宁海县胸痛中心诊治流程图终稿.docx

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宁海县胸痛中心诊治流程图终稿

一．急性胸痛的分诊流程

二．针对不同来院途径STEMI患者的救治流程图

三．STEMI先诊治后收费流程图

四．急性胸痛患者就诊床位安排方案

五．急性胸痛网络医院调度流程

六．ACS诊治流程图

七．院前院内无缝连接救治STEMI流程

八．STEMI患者救治流程图（同二）

九．流程改进的方法

十．疑似ACS患者初始评估流程图

十一．运动负荷试验流程图

十三．心导管室启动流程图

十四．远程会诊及转运流程图

十五．区域协同救治STEMI患者流程图（同二）

十六．低危ACS及无法确定病因病人的评估流程图

十七．NSTEMI-ACS治疗流程图

十八．低危ACS发生病性变化时重新评估流程图

十九．心脏生化标志物和心电图阴性的胸痛患者出院随访流程图

二十．胸痛院前急救模式流程图改进版

二十一.急性胸痛鉴别诊断流程图

二十二.急性肺栓塞的筛查流程图

二十三.院内发生ACS的诊治流程图

二十四.主动脉夹层转诊流程图

二十五.非心源性胸痛后续处理流程图

二十六.平板试验出现病情变化处理

二十七.STMEI溶栓流程图

一．急性胸痛的分诊流程

否

分诊护士询问确定为胸痛患者

危重

12/18导联ECG

测量心率、血压

血氧饱和度

急诊医师判读

上传微信群

心电图为STEMI、

新发LBBB、ST段压低

迅速呼叫急诊医师同时将患者转入胸痛抢救室吸氧、心电监护及紧急救治，如STEMI患者发病时间<12h，同意急诊PCI治疗，直接送入导管室

急诊医师继续诊治，评估

5min内完成

10min内完成

是

否

快速评估生命体征

A．意识状态

B．呼吸情况

C．循环情况

胸痛诊室

是

STEMI：

ST段抬高性心肌梗死；LBBB：

左束支传导阻滞；PCI：

经皮冠状动脉介入手术

二．针对不同来院途径STEMI

患者的救治流程图

（区域协同救治STEMI患者流程图）

（STEMI患者救治流程图）

STEMI的症状<12h

自行来院患者

直接PCI

120接诊胸痛患者

网络医院转诊患者

宁海县胸痛中心

（宁海县第一医院）

立即溶栓D-to-N<30min

90min内可完成D-to-B

转运时间<120min

是

立即溶栓D-to-N<30min

否

溶栓成功与否

成功

功

失败

功

FMC后3-24hCAG

根据需要行延迟PCI

补救PCI

否

患方同意

绕行急诊至导管室

是

绕行急诊至导管室

DIDO<30min

STEMI：

急性ST段抬高型心肌梗死；PCI：

经皮冠状动脉介入手术；CAG：

冠状动脉造影术；

D-to-N：

进门至溶栓时间；D-to-B：

进门至球囊扩张时间；DIDO：

就诊-转出时间；FMC：

首次医疗接触。

三．STEMI先诊治后收费流程图

是

否

STEMI的症状<12h

介绍相应治疗方案及治疗费用

立即入抢救室紧急救治

患者及家属选择

药物治疗

心内科、急诊医师判断患者生命体征是否稳定

患者及家属选择急诊PCI

一键启动导管室

做好术前准备

进入导管室

行急诊PCI

收入CCU/ICU

补办手续

四．急性胸痛患者就诊床位安排方案

NSTEMI/UA

STEMI

不稳定

胸痛患者就诊

有检诊床

无检诊床

通知急诊科医

师，立即检诊

分诊护士接诊

10min内完成18导联

心电图或完成12导联

心电图上传微信群

迅速安排检诊床

安排转运担架床

吸氧，监测生命体征

通知心内科、急诊科医

师，送入抢救室

心内、急诊医师诊治

生命体征是否稳定

稳定

五．急性胸痛网络医院调度流程图

胸痛患者自行拨打120

联系120调度及胸痛中心

询问患者姓名、年龄、症状、联系方式、具体位置

120出车

1、传输患者相关资料及12/18导联心电图至微信群；2、评估转运时间，预计120min可完成转运至胸痛中心，即可转运；若不能，至就近网络医院溶栓，再转运

网络医院接诊胸痛患者

当地医院就地抢救

1、传输患者相关资料及12/18导联心电图至微信群；2、评估转运时间，预计2h可完成转运至胸痛中心，即可转运；若不能，告知先溶栓，再转运；3、通知网络医院告知患者治疗方案，与患者家属签订转运、治疗协议

