上海市中医治未病预防保健服务达标单位.docx

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上海市中医治未病预防保健服务达标单位

上海市中医“治未病”预防保健服务达标单位

建设项目申请书

申请单位名称：

申请单位类别：

中医医院

中西医结合医院

综合医院

专科医院

项目负责人：

单位负责人：

单位通讯地址：

单位邮政编码：

电话：

单位传真：

电子邮件：

申报日期：

上海市卫生局

上海市中医药发展办公室

2012年3月

填报说明

一、填写本申报书前，请先查阅上海市卫生局《关于开展上海市中医“治未病”预防保健服务达标创建申请工作的通知》中有管规定。

各项内容要求实事求是，认真填写，表达明确、严谨。

二、各栏空格不够可自行加页。

三、本申请书由申报单位填写，并须按隶属关系逐级审批。

各项内容齐全后由申报项目隶属单位统一送交市卫生局中医药服务监管处，一式五份。

必要的说明材料在相关内容中注明后以附件形式一并报送。

一、医院综合情况：

医院等级

人员总数

副高以上人员数

医疗设备总值

万元

年门诊人次

人次

平均门诊费用/人次

元

床位总数

张

年出院人数

人

病床使用率

％

平均住院日

日

病床周转次数

次/年/床

平均住院费用/人次

元

门诊中医/民族医治疗率

％

病房中医/民族医治疗率

％

年业务收入

万元，其中医疗收入占％，

药品收入占％

年药品收入

万元，其中中草药/民族药饮片占％、

中成药/民族成药占％、西药占％

二、申报项目所在科室综合情况

国家中医药管理局

治未病试点单位

是

否

定点时间

验收时间

年门诊人次

人次/年

平均门诊费用/人次

元/人次

是否为一级临床科室

是

否

年服务人数

人次/年

科室业务用房面积

㎡

是否设置健康状态信息采集与管理区域

是

否

㎡

是否设置健康状态辨识及风险评估区域

是

否

㎡

是否设置健康咨询及指导区域

是

否

㎡

是否设置健康干预区域

是

否

㎡

是否设置辅助区域

是

否

㎡

设备总数

件

设备总值

万元

门诊中医/民族医治疗率

％

年业务收入

万元，其中健康评估收入占％、健康干预收入占％

年健康干预收入

万元，其中中草药/民族药饮片或中成药占％、中医非药物疗法占％

健康评估人数/年

人次/年

健康干预人数/年

人次/年

建立健康管理电子档案人数/年

人次/年

区域外病人数比例

％

建设经费投入情况

来源

数量

用途

万元

专科专用设备

仪器设备名称

型号规格

生产厂家

购买日期

金额（万元）

运行状况

中医诊疗设备

仪器设备名称

型号规格

生产厂家

购买日期

金额（万元）

使用情况

三、申报项目中医特色优势

主要优势的健康状态

优势的健康状态名称

健康管理人数

服务人次

优势的健康状态

中医干预方案

请写出优势的健康状态的中医干预方案，作为申报表的附件1

优势的健康状态

中医服务效果分析

请写出优势的健康状态的中医干预效果评价、方案作为申报表的附件2

开展的主要中医药/

民族医药特色疗法

（注：

指非药物疗法。

简要说明各特色疗法的名称、主要适应症及效果等，作为申报表的附件3）

专科中草药/民族药

医院制剂（或膏方制剂）

（注：

请列出目前正在使用的制剂品种名称、主要功效等，作为申报表的附件4）

学术创新

请写出建设周期内专科围绕各类优势的健康状态在中医药理论、评估技术、药物、设备及干预等方面的创新作为申报表的附件5

四、申报项目科研、教学培训情况

科研课题情况

课题级别

数量

注：

请详细列出课题名称、课题来源、起止年限、承担单位、完成情况等，作为申报表的附件6

科研成果情况

成果级别

数量

注：

请详细列出获奖成果名称、授予单位与时间、奖励名称、等级及第几完成单位，作为申报表的附件7

学术论文情况

发表期刊种类

数量

国内医学类核心期刊

其他

注：

请详细列出论文名称、刊登期刊名称、刊登时间、第几作者等，作为申报表的附件8

教学与培训

1、接收进修人员情况

2、举办专题学习培训班情况

3、培养研究生情况

4、岗位培训情况

五、申报项目所在科室人员情况

人员

总数

平均

年龄

正高

副高

中级

初级

博导

硕导

博士

硕士

学士

其他

医生

总人数

执业医师人数

执业助理医师人数

中医执业（助理）医师比例

中西医结合执业（助理）医师

比例

民族医执业

执业（助理）医师比例

临床执业

（助理）医师

比例

其他执业

（助理）医师比例

项

目

负

责

人

姓名

性别

年龄

学历/学位

/

硕导

博导

职称

专业类别

在相关专业社会团体任职情况

在相关专业期刊编委会任职情况

注：

项目负责人年龄不超过57岁。

专

科

带

头

人

姓名

性别

年龄

学历/学位

/

硕导

博导

职称

专业类别

在相关专业委员会任职情况

在相关专业期刊编委会任职情况

主

要

技

术

骨

干

姓名

性别

年龄

学历、学位

职称

专业类别

其

他

主

要

人

员

六、申报项目建设计划（分季度填写）

时间

建设内容

具体指标

七、初审意见

医院上级主管单位意见

（注：

1．说明所填写内容的可靠性。

2．对申报项目的特点、创新性、先进性及建设计划的可行性等进行审核，并提出具体的意见。

3．对申报项目所在科室近两年内是否发生二级以上医疗事故、是否发生严重的医德医风问题。

）

负责人签名：

部门（单位）印章

年月日

八、市中医药发展办公室审核意见

负责人签名：

部门（单位）印章

年月日