桂人医函12号临床用血管理办法最终版.docx

桂人医函12号临床用血管理办法最终版.docx

《桂人医函12号临床用血管理办法最终版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《桂人医函12号临床用血管理办法最终版.docx（20页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

桂人医函12号临床用血管理办法最终版

桂人医函〔2015〕12号

桂阳县第一人民医院临床用血管理办法

为贯彻执行原卫生部《医疗机构临床用血管理办法》，推进临床科学合理用血，杜绝血液的浪费与滥用，保障临床用血安全和医疗质量，结合我院实际情况，特制定本管理办法。

第一章总则

第一条为加强我院临床合理用血管理，保护血液资源，保障临床用血安全和医疗质量，根据《中华人民共和国献血法》制定。

第二条加强我院临床用血管理，将其作为医疗质量管理的重要内容，完善组织建设，建立健全岗位责任制，制定并落实相关规章制度和技术操作规程。

第二章组织与职责

第三条为强化组织管理，医院成立临床输血管理委员会。

第四条设立输血科，由医务部、输血科共同负责临床合理用血日常管理工作，明确其相关工作职责与权限。

第三章临床用血管理

第五条医院必须加强临床用血管理，建立并完善管理制度和工作规范，并保证落实。

第六条输血科必须使用郴州市中心血站提供的血液，应当配合血站建立血液库存动态预警机制，保障临床用血需求和正常医疗秩序。

第七条输血科应当科学制订临床用血计划，建立临床合理用血的评价制度，提高临床合理用血水平。

第八条输血科对血液预订、接收、入库、储存、出库及库存预警等进行管理，保证血液储存、运送符合国家有关标准和要求。

第九条输血科接收血站发送的血液后，应当对血袋标签进行核对，符合国家有关标准和要求的血液做好入库登记；并按不同品种、血型和采血日期（或有效期），分别有序存放于储藏设施内。

专用血袋标签核对的主要内容是：

血站的名称；献血编号或者条形码、血型；血液品种；采血日期及时间或者制备日期及时间；有效期及时间；储存条件。

禁止将血袋标签不合格的血液入库。

第十条输血科应当保障储血设施运行有效，全血、红细胞的储藏温度应当控制在2-6℃，血小板的储藏温度应当控制在20-24℃。

储血保管人员应当做好血液储藏温度的24小时监测记录。

储血环境应当符合卫生标准和要求。

第十一条临床医师应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应症，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指征进行综合评估，制订输血治疗方案。

第十二条医生应当严格掌握临床输血指征：

（一）红细胞的输注指征

外科：

1.Hb>100g/L，不输血；

2.Hb在70～100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿能力、代谢情况及年龄等因素决定是否输血，并在病历中和申请单中记录输血的理由；