生命体征是否稳定

是

否

六．ACS诊治总流程图

否

失

败

否

是

否

成

功

阳性

阴性

是

呼叫120

120：

1、评估及维持生命体征；2、12/18导联心电图上传胸痛微信群；3、嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg或替格瑞洛180mg；4、电话通知胸痛中心（）（626615）

PCI

电话了解病情，上传12/18导联心电图至胸痛微信群，嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg或替格瑞洛180mg

外院转诊

自行来院

提示心肌缺血或梗死的症状

1、询问病史；2、获取12/18导联心电图（10min内完成）上传微信群；3、查cTnI（20min内完成）；4、嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg或替格瑞洛180mg；4、通知心内科（626615）

生命体征

是否稳定

STEMI或LBBB

NSTEMI/UA

完成术前准备启动导管室

启动院前溶栓流程

绕行

急诊科

溶栓备忘表签知情同意

导管室

溶栓

补救PCI

CCU

3-24hCAG

CCU

危险分层

必要时6-12h后重复

极高危组

高危组

中危组

低危组

2h内紧急PCI

24h内PCI

72h

内

PCI

72h内

负荷

试验

CAG

出院

二级预防

STEMI

预计FMC-to-B<120

就地抢救

生命体征

是否稳定

失败

成功

导管室

启动溶栓

流程

PCI

CCU溶栓

补救PCI

3-24hCAG

绕行

CCU

是

否

是

预计FMC-to-B<120min

七．院前院内无缝连接救治STEMI流程

否

是

院前急救接到胸痛病人信息（疼痛时间<12h）

行12/18导联心电图并上传胸痛中心微信群

疑诊STEMI

1、电话通知胸痛中心会诊专家查看12/18导联心电图

2、建立静脉通路，采血、嚼服阿司匹林300mg及替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg

胸痛中心会诊专家诊断为STEMI

院前急救人员与家属谈话

送入胸痛中心CCU，

根据情况转运途中可

先行溶栓治疗

通知胸痛中心导管室做好术前准备

绕行急诊室，直接送入导管室

家属是否同意行急诊PCI术

九．流程改进的方法

病例总结，分析未达到机构预定目标的ACS患者

胸痛中心人员开会讨论查找延误的原因

制定改进策略或新流程

按改进后流程实施

每月检查流程的执行情况，必要时每3—6个月讨论流程

修订方案

十．疑似ACS患者初始评估流程图

心电图和心脏标记正常可能为ACS

胸痛>20min（可能为ACS，没有发现其他引起胸痛的原因）

进入胸痛中心

10min内完成12/18导联心电图，20分钟内完成心脏标记物检查

心电图ST段抬高或新发LBBB和心脏标记异常

心电图异常（ST段下移或T波倒置），持续胸痛，心脏标记物或血流动力学异常，确诊UA/NSTEMI

进入STEMI治疗

流程

（）

观察到胸痛发作后10-12h或入院后6h，如胸痛持续，缩短观察时间

没有复发胸痛，重复心电图和心肌标记物

检查，阴性者

复发缺血性胸痛伴心电图异常或心脏标记物阳性，确诊ACS

负荷运动试验

负荷试验阴性

负荷试验阳性

没有复发胸痛，重复

心电图和心肌标记物

检查，阴性者

收入院

按照UA/NSTEMI处理

再发胸痛，重新评估

根据危险分层，中危患者出院前或出院后72h内行心脏负荷实验或CTA

ACS：

急性冠状脉综合症；UA/NSTEMI：

不稳定型心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死；STEMI：

ST段抬高性心肌梗死；

LBBB：

完全性左束支传导阻；

十一．运动负荷试验流程图

低危胸痛患者

符合适应症

排除禁忌症

运动负荷试验

胸痛加重,可疑ACS

恶性心律失常

呼吸困难

晕厥

猝死

1、终止试验，必要时含服硝酸甘油2、完成12/18导联心电图

启动院内ACS诊治流程

1、终止试验，2、平卧位，即刻电复律3、完成12/18导联心电图

送抢救室，心电监护，吸氧，开通静脉通道

排除禁忌症

静脉抗心律失常药物

送CCU，进一步诊治恶性心律失常

1、终止试验，2、坐位，吸氧，检查心肺体征3、完成12/18导心电图

//18导联心电图

送抢救室，心电监护，吸氧，开通静脉通道

排除禁忌症

利尿、平喘

送CCU，进一步诊治心衰或哮喘

1、终止试验，2、平卧位，吸氧，CPR，检查生命体征3、完成12/18导联心电图

送抢救室，心电监护，吸氧，开通静脉通道

排除禁忌症

药物抢救，维持生命体征

送CCU，拟行心电图、动态血压、头颅CT、颈动脉B超等检查，明确病因

送ICU，心电监护，维持生命体征

转醒

未转醒

运动负荷试验

寻找其他导致胸痛的原因

收入心内科

冠脉造影

阳性

阴性

十二．STEMI患者急救治疗流程图

成功

失败

成功

失败

院前传输12/18导联心电图诊断为STEMI

预计FMC-to-B<120min

120完成术前

准备启动导管室

启动院前溶栓流程

溶栓备忘表,进行知情同意

溶栓

绕行急诊科

网络医院传输12/18导联心电图诊断STEMI

院内首份心电图诊断为STEMI

心内急诊完成PCI/溶栓前准备

预计FMC-to-B<90min

启动溶栓流程

补救PCI

CCU/ICU

3-24h内CAG

导管室

PCI

导管室

PCI

补救PCI

3-24h内

CAG

导管室

PCI

绕行急诊科

是

否

自行来院

STEMI:

ST段抬高性心肌梗死；CCU:

心脏监护病房；PCI:

经皮冠状动脉介入治疗术；FMC-to-B:

首次医疗接触到球囊扩张时间；CAG:

