右心衰竭诊断和治疗中国专家共识与要点.docx

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右心衰竭诊断和治疗中国专家共识与要点

右心衰竭诊断和治疗中国专家共识与要点

◆前言

右心在相关疾病的发生、发展及预后中发挥着重要作用。

多种心肺疾病可能影响右心功能，导致右心衰竭，而右心功能又是多种心肺疾病转归和预后的重要决定因素。

右心衰竭的发病率、患病率病残率和病死率很高，是严重危害人类健康疾病之一。

本共识首先对右心衰竭的诊断和治疗进行总结阐述，然后分别介绍了几种主要基础疾病所致的右心衰竭，旨在为我国右心衰竭的诊断和治疗提供科学建议，进一步提高我国右心衰竭的诊断和治疗水平。

◆右心衰竭的定义和流行病学

一、右心衰竭的定义

右心衰竭是指任何原因引起的右心室收缩和（或）舒张功能障碍，不足以提供机体所需要的心输出量时所出现的临床综合征。

右心衰竭的诊断至少具备两个特征：

1.与右心衰竭一致的症状和体征；

2.右侧心脏结构和（或）功能异常，或有右侧心内压增加的客观依据。

根据右心衰竭发生和发展的过程，可分为慢性右心衰竭和急性右心衰竭。

二、右心衰竭的流行病学

1.发病率和患病率：

我国右心衰竭的患病率尚无流行病学的数据。

引起右心衰竭基础疾病的发病率和患病率均较高，估计我国右心衰竭也具有较高的发病率和患病率。

2.危险因素：

各种类型的肺动脉高压均可导致右心衰竭，高原相关疾病患者死因多为右心衰竭，各种心血管疾病引起的左心衰竭均可导致右心衰竭。

COPD也是慢性右心衰竭的常见病因，另外，过度肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、结缔组织病、脓毒血症、心脏手术、正压机械通气.左心辅助装置的使用、心脏毒性药物（博来霉素.碘胺酮.甲氨蝶呤）等均可导致右心衰竭。

3.预后：

由于病因不同、个体遗传背景不同，右心衰竭预后差异很大。

◆右心衰竭的病因

任何导致心血管结构和功能异常，损害右心射血功能和（或）充盈能力的因素都可引起右心衰竭。

一、右心室压力超负荷和（或）容量超负荷

1.右心室压力超负荷：

⑴肺动脉高压；⑵右心室流出道梗阻、肺动脉狭窄、体循环化右心室等。

2.右心室容量超负荷：

⑴三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全等右心瓣膜病；⑵房间隔缺损、肺静脉异位引流、瓦氏窦瘤破入右心房、冠状动脉-右心室或右心房瘘等先心病。

⑶其他，如类癌晚期。

二、右心室心肌自身病变

1.右心室心肌梗死；2.右心室心肌病变（心肌病、心肌炎）；3.严重感染。

◆右心衰竭的病理生理学与发病机制：

一、右心衰竭的病理生理学

二、右心衰竭的发病机制：

1.神经内科分泌系统过度激活；2..心室重构；3.C.心细胞凋亡；4..基因表达异常；5..细胞因子作用；6..炎症反应；7..氧化应激。

◆右心衰竭的临床表现

右心衰竭临床主要表现为体循环静脉淤血和右心排血量减少的症状和体征。

一、症状：

1..呼吸困难，较常见。

2.消化道症状：

因胃肠道和肝脏淤血引起上腹饱胀、食欲不振、恶心、呕吐及便秘等症状。

长期肝脏淤血可引起黄疸、心源性肝硬化的相应表现。

3.心悸：

表现为心率加快的各种心律失常。

二、体征：

1..原有心脏病的体征；2.右心室增大；3..肝脏肿大；4..颈静脉征，颈静脉充盈、怒张、搏动是右心衰竭的主要体征，颈静脉反流征阳性更具特征性；5..水肿，先皮下组织水分积聚，体质量增加，到一定程度后才出现凹陷性水肿，常为对称性。

