺少员工满意度调查报告扣0.4分。

1.医院承担突发公共卫生事件的医疗救援预案完备，职责清晰，得1.5分。

无方案的扣1分；方案不完备、职责不清晰的扣0.5分；队伍结构不合理扣0.5分。

（有必要抽查主管院领导、主管部门负责人、应急队员是否熟悉职责和流程，不熟悉职责和流程的酌情扣分）2.医院围绕对口支援帮扶任务制订中长期计划和年度计划并实施到位，得1分。

无帮扶计划的扣0.5分；无相关实施方案和执行记录扣0.2分；无专家名单及援外人天数记录扣0.3分。

（有必要调阅受援医院在医院管理、学科人才建设、临床技术开展、质量管理等方面的工作总结及其他能反映帮扶成效的相关材料，同时向受援医院及所在地卫生计生行政部门了解帮扶情况）3.医院承担政府下达的医学人才培养任务，培养完成率100%，得1分。

完成率每下降5%扣0.1分，直至扣完。

4.针对本地区人群健康状况特点开展健康教育健康促进以及健康咨询等公益性社会活动，有定期效果评价，持续改进，得0.5分。

1.根据国家《基本药物目录》和《广东省基本药物增补目录》，医院使用基本药物销售金额≥25%，得1分。

＜25%扣1分。

满分1分。

2.广泛使用适宜技术5项以上，得0.5分。

每少1项扣0.1分。

满分0.5分。

3.同级医疗机构检查结果（影像及检验项目等）互认得1分。

每少1项扣0.2分。

满分1分。

4.落实疾病应急救助制度得0.5分。

视实际酌情打分。

1.社会效益（26）1.2.1承担公共卫生任务、突发事件卫生应急和医疗救治、支农支边、对1.2政口支援、援外、医府指令学人才培养、国防性任务卫生动员等任务落实（7）1.2.2惠民措施###

（1）优先配备、使用基本药物，广泛使用适宜技术；

（2）实行同级医疗机构检查结果互认以及上级医疗机构检查结果共享；（3）落实疾病应急救助制度。

###按次均门诊费用包括绝对值和增长率。

按次均门诊费用绝对值对广东省同级同类医院进行排名评判，增长率以广东省同级同类医院门诊次均费用平均增长率的3/4为标准。

1.3.1按次均门诊

（1）绝对值=按门诊业务总收入/年门诊总人次数费用

（2）增长率=（按当年度次均门诊医疗费用-上年度次均门诊医疗费用）/按上年度次均门诊医疗费用×100%（病种的次均门诊费用作为监测指标）###按病种的次均住院费用包括绝对值和增长率。

优先选择广东省同级同类医院住院前20位病种，按照病种的次均住院费用绝对值对广东1.3费省同级同类医院进行排名评判，增长率以广东省同级同类医院住院用控制费用平均增长率的3/4为标准。

1.3.2按病种的次（5）

（1）绝对值=按病种的住院业务总收入/同一病种年住院总人次数均住院费用

（2）增长率=（按病种的当年度次均住院医疗费用-按病种的上年度次均住院医疗费用）/按病种的上年度次均住院医疗费用×100%按照国家卫计委《委预算管理医院经济管理绩效考评操作手册（第三版）》（2015年9月）执行。

费用增幅以不超过上年度门诊次均费用平均增长率的3/4为标准，基础分为该项满分的90%。

增长率每下降1%，加0.1分；增长率每上升3%，扣0.1分。

能按病种的次均门诊费用统计绝对值及增长率且较上年下降的，另加1分。

按照国家卫计委《委预算管理医院经济管理绩效考评操作手册（第三版）》（2015年9月）执行。

费用增幅以不超过上年度住院次均费用平均增长率的3/4为标准，基础分为该项目满分的90%，增长率每下降1%，加0.1分；增长率每上升3%，扣0.1分。

1.社会效益（261.4与）基本医保范围相适应（3）###

（1）增长率参考当地城乡居民人均可支配收入增长率。

医疗总收入增长率以广东省同级同类医院医疗收入增长率均值为基准值，

（2）医疗总收入增长率=（当年度医疗总收入-上年度医疗总收入）/基础分为该项满分的90%。

每下降1%加0.05分；每上升3%扣0.05分，扣完为1.3.3医疗收入增上年度医疗总收入×100%止。

长率###医保目录外药品占比=医保目录外药品费用/药品收入×100%非医保定点医院，不做此要求。

）（对医保目录外药品占比较上年下降或保持平稳（不超过一个百分点）得1.5分；每上升一个百分点扣0.15分，扣完为止。

1.4.1医保目录外药品占比1.4.2医保目录外卫生材料占比###医保目录外卫生材料占比=医保目录外卫生材料费用/卫生材料收入医保目录外卫生材料占比较上年下降或保持平稳（不超过一个百分点）得×100%（对非医保定点医院，不做此要求。

