关于建立数字化医疗医院的实践和探讨.docx
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关于建立数字化医疗医院的实践和探讨
关于建立数字化医疗医院的实践和探讨
作者：
杜鹏磊
当前，全球医疗行业正面临一场以电子病历为核心，以医疗信息集成为手段，以减少医疗差错、提高医疗质量、降低医疗费用为目的的数字化医疗系统建设浪潮。
其中，勇立潮头的是世界上信息技术最发达、医疗信息化水平最高的美国。
日本、英国、澳大利亚、加拿大等国家紧随其后，都在紧锣密鼓的推进各自国家的医疗数字化进程。
下面，先从政府管理、医院应用、技术进展等不同层面对国外现状与趋势进行剖析，然后分析国内现状。
一、国外情况
（一）政府管理
美、英等发达国家纷纷将电子病历的发展提升到国家计划和政府推动层面。
新世纪以来，美国一直致力于全面实现电子病历。
2004年，美国前总统布什曾在国情咨文中提出为了减少医疗差错、降低医疗成本、提高医疗质量，要在10年内为绝大多数美国人实现电子病历。
2010年7月31日，美国会通过奥巴马政府的新医改方案。
该方案再次强化了信息技术在医疗改革中的支撑和推动作用。
奥巴马计划通过在未来5年内每年花费100亿美元在全美所有医疗机构推广使用标准化的电子病历系统，借此不仅可使全美每年节省770亿美元的医疗费用，而且可以减少医疗差错，提高医疗安全性，并有助于扩大医疗保险的覆盖面和确保医保资金的有效使用。
英国实行的是政府提供的全民医疗体制，医疗服务由卫生部管理的国家卫生服务机构NHS下属的医院和GP诊所提供。
在电子病历发展上英国采取了完全政府主导的策略。
2005年，英国政府卫生部开始搭建一个全国性的卫生信息网，并通过这个信息网，患者可以选择并预定医院的服务，获得自身的电子病历档案信息，在网上办理出入院手续等；医生通过该信息网可以查阅患者的电子病历信息、了解网上预约情况、开出电子处方、进行医学影像传输及提供远程医疗会诊咨询。
现在，英国已建设起全国最大的医疗服务网站，为患者提供多种在线医疗服务，并在区域医学影像共享、基础设施建设等领域取得了阶段性的成就。
日本在电子病历发展方面起步早，政府重视，成效显著。
1995年，政府投入8亿日元研究和开发电子病历；1999年电子病历被允许作为正式的医疗文档，认可其法律地位；2001年，政府投入200亿日元资助电子病历系统的安装实施；2004年，设立卫生信息系统互操作性项目，政府投入15亿日元支持IHE-J、电子病历基本数据集、HL7等标准化活动；2005年，成立标准化的电子病历促进委员会推进互操作性和信息标准化；2006年，厚生省在全国推广静冈县的电子病历系统，政府投入8800万日元对该系统进行升级并免费在全国推广。
目前，日本医疗信息化建设已经基本实现诊疗过程的数字化、无纸化和无胶片化。
电子病历系统应用普遍。
临床医生和护士工作站整合各种临床信息系统和知识库，功能强大，操作方便。
通过使用笔记本电脑和PDA实现医生移动查房和护士床旁操作。
（二）医院应用
为了客观评价一个医疗机构内部的电子病历实施水平，美国医疗卫生信息与管理系统协会（HIMSS）下属的HIMSSAnalytics提出了一套评价医疗机构实施电子病历（EMR）水平的EMRAdoptionModel模型。
该模型分为八个阶段，对电子病历的理论模型与建设步骤进行了深入的探索和研究。
2010年9月，HIMSS调查显示目前美国49.7%医院处于第3个阶段，不仅实现护理记录、诊疗计划图、电子给药记录（eMAR）系统，并与临床数据中心（CDR）相集成，而且实现用于医嘱录入中错误检测的初步决策支持；处于第3个阶段以下的医院只占32.6%。
