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慢性心力衰竭患者利尿剂治疗方法的现状

慢性心力衰竭患者利尿剂治疗方法的现状

　　摘要：

心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血能力受损而引起的临床综合征，是大多数心血管疾病的最终归宿。

在美国和欧洲，约有90%[1-2]的心衰患者由于存在水钠潴留现象而住院，将近40%[3]的心衰患者由于水钠潴留未得到控制而再次住院。

水钠潴留与心衰的恶化及高死亡率有关[4]，因此控制水钠潴留是治疗心衰的基石，而利尿剂是目前惟一可以充分控制心衰患者体内水钠潴留的药物[5]，但现今利尿方法多种多样，利尿效果褒贬不一。

现就慢性心力衰竭患者利尿剂治疗方法的现状作一综述。

　　关键词：

心力衰竭；利尿剂；治疗方法

　　1利尿剂的分类及作用机制

　　传统用于治疗心衰的利尿剂有袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和醛固酮受体拮抗剂三类。

袢利尿剂主要作用于髓袢升支粗段，干扰K-Na-2C1-的共同转运，具有强大的利尿作用[6]。

目前临床上常用的有：

呋塞米、布美他尼以及托拉塞米[7]。

　　噻嗪类利尿剂主要作用于远曲小管始端的利尿剂，影响Na-Cl-的共同转运[6]。

临床上常用的是氢氯噻嗪。

　　醛固酮受体拮抗剂：

通过抑制K-Na交换产生弱的保钾利尿作用[6]。

临床上常用的是螺内酯。

　　2急性心衰患者的利尿方法

　　有研究指出：

约66%的急性心衰患者存在水钠潴留情况[8]；其中约90%的急性心衰患者会选择静脉使用袢利尿剂[9]，一项关于急性心衰患者使用袢利尿剂的研究中发现：

约有84%的患者静脉使用呋塞米，7%的患者静脉使用布美他尼，而只有2%的患者静脉使用托拉塞米[10]。

　　对于健康患者来说，呋塞米静脉注射的最大剂量为40mg[11]，其与20mg的托拉塞米或1mg的布美他尼的利尿作用相[12]。

急性心力衰竭患者常常选择静脉应用利尿剂，是因其能较快的缓解患者水钠潴留的症状和体征[13]。

水钠潴留程度严重的患者应静脉给予较大剂量利尿剂；程度轻者可静脉给予小剂量利尿剂或口服给药；由于存在个体差异，不同患者对同等利尿剂的利尿效果不同。

　　3慢性心衰患者的利尿方法

　　所有有水钠潴留症状或体征以及既往有过水钠潴留的心衰患者，均应给予利尿剂治疗；根据慢性心衰患者的具体情况选择静脉或口服应用利尿剂。

袢利尿剂是心衰患者中最常用的利尿剂，约85%的慢性心衰患者有长期口服呋塞米的情况，口服呋塞米的生物利用率为50%，且波动范围较大，约为10%～100%而布美他尼和托拉塞米的生物利用率则较完全，约为80%～100%[14]。