3.Hb<70g/L，可考虑输红悬液；

内科：

1.Hb<60g/L，伴缺氧症状；

2.贫血严重，虽然症状不明显，但需要手术或待产孕妇，可输血。

（二）新鲜冰冻血浆的输注指征

用于凝血因子缺乏的患者。

1.PT或APTT大于正常中值的1.5倍（PT>19.1秒、APTT>53.3秒）、创面弥漫性渗血；

2.患者因急性大出血输入大量库存血（出血量或输血量达到患者自身血容量时）而引起的凝血机制异常；

3.病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；

4.紧急对抗华法令的抗凝作用（常规用量：

5～8ml/kg）

5.人工肝换浆治疗。

注意事项：

禁止用血浆扩容；

在无血浆输注指征时，不应与红细胞悬液搭配输注；

不应用血浆代替白蛋白、补充营养、提高免疫力及安慰治疗；

④以纠正凝血为目的的血浆输注，按10～15ml/kg体重足量输注才能有效，少量多次的血浆输注达不到纠正凝血因子的作用。

维持剂量为5～10ml/kg。

（三）冷沉淀的输注指征（规格：

25±5ml/2U）

1.儿童及成人轻型甲型血友病；

2.血管性血友病；

3.先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症（纤维蛋白原<0.8g/L。

若患者将进行大手术或有严重创伤时，纤维蛋白原水平应保持在1.0g/L）。

（四）血小板的输注指征（规格：

150～250ml/袋）

外科：

1.血小板>100×109/L，可以不输；

2.血小板在（50～100）×109/L，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定输注；

3.血小板<50×109/L,应考虑输注；

4.如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。

内科：

1.血小板>50×109/L，一般不需输注；

2.血小板在（10～50）×109/L，根据临床出血情况决定，可考虑输注；

3.血小板<5×109/L,应立即输注血小板防止出血；

第十三条急性失血的输血

治疗原则：

在通过扩容恢复有效循环血容量的基础上，根据患者情况决定是否通过输血来改善携氧能力。

常用治疗方案：

1.失血量不超过总血容量的20%，用扩容剂恢复血容量，原则上不输血；

2.失血量超过总血容量的30%，用扩容剂恢复血容量并可考虑输血；

3.失血量超过总血容量时，在上述基础上根据患者情况及实验室检测数据选择输注血小板、血浆、冷沉淀。

注：

急性失血申请输血时，要描述失血量。

如果是术中出血，则需注明术前病人Hb值。

注：

按每输注2U的红细胞可以提高成人Hb10g/L，计算所需输注的血量。

第十四条贮存式输血指征：

1.患者身体一般情况好，血红蛋白﹥110g/L;或红细胞压积﹥0.33，行择期手术，患者签字同意。

2.血红蛋白＜100g/L的患者及有细菌性感染的患者不能采集自身血。

3.对心脑血管疾病及重症患者慎用。

第十五条急性等容血液稀释指征

1.患者身体一般情况好，血红蛋白≥110g/L（红细胞压积≥0.33），估计术中有大量失血。

2.手术降低血液粘稠度，改善微循环灌流

3.下列患者不宜进行血液稀释：

血红蛋白＜100g/L，低蛋白血症，凝血功能障碍，静脉输液通路不畅及不具备监护条件的。

回收式自体输血禁忌症

1.血液流出血管外超过6小时。

2.怀疑流出的血液被细菌、粪便、羊水或毒液污染。

3.怀疑流出的血液含有癌细胞。

4.流出的血液严重溶血。

第十六条建立临床用血申请管理制度。

1.同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

2.同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

3.同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。

第十七条输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。

第十八条因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。

第十九条提高合理用血水平，积极推行节约用血的新型医疗技术。

保障医疗质量和安全。

第二十条根据国家有关法律法规和规范建立临床用血不良事件监测报告制度。

临床发现输血不良反应后，应当积极救治患者，及时向医务部报告，并做好观察和记录。

第二十一条各临床科室严格遵守临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。

医师严格掌握临床输血指征，每一份输血病历必须进行合理用血评价，认真填写《临床合理输血评价记录表》（见附件1），将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血及血液制品治疗同意书、临床用血发血单等随病历保存。

第二十二条输血过程要严密观察受血者有无输血不良反应，如患者出现输血不良反应应按原卫生部《临床输血技术规范》（卫医发【2000】184号文件）及时处理，医护人员要逐项填写《患者输血不良反应回报单》（见附件2），并将回报单连同输血完毕后的血袋及时送回输血科，由输血科按月统计上报医务部。

第四章临床应急用血管理

第二十三条严格按照《桂阳县第一人民医院临床应急用血工作预案》执行，保证应急用血，可以临时采集血液，但必须同时符合以下条件：

1.危及患者生命，急需输血；

2.所在地血站无法及时提供血液，且无法及时从其他医疗机构调剂血液，而其他医疗措施不能替代输血治疗；

3.具备开展交叉配血及乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体和梅毒螺旋体抗体的检测能力；

4.遵守采供血相关操作规程和技术标准。

医院临时采集血液10日内将情况报告县卫生行政部门。

第五章监督管理

第二十四条各科室加强对医务人员的临床用血和无偿献血知识的培训。

第二十五条医院将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容，新上岗医务人员必须接受岗前临床用血相关知识培训及考核，考核合格后方可从事相应的诊疗活动。