水肿最早出现在身体低垂部位，病情严重者可发展到全身；6..胸水和腹水；7.心包积液；8..晚期患者可有明显的营养不良、消瘦甚至恶病质。

◆右心衰竭的相关检查

一、心电图无特异性，可提示右心房扩大，右心室肥厚，明确心律失常。

二、X线胸片可显示导致右心衰的基础疾病表现。

右心衰竭时X线征象可表现为心脏增大，主要以右心房、右心室为主，可有腔静脉和奇静脉扩张、肺动脉段突出、胸腔积液。

肺血较右心衰竭前减少。

三、.超声心动图是筛查有心衰竭病因和监测病情的重要手段。

多普勒组织显像测定的三尖瓣环收缩期位移、右心室收缩和舒张末期面积变化分数以及心肌做工指数等指标是目前评价右心室整体功能的重要指标。

实时三维超声可以实时、全面地观察心脏的解剖结构，测得的右心室射血分数。

四、.放射核检查有研究表明右心室心肌灌注显像和心肌代谢显像也可用于评价右心功能，有良好的发展前景。

五、.心脏磁共振成像心脏磁共振是评价右心功能的最重要方法，可以直接评估右心室大小、质量、形态和功能。

六、.右心导管检查右心导管检查是确诊肺动脉高压的金标准，还能得到反映右心功能参数。

对于有心衰竭患者，右心导管检查的目的：

1.确诊患者是否存在肺动脉高压，鉴别肺动脉高压是毛细血管前或毛细血管后肺动脉高压；2.鉴别是否存在左向右分流的先天性心脏病；

3.检测心输出量和肺血管阻力；4.进行急性肺血管扩张试验，指导肺动脉高压患者的治疗；

5.肺动脉高压患者疗效的判断；6.检测PCWP，指导危重心力衰竭患者的抢救和治疗。

右心导管检查的绝对禁忌证：

1.三尖瓣或肺动脉瓣为机械瓣；2.右心肿瘤和（或）血栓；3.三尖瓣或肺动脉瓣受累的感染性心内膜炎。

相对禁忌这证：

1.严重低氧血症；

2.不能平卧；3.低血压；4.严重心律失常；5.凝血功能障碍；6.近期置入起搏导线。

七、六分钟步行距离试验：

6MWT是量化评价肺动脉高压、慢性心力衰竭患者运动能力、生活质量最重要的检查方法之一。

八、心肺运动试验；心肺运动试验可以评价人体运动状态下的心肺功能。

它可以鉴别呼吸困难和运动受限的原因，以正确诊断右心衰竭的病因，可提供客观指标判断患者运动能力的受损程度，用于评价慢性心力衰竭患者的严重程度，对预后判断有一定的价值，还可评估右心衰竭的治疗效果。