冠状动脉造影术

十三．心导管室启动流程图

是

否

是

否

是

急救医师

评估

心内科

值班医师

心内、

急诊医师

值班介入手术

小组负责人

急诊室的ACS患者

导管室是否可用

送入

CCU/ICU

溶栓或其他

救治措施

介入手术小组

全体人员

负责人呼叫

备用

手术

小组

成员

反馈给急诊心内科医生或院前急救小组

手术团队

到达

术前器材

准备

接收

患者

病人

到达

完成手术

送入CCU/ICU

全体人员联系是否顺畅10min内是否回复

导管室准备是否通畅

院前急救的ACS患者

十四.远程会诊及转运流程图

择期负荷测试

是

否

是

1、记录12/18导联心电图

2、查血cTnI、CK-MB等

3、填写电子病历

心电图上传胸痛中心微信群

致电胸痛中心

（626615）

心内科专家远程会诊

STEMI

NSTEMI

120min内可否完成转运

立即溶栓

网络医院与家属谈转院事宜

网络医院是否有条件转运

呼叫120

出车

通知胸痛中心医护人员

导管室准备

到达医院前30min

启动导管室

绕行急诊科

直接送至导管室

行PCI或CCU

危险分层

低危

非低危

留当地医院观察

转运至本中心

网络医院接诊ACS患者

十六．低危ACS及无法确定病因

患者的评估流程

是

否

心电图检查

6-12h复查心肌标志物及心电图

再次行GRACE评分

怀疑ACS

15min后或症状复发恶化时重复心电图检查，首次cTnI

GRACE评分低风险

cTnI阴性或

GRACE低危

cTnI可疑阳性或GRACE

中危

cTnI阳性或

GRACE高危

STEMI/NSTEMI/UA收入院

入心内科

胸痛观察室

心内科医师评估

运动心电图

正常

1.胸膜炎

2.肋软骨炎

3.胃食道疾病：

胃食管反流、胆囊炎

4.精神障碍

、惊恐发作

5.带状疱诊

按相应病情请

专科会诊

门诊随诊

询问发病12h及入院6h胸痛发作情况

否

十七．NSTEMI-ACS治疗流程图

评估下列因素

*GRACE评分

*抗心绞痛治疗的反应

*心肌生化标记物（cTnI,D-Dimer,BNP）

*重复或连续ST段监测

*出血风险评估

紧急介入治疗（<120min）

1.在药物治疗下持续或复发性心绞痛伴或不伴心电图改变

2.心力衰竭或血流动力不稳定

3.威胁生命的心律失常

早期介入治疗（<24h）

1.GRACE评分>140或多个高危因素

（1）cTnI阳性

（2）动态性ST段或T波变化

（3）DM

（4）肾功能不全

（GFR<60mI/min*㎡）

（5）心功能不全（EF小于40%）

（6）早期梗死后心绞痛

（7）心肌梗死病史

（8）近6个月内PCI史

（9）CABG（冠状动脉旁路移植术）病史

延迟介入治疗（<72h）

GRACE评分<140或多个高危因素

早期保守治疗

1.无复发性胸痛

2.无心力衰竭指征

3.入院及6-12h无新的心电图变化

4.入院后6-12hcTnI（-）

十八．低危ACS发生病情变化时

重新评估流程

新发严重症状、心电图缺血改变或严重心律失常

收入急诊抢救室给予相应急救处理

20min完成心脏标记物、D-二聚体等检查

STEMI

NSTEMI/UA

非ACS

于抢救室继续查找病因：

如行主动脉或肺动脉增强CT

进入STEMI流程

按照危险分层

给予相应救治

明确诊断与相

应治疗程序

十九.心脏生化标志物和心电图阴性的

急诊诊断为胸痛但是心脏标志物及心电图阴性的住院或门诊患者

见心肌负荷试验流程图

需行负荷试验