第二十六条建立健全我院的临床输血质量监控与效果评价规范，临床科室每月由科室质量与安全小组，根据《临床输血过程的质量管理监控及效果评价表》（见附件3）的监控内容对医师合理用血情况进行评价、分析、总结，并将医师合理用血评价结果体现在当月的科室质量与安全小组检查记录表上。

第二十七条建立我院《临床合理用血评价、公示制度》（见附件4），医院以临床科室和医师为考评对象，定期检查，公布临床用血情况，并将临床合理用血评价纳入科室管理及个人评先评优、绩效考核指标。

每月由医务部检查全院当月输血患者病历，对各临床输血科室进行监管与考核，考核内容及标准（见附件5）。

医务部每季度对临床科室及医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果公布在医院《质控简讯》，用于科室质量管理评定和医师用血权限的认定管理，每个月用血评价扣分超过15分的医师，次月用血申请必须由所在科室主任签字批准，每月用血评价扣分超过30分的医师，次月由医务部、输血科提出警告，半年内出现两次扣分超过30分的，停止处方权一个月。

医务部年终将临床合理用血情况进行分析统计排名，合理用血考评分扣分最少的科室优先提名“科室年度综合目标奖”及“优秀科主任”，扣分最多科室取消“科室年度综合目标奖”及“优秀科主任”提名资格。

扣分最多的医生取消“十佳”医生提名资格，扣分最少的医生优先推荐“十佳”医生提名。

附件：

1.《临床合理输血评价记录表》

2.《患者输血不良反应回报单》

3.《临床输血过程的质量管理监控及效果评价表》

4.《桂阳县第一人民医院临床合理用血评价、公示制度》

5.《临床用血评价考核表》

2015年5月9日

附件1

桂阳县第一人民医院医院临床合理输血评价记录

科别姓名性别：

男/女　病例号临床诊断ABO血型Rh（D）

　　　　　输血前合理评估

输血过程记录

输血后的评价

临床输血前合理性评估：

临床医生是否依据《临床输血技术规

范》中规定的输血适应症提输血申

请：

是□否□

患者输血前病例记录：

申请输血医嘱□输血医嘱□

签署《输血治疗同意书》□

填写《输血申请单》□

输血史：

有□无□

妊娠史：

有□无□

过敏史：

有□无□

初检ABO/Rh（D）血型

输血前检测：

血液学：

有□无□

免疫学：

有□无□

输血前评估:

患者状况：

检测指标：

Hbg/LPLTX109/L

HCT%

PTSAPTTSFIBg/L

输血适应症明确是□否□

经治医生

上级医生

输血记录年月日

输血开始时间时分

输血结束时间时分

输入血液成分:

红细胞悬液U

血浆ml

血小板U

冷沉淀U

其它

输血过程的病情观察及监测

病人状态

良好□一般□差□

输血反应

无□

有□

发热反应□

过敏反应□

细菌感染□

血红蛋白尿□

其它□

有输血反应的血液条码号：

有输血反应的填写输血反应反馈单：

是□否□

血袋按要求保存、处理：

是□否□

操作者

检测指标

输血24小时后

Hbg/L

PltX109/L

HCT%

Albg/L

其它

输注无效描述：

临床症状无改善、检测指标无提高、出血、渗血无改善、

临床症状：

改善□未改善□

有效输血：

是□

否□

经治医生

上级医生

附件2

桂阳县第一人民医院

患者输血不良反应回报单NO:

科别：

床号：

住院病历号：

受血者姓名：

性别：

年龄：

血型（ABO）：

；Rh（D）：

；临床诊断：

献血编号或者条形码

血液成分

（品名）

血型（ABO）

／Rh（D）

血量

（U／治疗量）

1.

2.

3.

4.

5.

6.