）1.5分；每上升一个百分点扣0.15分，扣完为止。

###不同级别和类别医院住院病种分布应与其功能定位相符。

以DRGS的1.以广东省同级同类医院DRGS组数均值的90%为基准值,每下降1%扣0.1分，组数体现医院病种覆盖的广度。

（即疾病诊治技术广度）满分1.5分。

全省同级同类医院按DRGs组数排序。

2.医院有无统计病例数最多的前20个DRGS组及其相应例数，若有，得0.5分，若无，扣0.5分。

住院重症比例≥10%得2分。

每下降1%扣0.2分。

同级同类医院比值由高到低排序，前3名可另加1分。

（通过病历首页信息DRGs分组计算CMI值作为参考）。

1.5.1病种分布1.5病###住院重症参照《三级医院医疗服务能力标准（综合医院）》种结构住院重症病人比例=同期重症病人数/年度出院病人总数×100%合理1.5.2住院重症病（6）人比例1.5.3三、四级手术占比###

（1）通过病历首页信息中的名称及手术操作编码筛选三、四级手术三、四级手术占比≥25%得2分。

每下降1%扣0.2分。

同级同类医院比值由高。

体现医院手术平均的难度和复杂度。

到低排序前3名的，可另加1分。

（2）三、四级手术占比=三、四级手术数量/总手术量×100%

2.1.1院内感染指标：

医院感染病例漏报率、血管内导管相关血流感染发病率、呼吸机相关肺炎发病率、导尿管相关泌尿系感染发病率、I类切口手术部位感染率###

（1）医院感染病例报告率=实际上报的医院感染病例数/同期应报告医院感染病例总数×100%

（2）医院感染病例漏报率=应当报告而未报告的医院感染病例数/同期应报告医院感染病例总数×100%（3）血管内导管相关血流感染发病率=血管内导管相关血流感染例次数/同期患者使用血管内导管留置总天数×1000‰（4）呼吸机相关肺炎发病率=呼吸机相关肺炎例次数/同期患者使用呼吸机总天数×1000‰（5）导尿管相关泌尿系感染发病率=导尿管相关泌尿系感染例次数/同期患者使用导尿管总天数×1000‰（6）I类切口手术部位感染率=发生I类切口手术部位感染病例数/同期接受I类切口手术患者总数×100%1.从医院自报的统计报表筛查考核期内院内感染病例，计算其各项医院感染发生率。

2.有相关管理要求（如制度、规范、规定、PDCA管理原则），得0.4分。

3.医院感染漏报率≤10%得1分，＞10%不得分，满分1分。

4.血管内导管相关血流感染发病率、呼吸机相关肺炎发病率、导尿管相关泌尿系感染发病率。

以上每项发生率与上年度比较每上升1‰，扣0.4分，扣完为止，满分2分。

5.I类切口手术部位感染发生率≤1.5%.得0.6分，每上升1%扣0.2分，扣完为止，满分0.6分。

（发生重大、影响恶劣的院感暴发事件，医院感染类指标整个项目不得分）###

（1）抗菌药物使用强度＝抗菌药物消耗量（累计DDD数）×100/同期收治患者人天数

（2）住院病人抗菌药物使用率＝其中使用抗菌药物人数/住院病人2.1.2抗菌药物使2.医数×100%2.1医用强度疗服（3）疗服务务提I类切口预防用抗菌药物比例=其中预防用抗菌药物人数/住院病历I质量和供类切口例数×100%安全（28（18）###

（1）为规范药品不良反应报告和监测，及时有效控制药品风险，保）障公众用药安全，国家实行药品不良反应报告制度，鼓励医院报告2.1.3药品不良反药品不良反应。

应报告

（2）药品不良反应报告率＝药品不良反应报告例数/住院人次符合《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》相关要求：

1.住院患者抗菌药物使用强度≤40DDDS，得1分，＞40≤45扣0.5分，＞45扣1分；2.住院病人抗菌药物使用率≤60%，得1分，＞60%≤65%扣0.5分，＞65%扣1分；3.I类切口预防用抗菌药物比例≤30%，得1分，＞30%≤35%扣0.5分，＞35%扣1分。