另外，还可以指导医师为有心衰竭患者制定康复治疗的运动方案。

九、.血清标志物：

B型利钠肽和N末端B型利钠肽前体水平升高与右心扩大和功能不全密切相关，并可用于急性肺血栓栓寒症和肺动脉高压的危险分层。

◆右心衰竭的诊断，鉴别诊断和分期：

一、诊断

目前尚无国际公认的右心衰竭诊断标准，专家委员会建议采用下述标准：

1.存在可能导致心衰竭的病因；

2.存在右心衰竭的症状和体征；

3.存在右心结构和（或）功能异常以及心腔内压力增高的客观证据；

4.急性有心衰竭可根据引起右心衰竭的疾病（如急性肺血栓栓塞症或急性右室梗死）导致急性发作的低血压和休克而诊断。

二、.鉴别诊断

鉴别主要依靠右心衰竭的体征和其他相应检查。

右心衰竭的鉴别诊断主要是体循环淤血征象的鉴别诊断。

颈静脉怒张需除外由于腔静脉系统疾病（如上腔静脉综合征等）所致。

肝脏扩大需与原发肝脏疾病或其他原因引起的肝脏扩大相鉴别。

外周水肿的鉴别比较复杂，需鉴别各种可能导致水肿的原因，如肝脏疾病、肾脏疾病、低蛋白血症、甲状腺功能减低、腔静脉或下肢静脉疾病、药物作用（如钙拮抗剂）等。

浆膜腔积液虽可能由右心衰竭所致，但需要鉴别可能引起这些征象的其他原因。

在上述鉴别诊断中，存在引起右心衰竭的疾病和右心衰竭的直接客观证据是诊断的关键。

在右心衰竭的鉴别诊断中，缩窄性心包炎是一个特别要注意的问题。

急性右心衰竭须与其他休克状态鉴别，特别是由于左心泵衰竭所致的心原性休克，当左心疾病或其他休克情况无法解释时，应想到急性右心衰竭并做相应检查。

三、分期

右心衰竭可依据类似左心衰竭的分期划分为4个阶段：

1.阶段A：

有右心衰竭高危因素，无心脏结构性变化及右心衰竭症状和体征。

2.阶段B：

出现可导致右心衰竭的心脏结构变化，但无右心衰竭症状。

3.阶段C：

出现可导致右心衰竭的心脏结构变化，伴有体液潴留、运动耐力下降、疲劳、心悸等右心衰竭的症状和体征。

4.阶段D：

难治性右心衰竭，虽积极治疗，休息时也出现严重症状。

◆右心衰竭的治疗

一、治疗原则

针对右心衰竭不同的阶段应给与相应的措施积极预防和治疗，首先应该考虑积极治疗导致右心衰竭的原发疾病，减轻右心的前、后负荷，增强心肌收缩力，维持窦性节律、房室正常顺序和间期以及左右心室收缩同步。

二、.不同阶段的治疗

阶段A：

积极控制危险因素，改善生活方式，戒烟酒，适当锻炼。

阶段B：

在阶段A的基础上强化原发疾病治疗，如行瓣膜置换术，先天性心脏病修补或矫正术，积极治疗肺动脉高压等。

不建议使用药物。

阶段C：

在阶段B的基础上加用强心\利尿治疗，根据临床情况可考虑使用起搏器，包括心室同步化起搏治疗，除颤起搏器置入，对部分先天性心脏病，瓣膜病和慢性血栓栓寒性肺动脉高压患者可采用手术治疗。

阶段D：

在阶段A、B、C的基础上考虑房间隔造口术，右心室辅助装置，肺移植或心肺联合移植。

三、一般治疗

1.去除诱发因素：

右心衰竭常见的诱因有感染、发热、劳累.情绪激动、妊娠、分娩、长时间乘坐飞机或高原旅行等。

2.调整生活方式，适当的限制盐的摄取，戒烟戒酒，病情稳定时可以继续学习或从事轻体力活动工作，育龄妇女积极采取避孕措施（建议采取避孕工具）。

3.心理与精神治疗：

患者出现失眠、焦虑、抑郁等症状时，建议患者去心理或精神门诊咨询，并接受治疗。

4.氧疗：

对于血氧饱和度低于90%的患者建议常规氧疗，肺心病患者动脉血氧分压小于60mmHg时，每天要持续15h以上的低流量氧疗，维持动脉血氧分压在60mmHg以上。

5.康复治疗：

建议患者参加专业的康复治疗，包括呼吸锻炼和运动治疗。

6.健康教育：

定期进行健康教育和成立患者俱乐部，让患者和家属了解右心衰竭的预防和治疗措施，正确认识疾病的发生发展过程，加强医师与患者以及患者之间的交流，增强患者的生活信心，积极配合治疗。

