课程整合2014-8-霍乱.ppt

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病原生物学与感染性疾病病原生物学与感染性疾病II上上海市公共卫生临床中心感染科海市公共卫生临床中心感染科黄黄琴琴霍霍乱乱cholera掌握：

掌握：

霍乱霍乱的感染过程和传播过程的感染过程和传播过程及及流行流行病学病学特点；特点；发病机制和病理生理发病机制和病理生理；临床表现；临床表现；诊断及确诊依据；诊断及确诊依据；粪常规及粪常规及培养培养补液疗法补液疗法；病原治疗病原治疗熟悉：

熟悉：

霍乱霍乱的预防的预防2022/11/32学习大纲学习大纲,男，男，52岁，市郊一农民，岁，市郊一农民，6月月5日下午突然出现腹泻初日下午突然出现腹泻初呈黄色稀便，后呈水样、腹痛不明显，偶有恶心呕吐感，呈黄色稀便，后呈水样、腹痛不明显，偶有恶心呕吐感，自测无体温，大便自测无体温，大便10-20次次/日，自服黄连素无缓解。

日，自服黄连素无缓解。

6月月6日腹泻次数明显加剧、伴有头晕日腹泻次数明显加剧、伴有头晕6月月7日就诊时，日就诊时，T37.5，P112次次/分，分，BP90/56mmHG,声音嘶哑，眼眶凹陷，心肺听诊无明显异常，腹部平软，声音嘶哑，眼眶凹陷，心肺听诊无明显异常，腹部平软，无明显压痛，肠鸣音活跃，皮肤弹性差。

无明显压痛，肠鸣音活跃，皮肤弹性差。

尿常规（尿常规（-）粪常规：

粘液，少量白细胞粪常规：

粘液，少量白细胞胸片：

心肺未见明显异常胸片：

心肺未见明显异常EKG：

窦性心动过速：

窦性心动过速血常规：

血常规：

Hb178g/L,WBC11.3*109/L中性中性86%2022/11/3病例一病例一2022/11/3病例一病例一Q1：

该患者的诊断：

该患者的诊断感染性休克感染性休克？

感染性腹泻？

感染性腹泻？

细菌性痢疾？

细菌性痢疾？

霍乱？

霍乱？

Q2：

支持诊断的依据：

支持诊断的依据临床表现特点临床表现特点流行病学资料流行病学资料一般实验室检查一般实验室检查进一步检查进一步检查概述概述霍乱霍乱烈性肠道传染病烈性肠道传染病甲类甲类传染病传染病国际检疫国际检疫传染病传染病由霍乱弧菌引起由霍乱弧菌引起2022/11/35历史历史1.1884年Koch发现霍乱弧菌2.1959年De发现肠毒素，花了75年时间3.70年代开始推广口服补液块4.80年代制造由霍乱弧菌毒素分子B亚单位组成的口服霍乱疫苗细菌学细菌学霍乱弧菌的特点G-，弧形或逗点状运动活跃，呈穿梭状或鱼群样运动碱性环境生长繁殖快对干燥、加热、消毒剂敏感自然环境中存活时间长形态与染色形态与染色形态与染色形态与染色形状：

弧形或形状：

弧形或逗点状逗点状排列：

排列：

“鱼群状鱼群状”染色性：

染色性：

GG-单端单鞭毛单端单鞭毛菌毛菌毛细菌细菌毒素霍乱弧菌的致病力：

鞭毛运动、粘蛋白溶解酶、黏附素；霍乱肠毒素；内毒素；代谢产物和其他毒素其中霍乱肠毒素即霍乱毒素（choleratoxin，CT）在古典型、埃尔托型和O139血清型霍乱弧菌均能产生，可释放于菌体外CTCT分子量为分子量为8.4kDa8.4kDa，不耐热，不耐热，5656度度3030分钟即破坏，有抗原分钟即破坏，有抗原性性CTCT是主要致病因素目前已知的最为强烈的致泻毒素目前已知的最为强烈的致泻毒素H抗原：

特异性低，为弧菌属所共有,不耐热O1群霍乱弧菌群霍乱弧菌:

古典生物型（classicalbiotype）EL-TOR生物型（ELTORbiotype）小川型、稻叶型、彦岛型非非O1群霍乱弧菌群霍乱弧菌（O2138）亦称不凝集弧菌，O139群霍乱弧菌O139型型1992年发现新型年发现新型不典型不典型O1群霍乱弧菌群霍乱弧菌OO抗原：

抗原：

特异性高，根据O抗原不同，将霍乱弧菌分为三群抗原结构和抗原结构和分型分型OO11群霍乱弧菌群霍乱弧菌O1O1型霍乱弧菌型的特异性抗原有型霍乱弧菌型的特异性抗原有AA、BB、CC三种，三种，其中其中AA为为O1O1群弧菌所共有，是群特异性抗原，而群弧菌所共有，是群特异性抗原，而BB、CC为型特异性抗原。