1.医院有药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序，得0.2分。

2.医院有临床监测药物不良反应负责部门及有效执行、有及时调查及分析，得0.3分。

3.药品不良反应报告率≥0.5%，得0.5分，＞0.3%＜0.5%,扣0.3分，≤0.3%不得分。

1.缺乏相关管理要求（如制度、规范、规定等），扣0.5分。

2.对非计划手术患者重返手术无原因分析、无持续改进具体措施，扣0.5分。

3.与上年度比较，发生率每上升1‰扣0.2分，扣完1分为止。

4.年度内未发生非计划再次手术，另加1分。

###在同一次住院期间，因手术（或特殊诊治操作）造成严重并发症，或未达到手术目的而不得不再次手术。

（手术前有计划的分次手术2.1.4非计划手术不纳入其中）手术患者重返手术室再次手术总发生率=非计划重返患者重返手术室再手术室再次手术例数/同期出院患者手术例数×1000‰次手术总发生率###评价手术类医疗服务的质量，通过病例首页信息评价。

1.缺乏相关管理要求（如制度、规范、目标等），或该指标无人监管，每择期手术患者围手术期住院死亡率=择期手术患者围手术期住院死亡缺一项扣0.2分。

满分0.6分。

2.1.5择期手术患人数/同期手术患者出院人次×1000‰2.年度内择期手术围手术期死亡率≤1.4‰，得1.4分，每上升0.1‰扣0.2者围手术期住院死分。

亡率

###包括年度内鉴定为医疗事故数。

（1）每万名出院患者医疗事故发生次数=医疗事故发生数×10000/出院患者总数2.1.6每万名出院

（2）院内发生的医疗纠纷（事故）赔偿金额总数与医疗业务收入的患者医疗事故发生比例。

次数与医疗纠纷处（3）医疗纠纷（事故）赔付比率=发生的医疗纠纷赔偿金额总数/医理疗业务收入额×1000‰1.建立有医患沟通制度及第三方纠纷调解机制；医院参加医疗执业责任保险（或医疗风险互助金）；有专人负责投诉及纠纷，医疗纠纷事故处理资料齐全；有原因分析和持续改进具体措施。

以上每缺一项，扣0.1分。

满分0.4分。

2.考核年度内未发生定性的医疗事故，得0.6分。

扣分：

定性的医疗事故件数×医院担责比例×0.2分。

3.赔付率在1‰以下得1分；赔付率≥1‰≤2.5‰，扣0.5分；赔付率＞2.5‰≤4‰，扣0.75分；赔付率＞4‰以上不得分。

1.建立主动报告医疗不良事件和隐患缺陷的制度及激励措施，并有执行工作流程；有分析、改进及流程优化与再造。

每缺乏1项无管理的扣0.2分。

满分0.6分。

2.每百张床位年报告≥15件，得0.4分；≥10件＜15扣0.2分；＜10件扣完此项分值，满分0.4分。

1.临床路径管理的专业和病种数均达到规定要求得1分；一项未达到扣0.5分。

满分1分。

2.临床路径入组率≥30%，得1分；每下降1个百分点扣0.03分。

满分1分。

3.临床路径完成率≥70%，得1分；每下降2个百分点扣0.03分。

满分1分。

###

（1）建立主动报告医疗不良事件和隐患缺陷的制度及激励措施，并2.1医有执行工作流程；有分析、改进及流程优化与再造。

疗服务

（2）不良事件上报率：

每百张床位年报告≥15件。

质量和2.1.7不良事件上安全报率（18）###

（1）三级综合医院不少于15个专业60个病种开展临床路径管理，至少包括心血管介入、神经血管介入、骨关节植入治疗和肿瘤性疾病等病种；

（2）三级专科医院不少于10个病种开展临床路径管理，应当包括各2.1.8临床路径管专科主要病种；理的专业和病种数（3）入组率=临床路径患者数/出院患者总人数×100%（4）完成率=临床路径完成例次数/进入临床路径患者总例次×100%2.2.1护床比###

（1）护床比≥0.6:

1

（2）护床比=在岗护士数/实际开放床位数###

（1）医护比≤1:

1.56

（2）医护比=在岗医师数/在岗护士数2.医疗服务提供（28）1.护床比≥0.6:

