一例多发伤病人的护理查房.ppt

一例多发伤病人的护理查房.ppt

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一例多发伤患者的护理查房,急诊病区林虹,个案护理,多发伤的概念,多发伤是指由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创伤称为多发伤。

易混淆的概念,病例情况,患者魏尊超，男性，29岁，在8月11日驾驶卡车与另一辆卡车相撞，受伤过程不详，感腹部及双下肢疼痛明显，由120救护车送至固镇东方医院就诊，当时血压50/30mmHg，神志模糊，表情淡漠，皮肤湿冷，查腹部CT示腹腔积液，查X片示双侧股骨中段骨折，左胫骨上段及下段骨折，予急诊剖腹探查术，术中见腹腔内探及大量不凝血，小肠系膜近完全破裂达回盲部，切除挫伤严重段小肠12cm，端端吻合，予双下肢股骨髁牵引，双侧小腿清创缝合，术后予抗炎、止血、扩容等对症处理，8月12日患者及家属要求转至我院进一步诊治，由120送至我院急诊，实验室检查示：

WBC12.5*109/L，Hb93g/L，血钾3.2mmol/l，血钠130.6mmol/L，急诊拟“腹部闭合性损伤，肠系膜破裂术后，腹腔积液，双侧股骨干骨折，左侧胫骨骨折，右胫前肌腱断裂，双侧小腿皮肤软组织挫裂伤”予22：