为型特异性抗原。

小川型（Ogawa）含A与B抗原；稻叶型（Inaba）含A、C抗原；彦岛型（Hikojema）含A、B与C三种抗原。

流流行行病病学学从从18171817至至19231923年百余年里共发生年百余年里共发生66次世界性大流次世界性大流行，每次大流行我国都遭到侵袭，引起大小流行近行，每次大流行我国都遭到侵袭，引起大小流行近百次百次（古典生物型古典生物型）19051905年在埃及西奈半岛首次分离到年在埃及西奈半岛首次分离到埃尔托生物型埃尔托生物型霍乱弧菌。

自霍乱弧菌。

自19611961年起至今，已蔓延到全世界，年起至今，已蔓延到全世界，称为霍乱的第称为霍乱的第77次世界性大流行次世界性大流行.19921992年在印度、孟加拉等地由年在印度、孟加拉等地由O139O139血清型血清型引起引起霍乱爆发流行，有引起世界性大流行的趋向。

霍乱爆发流行，有引起世界性大流行的趋向。

霍乱的流行环节霍乱的流行环节传染源传播途径易感人群病人和带菌者为主要传染源病人和带菌者为主要传染源急性期大便可检出107-109/ml的细菌；排出液化便10-20L/d从而污染环境。

流行期重、中、轻及不显性感染分布分别为2%、5%、18%、75%。

后者多作为传染源，流行意义大。

排菌时间一般为5-6天，通常不超过14天或21天第1周末70%不排菌第2周末90%不排菌第3周末98%不排菌胃肠道传染病胃肠道传染病粪粪-口途径传播口途径传播经水传播是最主要途径，常引起爆发流行经水传播是最主要途径，常引起爆发流行日常生活接触和苍蝇传播日常生活接触和苍蝇传播水流性传播河井的表层水矿泉水商售瓶装矿泉水家庭中的污染水自来水污染食物源性传播米饭弧菌可快速繁殖，数小时内达10亿个细菌B.01在酸性环境中不适生长故酸土豆和酸奶较米饭安全人群易感性普遍易感隐性感染多，显性感染少显性感染中，轻型多，重型少一般估计：

1/3为典型病例，1/3为轻型病例，1/3全无症状。

病后有一定的免疫力（产生杀弧菌抗体、凝集素抗体）病后有一定的免疫力（产生杀弧菌抗体、凝集素抗体）人工免疫（霍乱菌苗人工免疫（霍乱菌苗）,）,保护率保护率505070%70%，维持，维持3366个月个月可发生第二次感染可发生第二次感染.对01群有免疫力者也不能保护免受0139感染，现有的霍乱菌苗不能对0139有保护作用季节性：

夏秋季为流行季节，高峰期季节性：

夏秋季为流行季节，高峰期7799月月地区性：

沿江沿海地区发病较多地区性：

沿江沿海地区发病较多流行形式：

流行形式：

暴发型与慢性迁延散发型两种形式并存暴发型与慢性迁延散发型两种形式并存扩散：

扩散：

近程传播与远程传播近程传播与远程传播来势猛，传播快，散发，无家庭聚集现象来势猛，传播快，散发，无家庭聚集现象经水与食物传播，人群普遍易感经水与食物传播，人群普遍易感与与OOll群及非群及非OOll群其他弧菌感染无交叉免疫力群其他弧菌感染无交叉免疫力地区分布先沿海，后内陆，与埃尔托型霍乱相一致地区分布先沿海，后内陆，与埃尔托型霍乱相一致病人与带菌者为传染源病人与带菌者为传染源发病机制与病理生理发病机制与病理生理发病与否取决于：

发病与否取决于：

机体胃酸分泌程度机体胃酸分泌程度霍乱弧菌的数量和致病力霍乱弧菌的数量和致病力人体经口感染的霍乱弧菌，但当胃酸分泌减少或被人体经口感染的霍乱弧菌，但当胃酸分泌减少或被高度稀释时，或因入侵的弧菌数量较多（高度稀释时，或因入侵的弧菌数量较多（101088101099），未被胃酸杀灭时，则霍乱弧菌可通过胃而进入），未被胃酸杀灭时，则霍乱弧菌可通过胃而进入小肠并保持其活力。

在小肠的碱性环境中，其粘附小肠并保持其活力。

在小肠的碱性环境中，其粘附于肠粘膜表面，迅速大量繁殖于肠粘膜表面，迅速大量繁殖（一般致病菌量为一般致病菌量为101077101088mlml肠液肠液），从而产生外毒素性质的霍乱，从而产生外毒素性质的霍乱肠毒素，并释放内毒素。

肠毒素，并释放内毒素。

霍乱弧菌通过定居因子粘附于小肠粘膜上并定居，霍乱弧菌通过定居因子粘附于小肠粘膜上并定居，其中以脂多糖、毒素协同调节菌毛其中以脂多糖、毒素协同调节菌毛A（TCPA）A（TCPA）为主，为主，另外血凝素、可溶性血凝素、鞭毛、外膜蛋白等均另外血凝素、可溶性血凝素、鞭毛、外膜蛋白等均与弧菌的粘附和定居有关。