由于呋塞米主要经肾脏代谢，当患者存在肾功能不全时，使用呋塞米的利尿效果可能较差，此时我们可根据情况选择经肝脏代谢的布美他尼或托拉塞米。

　　由于并不是所有慢性心衰患者均需要每日利尿，每日利尿易致利尿过渡，从而发生低血压、电解质紊乱、肾功能下降、神经内分泌系统过度激活等不良反应，有研究表明[15]：

日间断利尿在减轻心血管内的容量负荷过重的基础上还能兼顾神经内分泌系统的代偿作用，可以减少过渡利尿所致不良反应的发生。

　　4利尿剂抵抗

　　4.1定义利尿剂抵抗：

指在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，利尿剂的利尿作用消失或减弱的状态[16]。

有研究表明：

约有25%～30%的心衰患者存在利尿剂抵抗现象。

因此利尿剂抵抗的治疗也是心衰患者利尿治疗中的重要部分。

　　4.2利尿剂抵抗的利尿治疗

　　4.2.1间歇性静脉注射利尿剂心衰患者由于利尿剂的药动学和药效学发生了变化，利尿剂难以达到利尿效应的阈值。

口服呋塞米的生物利用率约为50%，静脉应用时相当于将利尿剂的剂量加倍，所以静脉应用利尿剂可能会改善这一状况。

但值得注意的是，布美他尼和托拉塞米生物利用率较完全，约为80%～100%，因此口服和静脉应用基本上没有区别。

　　4.2.2持续静脉滴注利尿剂持续静脉滴注利尿剂可使利尿剂持续保持有效的药物浓度，使利尿效果不致减弱。

有研究表明：

持续静脉滴注利尿剂较间接性静脉注射利尿剂的具有利尿效果更强、住院时间更短、对肾功能的影响更小，以及死亡率更低等优势[17]。

　　4.2.3多种利尿剂联合应用多种利尿剂联合应用起到了协同利尿的作用。

由于噻嗪类利尿剂为中效利尿剂，且在肾功能受到中度损害（GFR<30ml/min）时的利尿效果丧失[18]，因此较少单独用于心衰患者的治疗。

Wollamet[19]发现：

呋塞米剂量加倍的利尿效应不及小剂量呋塞米联合噻嗪类利尿剂的利尿作用。

且噻嗪类利尿剂和袢利尿剂的作用部位不同，临床上常常将其联合应用用于改善利尿剂的抵抗状态。

Fliser发现[20]，噻嗪类利尿剂和袢利尿剂联合应用后利尿效应增强也同样适用于肾功能不全的患者。

但联合利尿治疗易发生电解质紊乱、肾功能下降等不良反应，因此在联合应用期间，我们应严密监测患者的电解质、肾功能情况。

我们还可根据具体情况加用醛固酮受体拮抗剂，其具有保钾、保护心脏的作用，联合应用不仅可以加强利尿作用、减少发生电解质紊乱的机会，还可改善心衰患者的预后，降低死亡率。

　　4.2.4高渗盐联合大剂量呋塞米利尿剂抵抗主要是因为血管内血容量减少以及肾脏灌注不足所致。

理论上高渗盐有增加血管内血容量、减轻水肿、维持动脉血管的功能[21]。

一个随机试验[22]，将60例难治性重度心衰患者分为两组：

第一组心衰患者静脉给予大剂量的呋（500～1000mg）+高渗盐（1.4%～4.6%Nacl150ml），2次/d；第2组仅静脉予其同等剂量的呋塞米，2次/d；实验结果表明：

接受高渗盐治疗组的利尿作用更强、住院时间更短。

在随访的（31±14）个月的时间内，接受高渗盐治疗组的生存率更高[23-24]。

高渗盐可增加肾脏灌注，加强呋塞米的利尿作用，有助于改善利尿剂抵抗状态[25]。

　　4.2.5联合应用改善肾脏血流的药物短期应用改善肾脏血流的药物（如：

多巴胺），可增加肾脏血流量，使肾小球滤过率升高，与利尿剂联合应用可提高利尿效果，改善利尿剂抵抗。

　　5其他利尿方法

　　5.1超滤超滤是利用体外装置维持体内体液的稳态.因其具有消除血管外的血容量，而对血管内的血容量无影响的特点而有别于其他的利尿方法[26-27]。

超滤在利尿、利钠的同时不会致RAAS系统和SNS系统过渡激活，而且发生传统利尿剂所致不良反应的机会也较少，其安全性较好[28]。

但对于超滤能否改善心衰患者的预后尚不清楚。

无肾功能不全或存在轻度肾功能不全的心衰患者可从单纯的超滤中获益，而伴有中-重度肾功能不全的心衰患者，为了维持心功能和代谢功能的稳定，超滤的同时还需要进行血液透析[29]。

超滤还常用于急性心衰和利尿剂抵抗的治疗，但由于超滤治疗的费用高于利尿剂治疗的费用，因此目前还较少应用于临床。

　　5.2精氨酸加压素受体拮抗剂目前，临床上使用的是考尼伐坦和替伐普坦。

其主要通过阻断肾脏集合管血管加压素受体，促进利尿，而不利钠，可有效地改善低钠血症患者的血钠浓度[28]，其主要适用于稀释性低钠血症或伴有低钠血症的心衰患者。

由于心衰患者低钠血症的发生率较低，观察其利尿效果的前瞻性随机实验资料也不足，因此精氨酸加压素受体拮抗剂用于心衰患者治疗的临床价值有限。

　　5.3腺苷受体拮抗剂目前，临床上使用的是KW-3902。

其主要通过抑制肾脏的管-球反馈机制达到利尿、利钠的作用[30]。

有研究表明其在利尿利钠的同时，不会对心脏和肾脏产生不良影响[28]，但由于这一观点的临床试验证据不足，因此其用于心衰患者的治疗尚需更多的临床试验证实。

　　5.4血管舒张剂利钠肽、ET-1受体拮抗剂以及心脏松弛素都属于血管舒张剂[31]。

我们最熟悉的利钠肽是重组脑钠肽，它不仅可以改善血流动力学，还可促进利尿、利钠。

但是这些药物的有效性和安全性尚需要更多的临床试验证实。

　　6展望

　　综上所述，心衰患者的利尿方法仍然具有很大的优化空间，值得我们更加深入的研究和探索。

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　　编辑/苏小梅