1，得1分；＜0.6不得分。

2.医护比≤1:

1.56，得1分；＞1:

1.56不得分。

2.2.2医护比2.2医疗服务便捷和适宜（10）2.2.3预约诊疗###

（1）预约诊疗途径大于3种，三级医院预约诊疗率≥50%，复诊预约率≥80%；

（2）预约诊疗率=年预约挂号人次/年就诊总人次×100%；（3）复诊预约率=年复诊预约挂号人次/年复诊患者总人次×100%。

###优质护理病房比例=达标病房/全院开放病房×100%2.2.4优质护理服务1.对预约诊疗无制度、无分析报告和改进方案，扣1分；资料不齐全扣0.5分。

2.预约诊疗率≥50%，复诊预约率≥80%，各得0.5分；一项未达到相关规定标准，但较上年度改进10%及以上，分别扣0.25分；较上年度无改进或下降，不得分。

开展优质护理服务的病房比例达到卫生计生行政部门、中医药管理部门要求（100%），得1分。

达标每下降1个百分点扣分0.1分，扣完为止。

2.2.5择期手术术###择期手术患者自住院当日到实施首次主要手术当日。

前平均住院日2.2.6急诊平均留观时间###急诊平均留观时间=急诊留观总时间/急诊留观患者总数2.医疗服务提供（28）2.2医疗服务2.2.7信息公开便捷和适宜（10）###

（1）通过新媒体、微平台等途径发布相关诊疗信息，提供自助打印、手机信息、电话告知、网络查询等多种形式的检查检验结果查询服务；

（2）门诊费用、执业登记、医疗服务基本情况等应按照政府制定的医院信息公开目录向社会公布有关信息；（3）将住院费用、重点单病种质量指标、药品耗材检查费用清单等情况在行业内公开，逐步探索向社会公布；（4）建立并实施医院舆情应对机制，注重社会信誉。

###

（1）建立了上级医院与下级医院、慢性病长期照护机构及基层医疗卫生机构之间的分工协作和双向转诊机制；

（2）有专人负责协调该项工作；2.2.8落实分级诊（3）完成一定数量的上转和下转任务。

疗制度以广东省同级同类医院的均值为基准值。

达到基准值得项目满分的90%，每低于标准0.5天/人，加0.2分；每超出基准值0.5天/人，扣0.2分。

满分1分。

急诊平均留观时间以48小时为基准值。

达到基准值得该项目满分的80%，每低于标准2小时/人，加0.2分；每超出基准值2小时/人，扣0.2分。

满分1分。

1.能提供自助打印、手机信息、电话告知、网络查询等其中任意3项检查检验结果查询服务得0.4分；只有一项扣0.3分；无任何检查检验查询服务途径的扣0.4分。

2.门诊费用、执业登记、医疗服务基本情况等能按照政府制定的医院信息公开目录向社会公布有关信息得0.3分；少一项扣0.1分，扣完为止。

满分0.3分。

3.住院费用、重点单病种质量指标、药品耗材检查费用清单等情况在行业内至少公开2项的得0.3分，只能公布少部分的扣0.2分；完全不能的扣0.3分。

4.建立并实施有效的舆情应对机制且年度内未被列入广东省药品（耗材）非诚信名单，得1分；无舆情应对机制或被列入非诚信名单扣1分。

1.无医院与基层医疗机构的双向转诊（协议、制度、流程等）机制，或无专人负责协调该项工作，每缺一项扣0.1分。

满分0.2分。

2.虽建立上述转诊机制但住院病人下转率＜2%，扣0.4分。

住院病人下转≥2%的，得0.3分，下转率每提高1%，加0.1分。

满分0.4分。

3.预约门诊占医院门诊比例≥20%（下转上）得0.4分，每下降5%扣0.1分，扣完为止。

满分0.4分。

1.以广东省同级同类医院指标均值为基准值,达基准值得2分。

2.以该项目满分的80%为基准值，在基准值以上,与上年同比每下降5%，加0.2分；每超过5%，扣0.2分；在基准值以下，与上年同比每下降基准值5%，扣0.2分；上升的不加分。

###

（1）依据广东省同级同类医院平均水平设定目标值合理区间，原则上三级医院医师日均担负门诊人次数应逐年减少，二级及以下医院应逐年增加；3.1.1医师日均担

（2）医师日均担负门诊人次数=年度门诊人次数/平均在职医师数负门诊人次数3.1人/250天（法定工作天数）力效率（4）3.综###医师日均担负住院床日数=年度实际占用总床日数/平均在职医师数合管3.1.2医师日均担/365天理负住院床日数（33）###