输血时间：

从年月日时分至年月日时分（以血液输入至输完为准）

输血不良反应：

□无，□有。

其主要症状（如：

发冷发热、过敏、溶血、细菌、血红蛋白尿、其他等）：

记录人签名：

年月日时分

发生输血不良反应的主要措施及结果：

执行人签名：

年月日时分

填单人（签名）：

收单人（签名）：

年月日时分

注：

本回报单由临床医护人员务必认真填写，连同输血完毕后的血袋及时送回输血科，由血库按月统计上报院医务部。

附件3

临床输血过程的质量管理监控及效果评价表

住院号

科室

床号

姓名

性别

年龄

输血日期

输血成分

血型血量

双核对

双签名

医嘱

□是□否备注：

输血单

□是□否备注：

护理记录单

□是□否备注：

输血登记本

□是□否备注：

采集标本是否双人采集

□是□否备注：

送标本是否为本科人员

□是□否备注：

取血是否本科护理人员

□是□否备注：

病人陪人和家属、实习生

不能取血。

输血申请单书写是否规范

□是□否备注：

输血合理性（理由）是否在病历中注明

□是□否备注：

一次性输血器械的操作是否规范

□是□否备注：

输血病历中是否有输血治疗同意书

□是□否备注：

输血病历中是否有输血前传染病检测结果

□是□否备注：

取血后是否在30分钟内输注

□是□否备注：

血小板取血后立即输注。

血液输注时是否添加药物

□是□否备注：

手术记录、麻醉记录、用血记录是否一致

□是□否备注：

患者输血后有无输血不良反应，是否在病历中记录及检测，

□是□否备注：

患者有输血不良反应是否填报输血不良反应反馈表回报输血科

□是□否备注：

输血后疗效评估是否在病历中记录

□是□否备注：

输血完毕血袋是否送输血科保存及销毁

□是□否备注：

对输血过程的监测是否及时

□是□否备注：

大量用血是否履行报批手续

□是□否备注：

血制品是否按时输入

□是□否备注：

按输血操作规程中规定执行。

是否无指征输血

□是□否备注：

质量管理监控及效果评价

□规范□不规范

改进措施

效果评价

住院医师签名：

护士长签名：

质控员签名：

科主任签名：

附件4

桂阳县第一人民医院临床合理用血评价、公示制度

为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，将临床合理用血情况纳入临床医师个人业绩考核与用血权限认定的指标体系。

特制订本制度：

一、临床用血评价制度

评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。

1、用血合理性的评价：

主要评价是否严格按照输血适应证进行输血，输血适应证按照我院《临床用血管理办法》的要求执行。

2、输血后疗效的评价：

主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生、处理、记录。

二、临床用血公示制度

实施临床科室和医师合理用血专项检查，每季度将检查结果在医院《质控简讯》公示。

1、检查人员：

由医院输血管理委员成员组成。

2、检查方法：

每月检查，抽取单月所有输血病历。

3、评价内容：

（1）《临床输血申请单》、《用血发血单》的填写是否规范；

（2）输血前是否有免疫学检查；（3）输血前患者是否签署《输血及血液制品治疗同意书》；（4）是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；（5）大量用血是否有审批；（6）是否有患者输血适应症的评估、输血过程记录和输血后疗效评价。

4、输血科评价：

输血科每月负责对各临床科室输血病人信息进行汇总，将各临床科室用血情况（血量、比例、申请用率）形成统计表格一并上报医务部。

5、科室评价：

临床科室每月由科室质量与安全小组对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将医师合理用血评价结果体现在当月的科室质量与安全小组检查记录表上，科主任必须将检查结果与医生的个人绩效考核与用血权限挂钩。

6、医务部评价：

医务部每月医疗质量综合检查和终末病例检查时均应将输血列入重点检查内容之一，医务部每季度对临床科室及医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果公布在医院《质控简讯》用于科室质量管理评定和医师用血权限的认定管理。

