《医疗质量关键环节重点部门岗位标准措施与质量指标》.docx

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《医疗质量关键环节重点部门岗位标准措施与质量指标》

《医疗质量关键环节、重点部门岗位标准措施与质量指标》

关于印发《医疗质量关键环节、重点部门岗位安全管理标准与措施（试行）》的通知

各临床医技科室：

为保证和持续不断提高医疗质量，使医疗质量管理逐渐规范化、制度化、科学化，确保医疗安全，根据《三级肿瘤医院评审标准实施细则（xx年版）》要求，现将我院《医疗质量关键环节、重点部门岗位安全管理标准与措施（试行）》印发给你们，请认真学习，遵照执行。

xx年八月十六日

医疗质量关键环节、

重点部门岗位安全管理标准与措施（试行）

为保证和持续不断提高医疗质量，使医疗质量管理逐渐规范化、制度化、科学化，确保医疗安全，制定本标准与措施：

一、手术系列科室标准：

1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。

2、病人住院诊断准确率、治愈率符合医疗规定标准，并合理用药（住院药品费用≤48％）。

3、住院时间符合有关规定时限，如平均住院日≤18天，择期手术术前住院日≤3天等。

4、抗菌药物等临床使用符合相关规定。

5、法定传染病报告率100％。

6、完成政府指令性任务比例100％。

7、患者对医疗服务满意度达到95%以上。

8、病历质量按照医疗事故处理条例病历书写规范执行

9、甲级病历≥95%，无丙级病历。

10、消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。

措施：

1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。

2、积极行术前检查，选择最佳、最快，最适宜的手术时机和方式。

3、严格执行医院择期手术管理制度，时限3天内，疑难危重病员及时会诊讨论，报告相关部门和院领导。

4、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律法规。

5、严格按照《传染病防治法》、《医疗机构传染病预检分诊管理办法》

等相关法律法规，认真落实传染病预检分诊制度、登记报告制度、患者转诊制度，不得瞒报、漏报、迟报。

6、严格执行《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规，承担辖区内突发公共事件的医疗救援任务。

7、加强医患沟通，充分保护患者的合法权益，尊重患者人格权，知情同意权，隐私权等。

将病情诊断、特殊贵重仪器检查、特殊治疗、手术方式及并发症等详细情况告知患者或家属，并让其同意、签字；

8、按规范书写病历，及时、认真，字迹清楚，内容完整，科主任实施动态管理，最后审查签字；

9、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。

出现医疗纠纷，按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

二、非手术系列科室标准：

1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。

2、住院病人确诊时限、诊断准确率、治愈率、好转率、无效及死亡率均应符合医疗规定标准；

3、尽力缩短诊治时间，做到诊治及时；

4、抗菌药物等临床使用符合相关规定。

5、法定传染病报告率100％。

6、完成政府指令性任务比例100％。

7、病人对医疗服务的满意度≥95%以上；

8、病历及相关医疗文书书写规范，病历甲级率≥95%，无丙级病历。

措施：

1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。

2、严格执行三级医师查房制度并及时诊治：

入院即完成首次病程记录；24小时内完成病历及一般辅助检查；48小时内完成三级医师查房记

录；3日内确诊（以上执行中特殊情况除外）。

绝不允许拖延诊治时间；保证诊治质量：

严格按照医疗诊治程序，合理检查、及时诊断，根据病情合理用药，力求提高诊断准确率、治愈率、好转率，降低无效率和死亡率；

3、提高患者对医疗服务满意度：

认真保护患者的合法权益，尊重患者人格权、知情同意权、选择权、隐私权，让病人对诊治情况、特殊检查治疗、费用标准详细了解，让其同意、签字为准；

4、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律法规。

5、严格按照《传染病防治法》、《医疗机构传染病预检分诊管理办法》等相关法律法规，认真落实传染病预检分诊制度、登记报告制度、患者转诊制度，不得瞒报、漏报、迟报。

6、严格执行《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规，承担辖区内突发公共事件的医疗救援任务。

7、病历书写及时，表述准确，内容齐全，书写工整，不断提高甲级病历率；

8、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。

出现医疗纠纷，按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

三、医技科室：

标准：

1、技术操作和诊断治疗符合“诊疗技术操作规范和流程”。

2、相关辅助科室所出的报告真实可靠、无误，对临床具有较为确切的参考价值。

3、各种报告单书写清楚，字迹工整，主次分明，规范。

4、同级医疗机构医学检验和医学影像检查结果互认。

5、医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）熟悉临床危急值报告制度与工作流程。

6、法定传染病报告率100％。

7、完成政府指令性任务比例100％。

8、相关辅助检查须在规定的时限内出具报告，急诊随到随查；

9、热情服务，耐心解释；病人对辅助检查满意度达到95%以上。

10、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

措施。

1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。

2、报告单要有复核人签字（只有一人的辅助科室除外）；

3、杜绝无资质人员出报告单；

4、严格按照河南省卫生厅《关于深入推进同级医疗机构医学检验和医学影像检查结果互认工作的通知》（豫卫医[xx]136号）要求，实行同级医疗机构医学检验和医学影像检查结果互认。

5、执行临床危急值报告制度与工作流程，医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表，在临床工作中不断补充完善。

6、严格按照《传染病防治法》、《医疗机构传染病预检分诊管理办法》等相关法律法规，认真落实传染病预检分诊制度、登记报告制度、患者转诊制度，不得瞒报、漏报、迟报。

7、严格执行《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规，承担辖区内突发公共事件的医疗救援任务。