与弧菌的粘附和定居有关。

霍乱弧菌借鞭毛运动及其蛋白酶作用，穿过肠粘膜霍乱弧菌借鞭毛运动及其蛋白酶作用，穿过肠粘膜上粘液层，在上粘液层，在TCPATCPA和粘附因子作用下，粘附于小和粘附因子作用下，粘附于小肠上段粘膜上皮细胞的刷状缘上，不侵入肠粘膜下肠上段粘膜上皮细胞的刷状缘上，不侵入肠粘膜下层，在小肠碱性环境中大量繁殖，并产生霍乱毒素层，在小肠碱性环境中大量繁殖，并产生霍乱毒素（CT）（CT）。

由于以霍乱肠毒素为主的致病物质对小肠由于以霍乱肠毒素为主的致病物质对小肠（主要为十主要为十二指肠、空肠二指肠、空肠）粘膜和肠腺上皮细胞的作用，引起肠粘膜和肠腺上皮细胞的作用，引起肠液的过度分泌，以至超过肠管再吸收的能力，结果液的过度分泌，以至超过肠管再吸收的能力，结果出现水样腹泻而丧失大量水分和电解质。

出现水样腹泻而丧失大量水分和电解质。

霍乱毒素的作用霍乱的剧烈腹泻是由霍乱毒素所致。

霍乱毒素霍乱的剧烈腹泻是由霍乱毒素所致。

霍乱毒素（CT）（CT），分子量分子量8400084000的蛋白质，由的蛋白质，由11个个AA亚单位亚单位（CT-A）（CT-A）和和55个个BB亚单位亚单位（CTB）（CTB）组成。

组成。

CT-ACT-A又分为又分为AlAl及及A2A2片段，片段，AlAl是毒素的生物活性部分，具有毒素固有酶活性，是毒素的生物活性部分，具有毒素固有酶活性，A2A2片段起连接片段起连接A1A1与与BB亚单位的作用；亚单位的作用；BB亚单位为非亚单位为非毒素蛋白，是毒素与宿主细胞膜受体毒素蛋白，是毒素与宿主细胞膜受体（神经节苷脂，神经节苷脂，GMlGMl）结合的部分，当结合的部分，当CTCT与与GMlGMl结合时，介导结合时，介导CT-ACT-A进人肠粘膜细胞内。

进人肠粘膜细胞内。

霍乱毒素的作用A1A1片段具有二磷酸腺苷片段具有二磷酸腺苷（ADP）-（ADP）-核糖基转移酶活性，核糖基转移酶活性，可使胞质内烟酰胺腺嘌呤二核苷酸分离出可使胞质内烟酰胺腺嘌呤二核苷酸分离出ADPADP核核糖，转移到糖，转移到GG蛋白，抑制蛋白，抑制GG蛋白蛋白亚基的亚基的GTPGTP酶活性，酶活性，阻止阻止GTPGTP水解，导致腺苷酸环化酶持续活化，使三水解，导致腺苷酸环化酶持续活化，使三磷酸腺苷不断转化为环磷酸腺苷磷酸腺苷不断转化为环磷酸腺苷（cAMPcAMP）。

发病机制当当细细胞胞内内cAMPcAMP浓浓度度升升高高时时，即即发发挥挥了了第第二二信信使使作作用用，刺刺激激隐隐窝窝细细胞胞分分泌泌水水、氯氯化化物物及及碳碳酸酸氢氢盐盐的的功功能能增增强强，同同时时抑抑制制绒绒毛毛细细胞胞对对钠钠的的正正常常吸吸收收，以以致致出出现现大大量量水水分分与与电电解解质质聚聚积积在在肠肠腔腔，形形成成本本病病特特征征性的剧烈水样腹泻。

性的剧烈水样腹泻。

霍乱毒素作用于肠道杯状细胞，使大量粘液微粒出霍乱毒素作用于肠道杯状细胞，使大量粘液微粒出现于粪便中，加之胆汁分泌减少，形成米泔水样大现于粪便中，加之胆汁分泌减少，形成米泔水样大便。

便。

CTCT的结构和作用部位的结构和作用部位致病性致病性ABBBBB与小肠粘膜上与小肠粘膜上与小肠粘膜上与小肠粘膜上皮细胞皮细胞皮细胞皮细胞GM1GM1神神神神经节苷脂受体经节苷脂受体经节苷脂受体经节苷脂受体结合结合结合结合毒性毒性毒性毒性作用作用作用作用B亚单位与小肠粘膜上皮细胞亚单位与小肠粘膜上皮细胞GM1神经节苷脂受体结合，介导神经节苷脂受体结合，介导A亚单位进入细胞亚单位进入细胞致病机理A亚单位裂解为A1和A2两条多肽，A1亚单位发挥毒性作用胞内cAMP，导致肠腺上皮细胞分泌功能亢进