主治医师制定出院带药和门诊复查治疗方案

出院

出院后72h内主治医师随访

否

是

胸痛患者出院随访流程图

二十.胸痛院前急救模式流程图

电话指导心肺复苏,

现场急救,保持联系

患者及家属呼叫120

急救指挥调度接听急救电话

确定急救信息和记录信息来源

根据患者位置查看地图找到

最近120急救站点

通知院前急救队伍

院前急救队伍车辆启动

到达急救现场

院前医师于救护车上做心电图，

确诊STEMI启动胸痛中心的流程

STEMI口服一包药，

绕行急诊科直达导管室

与导管室医师交接病人

完成任务,归位

二十一.急性胸痛鉴别诊断流程

急性胸痛患者

否

是

1、病史采集、查体

2、10分钟内完成12/18导联心电图，上传微信群

3、cTnI、D二聚体、血气分析

生命体征是否稳定

急诊室抢救

典型心绞痛症状，ECG提示STEMI或新发LBBB/ST-T改变，含服硝酸甘油不缓解，提示ACS

进入ACS诊疗流程

开通绿色通道进入导管室/收入CCU

低血压，顽固性低氧血症，ECG提示SIQIIITIII，D二聚体高

撕裂样痛，双上肢血压相差20mmHg以上，高血压伴休克体征，心电图无改变

呼吸困难，一侧呼吸一减弱或消失

其他非心源性疾病

肺动脉增强CT,深静脉B超，进入肺栓塞流程

主动脉增强CT,心超，进入主动脉夹层流程

胸片或胸部CT明确是否气胸

进入CCU/ICU，评估溶栓指针

镇静，镇痛，联系转运

胸外科闭式引流

呼吸系统疾病:

胸膜炎、肺炎

骨骼肌肉疾病：

肋软骨炎、脊椎疾病

消化系统疾病：

胃食管反流病、胆囊炎、急性胰腺炎

精神障碍：

惊恐发作

皮肤疾病：

带状疱疹

其他引起胸痛的疾病

二十二、急性肺动脉栓塞筛查流程图

血流动力学稳定

肺动脉增强CT

血流动力学不稳定

D2聚体，心电图，床旁心超

D2聚体升高

心电图新发S1Q3T3，III/avF呈QS伴T波倒置，V1-V3呈rS/QS伴T波倒置,RBBB

床旁心超右心扩大，室壁运动异常，肺动脉高压

确诊或高度疑似肺栓塞，静脉溶栓

D2聚体阴性

心电图无肺高压表现

心超无右心功能异常

查找其他病因

阴性

排除肺栓塞

阳性

确诊肺栓塞

查找其他病因

疑似肺栓塞患者，突发呼吸困难或呼吸困难加重、胸痛

评估患者血流动力学症状和体征

二十三、院内ACS患者救治流程图

1.首诊医师10分钟内完成12/18导联心电图

2.查cTnI（20min完成）

3．吸氧，监护，扩冠，镇痛

3.呼叫心内科会诊24小时值班电话：

（626615），上传症状、体征、心电图等资料至微信群

判断生命体征是否稳定

条件成熟迅速转运至ICU/CCU进一步治疗

NSTEMI/UA

STEMI

进入NSTEMI/UA流程图

就地抢救

生命支持

判断患者类型

服用阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg，启动导管室

否是

备注：

ACS患者执行先治疗后付费制度。

二十四、主动脉夹层诊疗流程图

急性胸痛

疑似主动脉夹层或体征

（剧烈胸、背、腹痛）

血流动力学稳定定

生命支持

维持收缩压90-110mmHg，心率50-70次/分，镇静镇痛

否

30分钟内主动脉增强CT

确诊主动脉夹层

联系并转上级医院

重新进入胸痛鉴别流程

否

是

二十五、非心源性胸痛后续处理流程图

急性胸痛

心内科初步排除心源性胸痛

致命性胸痛

主动脉增强CT

D二聚体高

低氧血症

呼吸

宁海县胸痛中心诊治流程图 终稿.docx

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