（1）参考指标：

平均住院日≤9天3.2.1平均住院天

（2）平均住院天数=出院者占用总床日/出院人数3.2床数位效率（4）###

（1）参考指标：

病床使用率95%-100%

（2）病床使用率=实际占用总床日/实际开放总床日×100%3.2.2病床使用率以广东省同级同类医院指标均值为基准值，基础分为该项满分的80%。

每超出基准值5%，加0.2分；每低于基准值5%，扣0.2分。

以广东省同级同类医院的均值为基准值。

基础分为该项满分的80%，每低于标准0.5天，加0.2分；每超出标准0.5天，扣0.2分。

1.在95%-100%范围内得2分，每超出范围一个百分点，扣0.1分。

2.＜90%或＞105%不得分。

###百元医疗收入成本=（医疗业务成本+管理费用）/医疗收入×100%?

以本院上年度百元医疗收入成本为基准值，与上年度比较持平或下降，得23.3成3.3.1百元医疗收分；每上升1个百分点扣0.2分，扣完为止。

（考虑广东省当年GDP影响）本效率入成本

（2）###固定资产平均服务量=（门急诊人次+出院人数×3×本院平均住院天以本院上年度固定资产平均服务量为基准值。

基础分为该项满分的80%，每3.4固数）/年平均固定资产总额（万元）超出1个百分点，加0.2分；每低于1个百分点，扣0.2分。

固定资产平均服定资产3.4.1固定资产平务量排名居全省同级同类前3名的，另加0.5分。

使用效均服务量率

（2）###

（1）收入预算执行率≥95%，支出预算执行率≥95%。

（2）收入预算执行率=本期实际收入总额/（本期预算收入总额±预算收入调整额）×100%（3）支出预算执行率=本期实际支出总额/（本期预算支出总额±预3.5预算支出调整额）×100%算管理3.5.1预算执行率（4）计划外支出占总支出的比例=未列入年初预算的支出金额/当年

（2）总支出（收付实现制）×100%3.综注：

分母“当年总支出”中，固定资产购置以实际支出金额计算，合管而不以折旧费计算理（33###

（1）医院应成立成本管理综合部门或岗位，在各科室设兼职成本核算）员，协调医院财务、人事、总务、经管、药剂、信息等部门的成本核算工作，落实成本管理与核算工作。

（2）成本核算一般应以科室、诊次和床日为核算对象，三级医院及其3.6.1全成本核算他有条件的医院还应以医疗服务项目、病种等为核算对象进行成本核算。

1.财政资金考核执行率：

财政支出预算执行偏差≤5%，得0.6分；偏差5%以上的，每偏差5%扣0.2分，最多扣0.6分。

（财政收入预算执行率大部分不是医院的责任，故只统计不扣分）2.自筹资金重点考核"全口径预算"和"预算刚性执行"的落实情况:

计划外支出占总支出的比例在合理范围内（≤5%）的，得0.4分，超范围支出,扣完0.4分。

3.有制度、监管，落实“无预算不支出”“专款专用”的，得1分，支出项目每发现一笔未纳入预算管理、未按现定用途使用、超预算支出未按制度办理审批手续的扣0.5分，扣完1分为止。

1.成立了成本管理综合部门或岗位（至少一位专职会计），得0.2分。

2.已开展科室全成本核算，得0.3分;项目成本和病种成本核算有一定进展，得0.3分。

3.明确年度成本管控内容，有成本费用分析报告并提出具体措施的，得0.2分（仅明确成本管控内容，但没有提出具体措施的，扣0.1分）。

3.6财务风险###开展人均业务收支结余、财政投入执行情况及资产周转率等相关分有季度、年度医院运行情况分析报告，且报告符合质量（内容完整、信息管控析。

医院应按月度、季度、年度开展医院运行情况分析，包括预算有效）要求得1分。

缺其中一项扣0.2分。

（3）3.6.2医院经济运管理、结余和风险管理、资产运营、成本管理、收支结构和发展能是否报送主管部门和财政部门以广东省政府部门要求为准，广东省未要求力分析等内容，并报送主管部门和财政部门。

另外，要特别关注医的，此项不扣分。

行分析院运营重点问题，对重大事项要单独报告。

###资产负债率=负债总额/资产总额×10