00收住我科。

护理查体,1.患者神志清，贫血貌，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm光反应灵敏。

2.外耳道无渗血、渗液，口鼻腔无活动性出血，胃管通畅，接胃肠减压，引出少量白色液体。

3.腹部稍膨隆，见一长约15cm手术创口，敷料干燥，无明显渗血，腹腔引流管通畅，引出少量血性液体。

4.脊柱无畸形，双侧大腿股骨髁骨牵引，力线位置可，双侧足背动脉搏动存在。

5.双侧小腿广泛皮肤挫裂伤，已予清创缝合，双小腿引流管通畅，引出少量暗红色液体。

6.保留导尿通畅，引出黄色尿液。

7.测体温：

37.4，脉搏：

120次/分，呼吸：

20次/分，血压：

120/80mmHg。

8.入院后行右锁骨下静脉穿刺术。

护理诊断,1.生命体征改变的可能。

2.疼痛。

3.体液不足。

4.有牵引效能降低或失效的可能。

5.有感染的危险。

5.1腹部伤口感染。

5.2牵引针孔感染。

5.3泌尿系感染。

5.4深静脉导管感染。

6.躯体移动障碍。

7.有皮肤完整性受损的可能。

8.潜在并发症8.1肠瘘8.2肢体血液循环障碍9.有废用综合征的危险。

生命体征改变的可能,与创伤应激和手术有关措施：

1.予心电、血压、血氧饱和度监测，每2小时记录1次。

2.鼻导管吸氧3升/分。

3.每日测体温3次，发热超过38，每日4次。

评价：

8-16日停心电监护，停吸氧。

疼痛,与手术和牵引有关措施：

1.评估疼痛发生的部位、性质及伴随症状。

2.遵医嘱使用镇痛剂。

3.指导解除疼痛的一些物理方法，如听音乐、用热手巾敷足等。

评价：

8-22患者疼痛较前缓解，并能自我控制。

体液不足,与禁食有关措施：

1.胃肠减压及禁食期间由静脉补充水、电解质及营养。

2.记24小时尿量，每日尿量大于2000ml。

3.遵医嘱予少浆血4单位静脉输注。

4.有肛门排气，拨除胃管后，可由饮水开始，逐步调整，并强调进食的重要性。

评价：

患者体液补充足够。

有牵引效能降低或失效的可能,与双下肢骨牵引有关措施：

1.抬高床尾15-30cm。

2.保持有效牵引，注意患肢位置、牵引方向、轴线位置、牵引重量。

3.保持砝码悬空、滑车灵活、牵引绳与患肢长轴平行。

4.监测患肢长度，防过度牵引。

5.指导病人做功能锻炼，预防失用综合征。

评价：

患者牵引有效，无并发症发生。

有感染的危险,一、腹部伤口感染的危险措施：

1.观察伤口有无红肿、硬结，定时更换潮湿的敷料。

2.观察伤口引流管的引流液色、性质和量，每日更换引流袋，要无菌操作。

3.遵医嘱使用抗生素。

评价：

8-22伤口愈合良好，无感染，引流管通畅，无感染。

有感染的危险,二、牵引针孔感染的危险措施：

1.每日两次用75%酒精消毒针孔处。

2.发现针孔处纱布被污染后随时更换。

3.双足跟处用透明贴贴敷，预防压疮，并定时按摩受压的皮肤。

评价：

患者无牵引针孔感染，无压疮发生。

有感染的危险,三、泌尿系感染的危险措施：

1.每日补液或饮水大于2000ml。

2.每日清洗导尿管2-3次。

3.更换集尿袋时绝对无菌操作。

评价：

患者仍有保留导尿，未有感染发生，继续同前护理。

有感染的危险,四、深静脉导管感染的危险措施：

1.观察深静脉导管置管处针眼周围皮肤有无红肿。

2.遵医嘱监测血常规。

3.经常更换被汗液或血液污染的贴敷，更换时注意无菌操作。

4.每日输液毕，严格按要求卦管。

评价：

患者留置深静脉期间无感染发生。

躯体移动障碍,与骨折有关措施：

1.协助患者做好日常生活护理。

2.认真做好入院宣教工作，告之家属病区的布局和设施陈列。

3.每日按摩不能移动的肢体2-3次，促进血液循环，防止血栓形成。

4.鼓励病人深呼吸和有效咳嗽，防止肺部感染。

评价：

此期间患者能得到优质的护理服务。

有皮肤完整性受损的可能,措施：

1.保持床单位干净、整齐。

2.经常更换潮湿的病员衣裤。

3.每日在床上擦浴，每周床上洗头两次。

4.指导家属定时按摩受压的皮肤，尾骶部贴泡沬敷料，以减小受压的力度。

评价：

患者皮肤粘膜完整。

潜在并发症,一、肠瘘措施：

1.监测体温、血常规及切口愈合情况，发现异常，及时汇报，积极处理。

2.肠道功能恢复前保持有效胃肠减压，以减轻胃肠道张力，防止术后并发症。

3.遵医嘱积极抗感染治疗。

4.遵医嘱给予营养支持，补充蛋白质或输血，增强机体抵抗力，促进吻合口愈合。

5.术后严格禁食禁水，待肛门排气后再逐步过度饮食。

6.若术后一周病人感腹痛、腹胀、高热，腹壁切口红肿，有粪臭味液体流出，说明已并发肠瘘，要积极处理。

评价：

患者无肠瘘发生。

潜在并发症,二、肢体血液循环障碍措施：

1.每班床头交接，及时观察有无血液循环障碍。

2.出现肢体麻木、疼痛时，及时报告。

3.检查牵引重量合适与否，有异常时调整。

4.观察患肢远端感觉、运动、血运情况，防血管、神经受压评价：

患者肢体血循良好，足背动脉搏动好。

有废用综合征的危险,与长期卧床有关措施：

1.向病人及家属反复讲解废用综合征的不良后果，使之积极锻炼。

2.经常检查皮肤受压情况，以防褥疮发生。

3.做好皮肤、头发、口腔、会阴等个人清洁卫生。

4.可用砂袋预防足部受压，经常按摩踝关节和足背、足趾，防足下垂。

患者在积极治疗和护理下，在8-14已有肛门排气，8-16拨除胃管，8-17改饮水，8-18改流汁，8-19改半流汁，腹部伤口愈合良好，并予当日拨除腹腔管，双下肢骨牵引仍维持有效牵引，水肿较前明显减退，接下来仍需进一步治疗，我们仍要积极的做好心理护理和生活护理，让他能坦然的接受第二次手术。

