《先天性出生缺陷患儿医疗救助项目实施方案》.docx

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《先天性出生缺陷患儿医疗救助项目实施方案》

《先天性出生缺陷患儿医疗救助项目实施方案》

爱佑慈善基金会系一家以从事公益事业为主的，按照《基金管理条例》的规定依法成立的非营利性法人机构，2015年第四季度起与南京儿童医院合作开展“先天性出生缺陷”的困难家庭患儿的治疗资助。

一、救助对象、条件

接受定点医院治疗、年龄在14周岁以下并满足下述条件的先天性出生缺陷患儿：

1、当地常住人口或外地务工人员；

2、经当地政府认可/认证为贫困家庭：

农村居民家庭为人均年收入低于当地平均水平家庭；城镇居民家庭为当地低收入职工家庭、或当地低保家庭/当地低保边缘户家庭；

3、经定点医院检查并确诊符合救助范围的病种（见附件1）；

4、经医院初审通过，患儿家属申请并愿提供相应证明材料的。

二、申报、审核时间：

患儿监护人在入院前、或入院后3天内（手术病人可放宽到入院术后2天内）提出资助申请；北京爱佑基金原则上在接到申报审核48小时内给予是否答复。

三、救助病种及资助额度

参见《爱佑慈善基金会救助标准》（见附件1）

四、完整的申请资料，包括

1、监护人申请资料：

（1）《医疗救助项目资助申请书》，包括粘贴生活照片、身份证复印件、户口本复印件。

（2）资助申请审核评估，包括家庭情况简介、证明人签名；

（3）贫困证明；如属低保家庭，患儿监护人需提供当地低保证及低保存折复印件。

2、患儿病情诊断相关的主要检查报告、入院诊断资料。

3、患儿在院电子版照片。

五、告知监护人申请申报注意事项：

1、申请资助书（患儿监护人填写人签名、手印）

提供照片：

患儿近期日常生活照片、全家合影照片。

提供身份证、：

患儿父母身份证复印件（正面）；

提供户口本：

患儿本人、父、母、家庭其他成员等户口本复印件（正面），如患儿未报户口则提供出生证明复印件

2、申请资助评估表共4页（注意有：

村、乡签字盖章、证明人3人并签字）

3、贫困证明，如属残疾、低保家庭，需提供当地残疾证明、低保证及低保存折复印件。

4、填写各类表格信息必须真实准确（字迹清晰，水笔）

5、强调资料的完整性将直接影响审批结果。

6、申请时限：

患儿监护人在入院前、或入院后3天内（手术病人可放宽到入院术后2天内）向定点医院提出资助申请；

7、北京爱佑基金原则上在接到申报审核48小时内给予是否答复。

8.该项目申请不收取任何费用。

六、“先天性出生缺陷”资助合作项目对专科病区的要求

1、各病区指定一名专人对接相关事宜；

2.病区组织宣传推荐、便捷病人及时申请；

3、依照基金要求及时提供病人住院期间相关资料；

4、注意保留受助患儿的照片影像资料等建立病区档案，突出治疗前后的康复对比及效果评估。

重点抓住较为突出的典型事例，实施跟踪。

积极配合项目的相关宣传活动，及时向社会宣传受助患儿的康复效果。

附件1---《爱佑慈善基金会救助标准》

爱佑慈善基金会资助标准

科室

资助病种

儿骨科

发育性髋关节脱位

先天性马蹄内翻足

儿普外科\新生儿外科

先天性巨结肠

肛门闭锁

胆道闭锁

肠造瘘

心胸外科

食道闭锁

气管发育不良

膈疝

神经外科、烧伤整形科

脑积水

脊髓脊膜膨出

颅面畸形

儿外科不同科室

儿童实体肿瘤

（中枢胸腹肢体等部位）

新生儿（系列）科

极早产儿（胎龄≤28周）

南京儿童医院社会发展部

附件3

爱佑慈善基金会先天性出生缺陷患儿医疗救助项目资助申请书

爱佑慈善基金会“先天性出生缺陷患儿医疗救助项目组”：

我是____________（患儿姓名）的监护人。

该儿童患有_____________（病种名称），因家庭经济收入较低，无力承担全部治疗费用，现向爱佑慈善基金会“先天性出生缺陷患儿医疗救助项目组”申请资助，以协助完成患儿治疗。

作为监护人，我们充分了解_____________（病种名称）治疗作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定治疗方案及承担治疗风险和后果的准备。