四、药物治疗

1.利尿剂：

患者出现颈静脉充盈、下肢水肿和胸腹水时，建议给与利尿剂，但对于COPD所致的右心衰竭患者，应注意避免使用强效的利尿剂，以免出现代谢性碱中毒，使用利尿剂期间必须密切监测血气、血电解质，防止患者体内电解质紊乱和酸碱失衡。

2.洋地黄制剂：

心输出量低于4L/min或心指数低于2.5L·min-1·m-2是应用地高辛的首选指征，右心衰竭合并窦性心律大于100次/分或心房颤动伴快速心室率也是应用地高辛的指征。

COPD患者使用洋地黄要慎重。

3.抗凝治疗：

右心衰竭患者因体循环淤血，血流缓慢加上卧床不起，活动减少，很容易合并静脉血栓形式，甚至发生肺血栓栓塞症，因此需要抗凝治疗（使用低分子肝素或华法林等），使用华法林时要定期查国际标准化比值（INR）,建议INR维持在1.5~2.5之间。

4.血管活性药物：

硝酸酯类药物和硝普钠，对于肺动脉高压导致右心衰竭的患者，这两类药物不能选择性的扩张肺动脉，反而因为降低主动脉和外周动脉血压而加重右心缺血缺氧，增加肺动脉阻力，加快患者的死亡，应避免使用。

多巴酚丁胺和多巴胺是治疗重度右心衰竭的首选药物，两种药物的推荐起始剂量为2μg·kg-1·min-1，可逐渐加量至8μg·kg-1·min-1左右。

5.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）与β受体阻滞剂：

对于动脉性肺动脉高压导致的右心衰竭患者，ACEI和β受体阻滞剂可使病情悪化。

6.合并心律失常的治疗：

主要治疗导致右心衰竭的原发疾病减少室性心律失常的发生，对于诱发的单型性室性心动过速可以考虑行射频消融治疗，对于发生猝死可能性大的患者建议置入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）。

五、非药物治疗

采用左右心室同步治疗可以改善右心衰竭。

◆几种主要疾病导致的右心衰竭

由于多种心肺疾病均可以导致右心衰竭，不同疾病导致的右心衰竭既有共同之处，又各有特点，尚需考虑不同疾病所致右心衰竭诊断和治疗的特殊性。

一、动脉性肺动脉高压

肺动脉高压是指各种原因引起的肺血管结构和（或）功能改变，导致以肺动脉压力升高为特点的临床综合征，最终可引起心力衰竭，甚至死亡。

以静息状态下右心导管所测肺动脉平均压≥25mmHg为诊断标准。

1.动脉性肺动脉高压的治疗：

首先是治疗引起肺动脉高压的基础疾病或相关疾病，如先心病、结缔组织病等。

其次是降低肺动脉压力和肺血管阻力，最大限度减少右心衰竭和死亡的危险性。

目前我国获得批准临床应用的肺动脉高压靶向治疗药物包括内皮素受体拮抗剂波生坦、安立生坦和伊洛前列素。

我国有关5型磷酸二酯酶抑制剂治疗肺动脉高压的研究表明其治疗较好。

动脉性肺动脉高压靶向药物治疗应强调长期、有规律、定期随访并评估治疗效果。

2.右心衰竭治疗：

动脉性肺动脉高压所致右心衰竭治疗除遵循本共识中的治疗建议外，尚需注意几个方面：

⑴去除或避免诱发动脉性肺动脉高压患者病情突然加重的因素：

①精神、心理刺激；②剧烈运动或过度疲劳；③感染；④输液过多；⑤不恰当的用药，如血管扩张剂；⑥突然停药，如使用大量该拮抗剂患者突然停药；⑵对于液体潴留的患者应限制盐的摄入和合理使用利尿剂：