下面，我就针对其股骨干骨折和胫骨骨折为大家简单介绍一下。

股骨干解剖特点：

骨皮质坚固、厚（承受较大的应力）,肌肉附着点多（收缩移位，易生长）,血管丰富（易损伤A、V、N）,股骨干,股骨干骨折,股骨干骨折,病因病理,直接暴力（打击、挤压）：

横断、粉碎骨折,间接暴力（扭转、杠杆）：

斜形、螺旋形骨折,儿童受伤：

青枝骨折,股骨干骨折,骨折移位情况,上1/3骨折,中1/3骨折,下1/3骨折,股骨干骨折,诊断要点,大腿肿胀、疼痛,下肢功能丧失,畸形（缩短、旋转、成角）,异常活动,X线照片,股骨干骨折,并发症,失血性休克,肢体肌肉丰厚的部位受压迫时间过长，解除压迫后，肢体迅速出现以肿胀、肌红旦白尿，高钾血症为特征的急性肾功能衰竭。

多见于地震、塌方、战伤。

发生在严重创伤，特别是长管骨骨折后，以进行性低氧血症，皮下、内脏出血、意识障碍为特征的综合征。

发病率1%。

1、机械学说游离的脂肪滴进入血流，阻塞毛细血管2、化学学说应激反应使肺脂酶活力增高，水解脂肪，聚积于肺,股骨干骨折内出血较多（5001000ml）出血量的估计。

挤压综合征,脂肪栓塞综合征,股骨干骨折,初处理：

现场急救，要用最有效、简捷方法固定骨折后送医院（下肢长、重、干力大，易加重损伤、骨折移位）,优先处理并发症（休克、挤压综合征）,股骨干骨折,治疗方法

（1）,手法整复,要点：

固定骨盆，双手握小腿，屈髋90，屈膝90，沿纵轴用力，纠正重叠移位,股骨干骨折,治疗方法

（2）,手法整复,股骨干骨折,治疗方法（3）,牵引疗法,骨牵引：

适用不稳定骨折（斜形、粉碎）,皮肤牵引：

儿童、老人、体弱,股骨干骨折,手术方式,外支架,髓内针,钢板螺丝钉,下1/3,中1/3,上1/3,胫骨解剖特点,横截面-上1/3为“三角形”下1/3为“四方形”,胫骨薄弱点-交界处中下1/3,下1/3处-皮包骨（表浅）易开放性骨折,胫骨干骨折,胫骨干骨折,认识“膝踝关节轴”的意义,生物力学上：

胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴,当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎,认识小腿肌肉筋膜分区的意义,互不相通,深筋膜包裹,当肌肉挫伤，肿胀，压力增高时无缓冲，压迫A、V、N-肌间隙综合征,胫骨干骨折,胫骨干骨折,分型,间接暴力：

扭转暴力，高坠下，跌倒,骨锋刺破皮肤可致开放性骨折,骨折特点,斜形，螺旋形,骨折不在同一平面（胫骨低，腓骨高）,软组织损伤轻；,胫骨干骨折,诊断要点,小腿肿胀，疼痛，功能丧失,畸形：

旋转、成角、缩短,检查：

骨擦音、异常活动,X线照片：

并发症,胫骨骨折,骨折X线片,诊断要点

（2）,胫骨干骨折,并发症,国A损伤（上1/3骨折）,足背A、血运、局部肿胀,腓总神经损伤（腓骨颈骨折）,垂足、足背感觉迟钝,肌间隙综合征（严重挤压伤骨折）,肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛足背A搏动消失,创伤性休克,严重开放性骨折,诊断要点（3）,胫骨干骨折,治疗（手术1）,适应症,合并血管神经损伤,胫骨多段骨折,手法复位不成功（软组织嵌入）,合并有膝关节与踝关节损伤,开放性骨折,胫骨干骨折,治疗（手术2）,手术方式,钢板螺丝钉内固定,外固定支架,安得氏钉内固定,交锁髓内针内固定,优点：

可达满意功能和外形,缺点：

并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死,谢谢大家！

思考题,1、血常规中的白细胞和血红蛋白的正常值是多少？

2、胃肠减压的有效值是多少？

3、骨牵引砝码的重量有依据吗？