医院普遍希望通过信息化手段，减少医疗差错，提高医疗安全性。
据文献报道，美国每年大约至少发生一百万起严重的医疗差错，包括误用药物、超剂量服药、忽略药物禁忌和配伍等。
这些差错可能是由笔迹不清所致，也有可能是小数点标错所致。
这些医疗差错大部分将会产生药物不良反应，其中约有20%的差错将会威胁病人生命。
同时，医疗差错也会带来巨额的财政负担，平均一例药物不良反应事件会增加2000美元的治疗费用。
据此推算，美国每年会因此而直接损失20亿美元。
此外，还会产生巨大的间接损失。
密西根医学院JohnBirkmeyer教授估算，由于应用了计算机化医嘱录入系统（CPOE），系统可以自动检查拼写错误、进行药物配伍警示、方便临床医生与药师沟通用药注意事项等。
因此，全美医院每年可减少57万至90.7万起严重的医疗差错。
由此可见，减少医疗差错是众多医院不遗余力的持续推进医疗数字化的原动力。
其次，医院还希望借助信息技术，不断优化医疗流程，提高医疗质量，为病人提供更精细化的医疗服务。
例如，基于临床决策支持的医嘱录入系统将会主动提醒医生在为某位女病人开处方之前确认该病人是否已怀孕，因为一部分药物是孕妇禁用。
显而易见，诸如此类细致入微的自动提示将会帮助临床医生进一步提高服务质量，避免出现医疗差错。
（三）技术进展
长期以来，医疗卫生领域是信息技术大显身手的主要舞台之一。
信息技术的每一次发展与进步都会给医疗卫生服务带来相应的深刻变革。
例如，Client/Server分布式计算架构的应用催生了网络化医院信息系统的发展，互联网的广泛应用则导致了远程会诊、网络预约等医疗服务模式的兴起。
同样，目前信息领域中那些如日中天的技术也都能在数字化医疗中找到越来越多的应用案例。
根据HIMSSAnalytics对医院信息技术应用的统计显示，除了传统的以太网、数据仓库、条形码、分布式计算等技术以外，XML技术，SOA架构，移动计算，搜索引擎，数据挖掘等都已成为医疗行业新兴的热门技术。
例如，构建电子病历系统的CDA标准就建立在XML技术基础之上。
床旁医嘱确认、床旁体征录入等就使用了移动计算和无线网等技术。
而随着临床数据呈现几何级数的持续增长，临床数据中心也越来越依赖高性能的搜索引擎以方便临床医生查阅病历数据。
其次，多学科、高新技术的交叉应用也将进一步丰富数字化医疗服务内容，提升医疗服务质量。
例如，随着传感网络和通信技术的发展，实时远程体征检测将为心血管病人提供无处不在的医疗监护服务。
又如，PACS通过运用计算机、网络通信和数字图像处理等技术整合全院医学影像的获取、存储、传输、显示和管理，不仅为医院实现无胶片化管理和影像信息集成提供了解决方案，而且为实现远程医疗、计算机辅助医学影像诊断、数字化手术计划和导航等提供了支撑平台。
二、国内现状
经过最近十几年的较快发展，国内数字化医疗水平已有较大提升。
CHIMA2009年发布的“中国医院信息化状况调查”显示，整体上国内医院信息化建设重点已由管理信息系统转向临床信息系统，一部分医院开始建设PACS、LIS、手术室、内镜等专科系统。
少部分大医院则已经将检查、检验、手术等系统信息与HIS相集成，为医生提供更及时、更全面的临床数据。
在各类临床信息系统中，应用比例最高的是住院护士工作站系统，达68.04%。
其次是病区医生工作站系统，比例为43.30%，第三是门急诊医生工作站系统，比例为39.26%。