8、认真查对受检者，要求部位、标本等，做到按临床送检要求无误后进行检查；

9、杜绝进行非医学性别检查。

10、服务热情，解释耐心，协助搬动、挽扶病人，动作轻柔，尽可能提供便民服务措施，不断提高患者对医技科室辅助检查的满意度；

11、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。

出现医疗纠纷，按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交

司法部门。

关键环节、重点部门和重要岗位

四、急危重病员质量安全管理标准及措施标准：

1、急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。

2、病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写基本规范》及《河南省病历书写基本规范实施细则》执行。

3、会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。

4、门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。

疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。

5、紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点（病房、急诊科、放射科、b超室等地）检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。

急症抢救手术由有关专科按医院

（1）急危重病员抢救成功率≥80%。

（2）急救药品物品齐全，设备处于正常状态。

（3）消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

措施：

1、认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。

2、为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。

3、急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。

4、参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。

5、在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。

6、严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

7、严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复

8、及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。

9、及时完成病历书写和记录。

10、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。

出现医疗纠纷，按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

五、手术、围手术期安全管理标准和措施标准：

1、术前检查齐全，准备完善。

2、术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。

3、择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。

4、麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。

5、病历书写按照《病历书写基本规范》《河南省病历书写基本规范实施细则》标准执行。

6、术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。

7、手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。

8、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

9、手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。

10、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

措施。

1、严格执行手术和围手术期管理制度。

2、择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。

3、做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。

4、术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。

5、严格执行手术分级管理制度。

7、严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。

8、麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。

做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。

严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。

9、严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。

10、严格手术器械管理，术前术后清点无误。

11、严格查对制定。

12、严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报。

13、及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。

14、标本必须病检，必要时展示给病员及家属。

15、麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。

麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。

16、手术医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。

17、病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。

18、换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术

19、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。

出现医疗纠纷，按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

六、输血安全管理标准和措施标准：

1、医务人员必须具有相关资格。

2、输血必须严格掌握适应症。

3、患者及其家属同意并签字。

4、输血要严格掌握输血等级权限，严格按临床用血申请分级管理制度执行。

5、在病程中详细记录输血过程，必要时进行临床用血讨论。

6、完善输血前各项检查。

7、消毒灭菌、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

8、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

措施。

1、严禁无资质人员操作。

2、充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。

3、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。

4、严密观察病情，记录要及时详细，处置要准确。

5、严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。

6、及时完成相关操作记录。

7、操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。

七、肿瘤治疗药物安全管理标准和措标准：

1、开药医师、调配药师、执行护士必须具有相应资格，按照等级权限操作。

2、肿瘤治疗药物的用药必须严格掌握适应症和禁忌症，用药前进行病情评估，有明确的诊断（具有细胞学支持）。

3、高额自费药品、化疗、生物治疗、靶向治疗等药物使用需经患者及其家属同意，并签字。

4、药物治疗方案实施前由副主任以上医师签字确认，实施后进行评估和总结。

5、对化疗（内分泌治疗、生物治疗、生物靶向治疗）相关的特殊及严重不良反应及时报告，临床药师参与严重不良反应处理。

6、严格按《肿瘤化疗药物分级管理制度（试行）》执行，对开具肿瘤化疗药物的医师按肿瘤化疗药物分级授权管理制度执行；实施《肿瘤内分泌治疗、生物治疗、生物靶向治疗医师分级准入管理制度》。

7、在病程中详细记录特殊用药过程，必要时进行病例讨论。

8、完善肿瘤药物治疗前的各项检查。

9、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

10、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

措施。

1、按照《抗肿瘤药物临床应用管理办法》、肿瘤药物分级管理制度、“内分泌治疗、生物治疗、生物靶向治疗”医师的分级准入管理制度执行，严禁无资质人员操作。

2、充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。

3、严格执行肿瘤化学治疗药物分级管理制度和特定肿瘤治疗药物（肿瘤化疗、生物治疗与生物靶向治疗药品）分级授权管理制度；

4、严格执行相关法律法规、规章制度和肿瘤内科治疗管理制度与流程，严格执行诊疗操作规范和常规，严格执行药品使用规范和常规。

内分泌治疗、生物治疗、生物靶向治疗前须获得病理学诊断（包含egfr）为依据，及其它必要的检测与检查项目。

5、严格执行药品不良反应报告制度、不良事件报告制度。

6、严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，执行患者病情评估制度，进行疗效评估。

7、严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。

8、及时完成病历书写和记录。

9、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。

出现医疗纠纷，按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

八、有创诊疗操作安全管理标准和措施标准：

1、操作人员必须具有相应资格。

2、有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。

3、病员及家属同意。

4、配备必要的抢救药品和设备。

5、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

6、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

措施。

1、严禁无资质人员操作。

2、充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。

3、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。

4、认真做好操作前的各项准备工作，如。

病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。

5、及时完成相关操作记录。

6、操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。

九、急救急诊安全管理标准与措施标准：

1、急诊急救人员相对固定，必须具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。

2、急救人员24小时待命，接到指令后，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。

3、急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院内院前急救需要。

4、病历质量按照《病历书写基本规范》及《河南省病历书写基本规范实施细则》执行。

5、各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。

措施：

1、加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。

加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。

2、医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。

3、严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。

认真执行急诊技术操作规程。

4、遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。

5、加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。

6、进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救

7、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。

出现医疗纠纷，按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

十、手术室安全管理标准与措施标准

1、严格执行无菌操作规程：

无菌手术感染率

内容仅供参考