我们承诺按照项目组的有关要求接受治疗检查、到定点医院进行治疗。

我们知道，爱佑慈善基金会只在治疗费用上给予我们资助，不承担治疗效果、治疗风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。

同时，我们同意为帮助宣传该项目，爱佑慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。

此外，我们同意将患儿病历等相关文件提供给爱佑慈善基金会，以供其详细了解患儿的病情、治疗及康复状况。

监护人：

_____________（签字）

2O年月日

患儿日常生活照片

粘贴处

全家合影照片

粘贴处

患儿户口本复印件

粘贴处

患儿母亲户口本复印件（正面）

粘贴处

患儿母亲户口本复印件（正面）

粘贴处

患儿父亲户口本复印件（正面）

粘贴处

患儿母亲身份证复印件（正面）

粘贴处

患儿父亲身份证复印件（正面）

粘贴处

患儿家庭其它成员

身份证、户口本复印件

粘贴处

“先天性出生缺陷患儿医疗救助项目”资助申请审核评估表

一、基础资料（手写）

患者姓名

性别

民族

患儿照片粘贴处或提供一张患儿近期生活照

出生年月日

家庭住宅电话

患儿身份证号

移动电话

（必填两个当地电话）

父亲

母亲

爷爷或奶奶

其他亲戚

所在省

所在市

所属县

详细地址

监护人姓名

与患者关系

户籍

类型

□城镇户口□农村户口

监护人

身份证号码

家庭成员（请提供每个成员的户口本、身份证复印件）

姓名

与患儿关系

年龄

文化程度

职业

家庭年总收入

当地人均年收入

备注：

职业（工人、职员、教师、公务员、个体工商户、务农、外出打工、无业、无劳动能力、其它）

本人保证上述资料正确无误，并愿意承担因虚报而引起的法律责任。

申请人签字：

申请时间：

年月日

家庭情况简介

《家庭情况简介》部分由患儿的监护人书写，需详细提供家庭的经济收入来源和费用支出情况，并签字。

不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患儿家属按手印。

此部分内容填写的完整程度，将直接影响审核结果。

基本情况:

家庭住房情况

□有房产

□土坯房□砖瓦房□其它_______________

面积

_______平方米_______间

购/建房时间:

_____年

□租房

面积：

_______平方米

月租金:

_____元

主要农业生产工具

□拖拉机□水稻收割机□插秧机□其它____________

主要交通工具

家庭经济收入来源：

（按实际情况选择填写）

1）固定职业收入：

姓名+工作单位+职务+月收入

2）农业收入：

耕种（单位：

亩）+农作物名称+每亩年收入

3）畜牧业收入：

家畜品种+数量+年收入

4）打零工收入：

姓名+工种+年工作时长（单位：

月）+年收入

家庭支出情况介绍：

（按实际情况选择填写）

1）家庭成员重大疾病情况介绍（仅介绍需供养的亲属，列明病种及花费）：

2）家庭重大变故情况介绍（时间、事件、花费金额）：

3）家庭条件自述（请描述家庭真实情况，例如：

孩子上学、老人抚养、有无外债情况等）：

4）造成家庭经济困难的其它原因：

本人保证以上资料正确无误,如提供虚假信息则自动放弃本次申请。

患儿家属签字（需摁手印）：

___________________

代笔人签字（如有代笔人签此处）：

_______________

证明人签名

（注：

农村患儿，一名证明人必须为村干部（如村支书、村主任、村妇联干部等）；城镇患儿，一名证明人必须为所在地居委会工作人员；父母外出务工，一名证明人必须为常联系的工友。

）

证明人签名

电话

身份证

地址

（农村）村委会电话：

（城镇）工作单位人事部门电话：

贫困证明

兹有___________（患儿姓名），身份证号______________________________,家庭住址________________________________________________________为我辖区居民，患有_______________________________________（疾病名称），现在__________________________________（医院名称）进行治疗,因治疗费用较高，家庭经济条件较差（年收入为______________________元），（□属于/□不属于）低保家庭，无力承担全部治疗费用，现向爱佑慈善基金会（先天性出生缺陷患儿医疗救助项目）申请医疗救助金。

以上所述属实。

乡镇政府/街道办事处

盖章

日期

电话（必填）：

村委会/居委会

盖章

日期

电话（必填）：

备注：

如属低保家庭，患儿监护人需提供低保证及低保存折复印件。