实验室信息系统（LIS）和放射科信息系统（RIS）名列第四第五，应用比例分别为38.14%和29.47%，PACS和手术麻醉系统的应用比例分别为22.68%和22.16%，应用比例最低的两个是临床决策支持系统和区域卫生信息系统，分别为7.56和5.76%。
随着医院信息化向临床信息系统方向发展，特别是医生工作站的应用，国内医院对于电子病历的关注程度越来越高。
在医嘱录入、病历编辑、系统集成等方面取得了一些进步。
医嘱录入是国内医生工作站的一项基本功能，这为实现电子化医嘱处理迈出关键的一步。
其中少部分医嘱录入系统还实现了合理用药自动核查功能。
但是对知识库的使用范围和深度还不够，基本局限于检查药物剂量、核对药物配伍、提供药品使用说明等基本的校对、提示功能，离精细化、自动化要求还有较大距离。
通过设置病历模板、提供病人信息自动关联等手段，计算机病历录入可以有效地缩短医生记录病历的时间。
近几年，一些公司开发了结构化、半结构化的病历编辑软件。
医生可以根据专科和病种需要自行定义录入模板，在模板中可以通过单选、多选等交互方法快速录入病人症状、体格检查等内容。
有些系统还结合医学相关知识，提供医学术语相关性录入辅助。
同时，也出现了基于XML描述的病历录入软件，较好地实现了病历的结构化表达和用户自定义结构化模板的功能。
基于用户定义的病历结构，软件也提供一定程度的统计分析功能，一定程度上满足了对病历的科研利用需求。
国内在医疗信息集成方面已做出一些重要探索和研究。
如浙江大学和解放军总医院提出了医疗信息系统集成模型HIM（Healthcareintegrationmodel）,进一步对HIM中的数据流集成框架、功能集成框架和界面集成框架分别进行了设计。
它为系统集成提供了一个立体的解决方案,不但在纵向上包含了集成应用的三个侧面,而且在横向上涵盖了整个医疗领域。
此外，国内加强了对DICOM、HL7等标准的推广和应用。
CHIMA2009年统计数据显示，在标准使用方面，国内医院普遍采用了统一的信息编码体系，三级医院全部采用统一信息编码体系（24.64%）和部分采用统一编码体系（64.55%）的比例高于三级以下医院（分别是14.01%，55.89%）。
ICD10的应用较普及（68.62%），DICOM3（35.46%）的应用有一定的比例，三级医院在DICOM3、ICD9和HL7的采用率上明显高于三级以下医院。
总体来说，国内标准化程度有较大提高，但就对标准的综合应用程度和广度而言，国内与先进国家相比较还处于明显落后。
综上所述，以数字化医疗设备、IT基础设施和各类专业化临床信息系统为支撑的数字化医疗正在改变着传统的医疗工作模式，在提高医疗质量、减少医疗差错、优化医疗工作流程等方面表现出巨大潜力。
当前数字化医疗的发展呈现出由独立站点数字化向一体化共享、由部分流程信息化向全过程覆盖、由事务处理应用向智能化服务、由医疗文书电子化向完整的电子病历转变的趋势。
在这一发展过程中，处于医疗数字化发展前沿的医院，面临着共同的技术难点。
这些技术问题包括：
各类数字化医疗设备与信息系统的一体化应用，以患者为中心的各类医疗信息的集成，电子病历数据的管理体系及融合式应用，基于知识库的临床辅助决策支持，全过程数字化医疗工作流程的创新等。
突破这些问题，数字化医疗的发展将跃上新层次。
围绕上述关键技术问题，本人通过对我国几家省级重点医院调研研究和查阅大量关于现代数字化医院建设的书籍，对如何针对数字化医院的建立总结为以下几点：
（1）医疗设备及临床信息系统的集成。
针对医院各类典型的新式数字化检查、检验、治疗、辅助支持设备，建立信息系统与医疗设备的一体化工作模式，实现医疗信息的采集与设备控制，形成各类设备的集成规范。