附件5

医院临床用血评价考核表

科室：

病人姓名：

住院号：

经治医生：

责任护士：

考核时间：

项目

检查内容

考核部门

评分标准（扣1分罚10元，科室考核分按医院考核算）

检查情况

实扣分

住院病历

血型、输血四项（又称输血前检查）：

ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR）。

每缺一项扣1分

用血医嘱

医嘱时间、血液制品种类、数量、医嘱执行人执行时间。

每缺一项扣1分

病程记录

输血理由、目的、血液制品种类、数量。

每缺一项扣1分

护理记录

输血起、止时间，输血不良反应情况逐一记录，血型、输血成分，输血量需与医嘱及发血单相符。

每缺一项扣1分，一项不符扣1分

输血记录

《临床用血发血单》内容是否全面；配血、复核、发血、取血核对签名、核对时间；每袋血制品输注起止时间、执行人双签名。

每缺一项扣1分，病历中《临床用血发血单》每丢失一份扣2分

输血治疗同意书

有无输血治疗同意书（包括输注所有血液制品）；病人基本信息、医患双方签名和时间是否完整。

无同意书或同意书缺患方签名、无医师签名，缺一项扣10分

项目

检查内容

考核部门

评分标准（扣1分罚10元，科室考核分按医院考核算）

检查情况

实扣分

输血前

检测

有否开展输血前检测；项目是否齐全；采样时间是否在输血前。

未检测者扣10分；项目不全者每缺一项扣1分，采样时间在输血后者扣5分

输血申请

2．经治医师按我院《配血申请单》逐项、准确、清楚填写完整，并由主治或主治以上医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日前送交输血科备血。

每份输血申请单病人信息不全扣1分；血液品种名称与标准不符扣1分；输血目的与规范不符扣3分；医师未签字扣1分；

主治或主治以上医师未审核签字扣2分。

无申请时间（时、分）扣1分，扣分不设上限

4．临床输血一次用血、备血量≥1600毫升或24小时内输血累计≥患者外周循环血容量者，需经用血科室主任签字，输血科主任审核同意并报医务科批准备案后才可用血。

急诊用血事后2个工作日内按照以上要求补办手续。

报批率达100%。

未经用血科室主任审核、及医务科批准备案者，扣2分

输血指征的控制

情况

血红蛋白大于90g/L、血细胞压积大于20%或白蛋白大于30g/L属不合理用血；无合理理由不得红细胞与血浆混用；严格掌握急诊输血指标。

发现明显不合理用血扣10分；无合适理由红细胞与血浆混用扣10分；发现明显不合理急诊用血扣10分

输血过程质量管理监控及效果评价

临床科室质量与安全小组依据医院《临床输血过程质量管理监控及效果评价表》逐项检查、准确填写。

少填一项或一项未做到扣1分，扣分不设上限，无效果评价表扣科室考核分1分

科室质量与安全小组检查记录未体现输血检查内容扣科室考核分1分（有输血病历时）

项目

检查内容

考核部门

评分标准（扣1分罚10元，科室考核分按医院考核算）

检查情况

实扣分

临床合理输血评价

医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历。

无《临床合理输血评价记录表》或填写不全扣3分，另扣科室考核分1分

临床输血前核对、核查

1．由医护人员到输血科（血库）取血。

取血与发血的双方共同核对患者信息、血型、有效期配血试验结果及血液外观质量等，准确无误后，双方共同签字后发血。

血液发出后不得退回。

非医护人员取血扣1分；

发血信息记录不全扣1分

2.提取的（出库）血液成分要求尽快输注，严格掌握输注时间，不得自行贮血。

血液内不得加入其他药物。

出库的血液未及时输注，病房自行贮血扣1分，

未严格掌握各种血液成分输入时间的，发现一例扣1分

3.输血前医护人员床边核对《临床用血发血单》及血袋标签各项内容。

无或缺核对人签字扣1分

输血不良反应监测及输血不良反应

记录

1.输血过程观察受血者有无输血不良反应（全程监测），如患者出现输血不良反应应按《临床输血技术规范》及时处理。

输血科室未对输血进行全程监测扣3分

2.对有输血不良反应者，医护人员应逐项填写《输血反应回报单》，并连同输血完毕后的血袋在输血后1个工作日内返回输血科保存。

有输血不良反应未做病程记录扣10分；

未填报《输血不良反应回报单》返回输血科扣10分；另扣科室考核分1分

3.输血科需对每一例不良输血反应进行调查处理，并有整改措施，并填写《输血不良反应处理报告记录》，每月统计上报医务科。

输血科未调查处理扣10分，未填写《输血不良反应处理报告记录》扣10分，未上报医务科扣10分。

合计