利尿宜缓，通常从小剂量开始。

应用利尿剂应注意电解质紊乱和低血压。

⑶对于利尿效果不佳的患者，可以考虑短期应用正性肌力药物，推荐多巴酚丁胺或给予磷酸二酯酶抑制剂米力农。

⑷应避免选用非选择血管扩张剂如硝普钠.硝酸酯类、肼苯哒嗪、酚妥拉明。

⑸选择性肺血管扩张剂的应用。

⑹经皮球囊房间隔造口术，要严格掌握手术适应证。

⑺对药物治疗或其他治疗均无效患者还可以进行单肺、双肺或心肺联合移植。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压可由急性肺血栓栓塞症演变而来，对于右心衰竭的治疗可以遵循上述治疗原则，还应该评估患者的手术体征。

二、急性肺血栓栓塞症

急性肺血栓栓塞症的病情程度不同，临床表现各异。

轻者无任何症状，重者表现突发呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等，可发生急性右心室扩张，右心衰竭，甚至猝死，即“急性肺源性心脏病”。

急性肺血栓栓塞症患者可表现心悸、气短、烦躁不安、恶心、呕吐、发绀、出冷汗及血压下降的休克表现。

常见的体征有呼吸变快、心率增加、紫绀、颈静脉充盈、搏动、肺动脉第二心音亢进及三尖瓣区反流性杂音等。

高危肺血栓栓塞症所致急性右心衰竭和低心排血量是死亡主要原因，因此，呼吸和循环支持治疗尤其重要，其治疗主要包括：

⑴呼吸支持治疗：

如果出现低氧血症，应予持续吸氧，必要时可以采取机械通气，包括无创和有创机械通气。

⑵循环支持治疗：

急性肺血栓栓塞症伴心原性休克患者推荐使用缩血管药物肾上腺素，伴低心排血量而血压正常患者可使用多巴酚丁胺。

⑶溶栓和抗凝治疗：

心原性休克和（或）持续低血压的高危肺血栓栓塞症患者，如无绝对禁忌证，首选溶栓治疗。

常用尿激酶或人重组组织型纤溶酶原激活酶，溶栓后继续肝素抗凝治疗。

高危患者存在溶栓禁忌证时可用导管碎栓或外科取栓；对于伴有急性右心衰竭的中危患者不推荐常规溶栓治疗，但某些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。