针对异构环境下各类临床信息系统，研究系统间业务交互模型与交互数据内容，利用多样化的集成方式，实现系统之间的流程集成和以患者为中心的数据集成，形成系统之间集成规范。
在医疗设备与临床信息系统集成的环节上，重点解决不同种类医疗设备与信息系统协同工作模式。
在异构信息系统之间集成的环节上，重点建立业务系统之间的交互活动模型，以及通过何种技术手段在系统之间建立满足不同接口形式要求的数据交互机制。
临床辅助决策知识库集成主要解决为不同的知识库系统建立统一的应用服务接口，以及知识库的应用时机。
（2）基于临床数据存储库（CDR）的电子病历系统。
研究能包容各类医疗信息类型的CDR结构模型及实现形态，建立覆盖各类医疗信息的集中化的CDR。
研究CDR与联机事务处理数据的关系，建立大容量CDR数据的长期管理机制，支持患者医疗数据的累进式管理。
建立CDR细粒度的安全访问控制机制，实现基于CDR的电子病历数据浏览，实现CDR与医护工作站等临床信息系统的集成应用。
首先CDR的建设需要解决信息覆盖面的问题，CDR应包含医疗过程中生成的各种医疗记录，这需要建立覆盖医疗过程各个环节的临床信息系统。
其次CDR需要建设统一的结构模型，对文本、影像、波形、文档等各种类型的数据提供统一的组织和管理。
再次需建立联机业务系统向CDR的归档机制。
最后需要对现有的电子病历系统进行改造，支持访问CDR归档数据。
另外，CDR中海量数据的管理机制也需要逐步摸索和研究。
（3）功能性临床信息系统的应用。
突出专业化临床信息系统对临床医疗的直接支持，拓展临床诊断和治疗的手段，建设数字化手术室系统、虚拟与远程手术系统、心血管信息系统、重症监护系统、放疗计划系统、院前急救信息系统、功能性医疗影像处理系统、区域影像信息系统和口腔辅助诊疗系统等功能性的临床信息系统。
在功能性医学影像信息处理、手术导航、放疗计划、重症监护、数字化手术室等方面开展应用，并实现与医院临床信息系统的数据共享。
（4）临床辅助决策知识库的应用。
合理用药、临床路径、临床指南等专业化知识库的应用，实现这些知识库与医生工作站等临床信息系统的集成，为医嘱下达、医疗方案制订提供主动式、智能化的提示、提醒、告警等服务，形成具有普遍意义的各类知识库的应用接口规范。
（5）全过程数字化医疗工作模式与流程创新。
应用床旁移动计算技术、各类自动化标识技术及医疗信息系统，实现床旁医疗、护理操作的确认与追踪记录，实现医嘱从下达到执行的闭环式管理工作模式。
研究在全数字化条件下，以医生为中心，临床科室内部以及临床科室与辅助科室之间的医疗工作流程和工作模式，形成与数字化工作条件相适应的医疗流程规范以及与之相适应的各类临床信息系统功能规范。
（6）应用效果评价与数字化医疗应用水平分级标准制订。
通过对采集的医疗业务数据的分析、对用户使用情况的主客观调查，对所示范的数字化医疗应用的效果进行评价。
结合国外相关模型和我国的实际情况，建立符合国内医院特点、能反映医院数字化医疗应用水平的评估体系，形成分级标准。
通过以上方面的应用示范与应用研究，突破当前医院数字化医疗发展的主要瓶颈，形成数字化医疗的整体解决方案，建立达到国际一流数字化医疗发展水平的医院样板，实现一体化集成、全流程覆盖、智能化服务、专业化应用的医疗数字化目标。
在数字化医疗工作流程与模式、临床信息系统集成、临床知识库应用接口、电子病历系统框架、临床信息系统功能等方面形成一组可供推广的规范，推动我国整个医疗行业数字化的发展。
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