⑷对于急性肺血栓栓塞症伴心原性休克患者不推荐大量补液。

三、肺部疾病

1.慢性肺原性心脏病

慢性肺原性心脏病的治疗主要包括：

⑴积极治疗原发病，吸氧、解痉、平踹、祛痰、抗感染等对症和支持治疗。

⑵改善右心功能的治疗：

①利尿剂，使用原则为缓利、间歇、小量、联合、交替使用；②强心剂：

COPD合并右心衰竭的患者，仅在积极抗感染和利尿治疗的基础上才考虑使用，使用原则为选择快速起效半衰期短的药物，从小剂量开始使用；③正性肌力药：

持续静滴正性肌力药物可用于治疗严重心力衰竭患者，小剂量多巴胺和米力农具有一定正性肌力作用，改善右心功能；④血管扩张剂：

硝普钠在引起肺血管扩张、肺动脉压力下降的同时，使肺血流量增加，因此在使用硝普钠等血管扩张剂时，应加大吸氧流量以克服血氧分压的下降。

⑤合理抗凝治疗：

对于COPD所致的右心衰竭患者可使用普通肝素或低分子量肝素，7～10天为一个疗程。

2.ARDS

ARDS导致右心衰竭的治疗主要包括：

⑴合理的机械通气策略；⑵严格控制液体出入量；⑶正性肌力药物；⑷左西孟旦；⑸合理的抗凝治疗；⑹主动脉内球囊反博；

⑺体外膜肺氧合。

四、左心衰竭合并右心衰竭

左心衰竭合并右心衰竭大多数为慢性病程，即先有左心衰，随后出现右心衰竭。

左心衰竭合并右心衰竭称为全心衰竭，同时表现为左心衰竭及右心衰竭的症状。

注意在右心衰竭加重时，呼吸困难会减轻，且血压易偏低，有些高度水肿的患者，常没有明显的呼吸困难。

左心衰竭合并右心衰竭急性期的治疗以挽救生命为主。

稳定期的治疗侧重于防治心律失常、康复和提高生活质量。

基本治疗原则可以遵循左心衰竭的相关指南，但是需要更加重视容量的平衡管理，保持恰当的前负荷是必要的。

对严重终末期心力衰竭，条件允许的情况下可考虑使用体外膜肺氧合（ECMO），左心辅助治疗，为心脏移植或心肺移植过渡。

对晚期左心衰竭合并右心衰竭的患者大多病因无法纠正，可考虑心脏移植，但是要高度重视肺动脉压的情况。

五、右心瓣膜病

右心瓣膜病引起右心衰竭并不常见，以慢性为主。

右心瓣膜病导致右心衰竭的治疗主要包括：

⑴基础疾病治疗：

多数三尖瓣关闭不全和肺动脉瓣关闭不全是功能性的，因此应针对引起三尖瓣和肺动脉功能性关闭不全的基础疾病（如肺动脉高压等）进行治疗。

⑵遵循右心衰竭的一般治疗原则，但要防止过度利尿造成心排出量降低。

⑶器质性瓣膜疾病的治疗应该遵循相关指南给予外科或介入治疗。

六、急性右心室心肌梗死（RVMI）

主要由右冠状动脉闭塞（约占85%）和左冠状动脉优势型的回旋支闭塞（约占10%）所致。

RVMI往往伴随左心室下后壁心肌梗死，单纯RVMI非常少见，一旦发生，死亡率显著增加，典型者可变现为低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联征。

急性右心室心肌梗死所致右心衰竭的治疗在积极治疗冠状动脉心脏病包括冠状动脉血运重建治疗的基础上，还主要包括：

⑴慎用或避免使用利尿剂、血管扩张剂和吗啡。

⑵优化右心室前.后负荷：

右心功能对前负荷有明显的依赖性，没有左心衰竭.肺水肿征象的情况下，首选扩容治疗。

经扩容治疗后仍有低血压者，建议使用正性肌力药如多巴酚丁胺、多巴胺、米力农和左西孟旦。

⑶其他治疗：

积极治疗各种心律失常，对顽固的低血压患者，IABP可以增加冠状动脉的灌注和改善右心室收缩功能，条件允许可行ECMO.

七、心肌病

心肌病是累及心肌并导致心脏机械和（或）电活动功能障碍的一类心肌疾病，通常表现为心室肥厚或扩大，可分为原发性和继发性心肌病。

可累及右心系统导致右心衰竭的心肌病有以下。

1.ARVC或ARVD是一种较少见的心肌病，其主要特征是右心室心肌被脂肪/纤维脂肪所取代。

ARVC治疗的主要目的是减少心律失常猝死的风险，次要目的是治疗心律失常和右心衰竭。

2.RCM是由多种原因所致的心内膜及心内膜下心肌纤维化，心肌顺应性降低，心脏舒张功能严重受损，而收缩功能保持正常或轻度受损的心肌病，其中心肌淀粉样变为一种较常见的病因。

但多数RCM患者的预后较差，症状持续进展，死亡率高。

除缓解症状的治疗外没有特异的治疗方法。

缓解症状的方法包括利尿，适当应用血管扩张剂，控制心房颤动的心室率等，晚期对有适应证者应进行心脏移植。

八、器械治疗与右心衰竭

器械置入治疗导致右心衰竭主要见于心脏起搏器和ICD置入两种情况。

器械置入引起右心衰竭主要有两种机制：

⑴由于右心室心尖部起搏导致异常的激动顺序，心脏运动不同步。

⑵由于右心室导线造成三尖瓣损伤，引起严重三尖瓣关闭不全，从而导致右心衰竭。

由于右心起搏后导致激动异常所致右心衰竭，通过合理、规范用药治疗效果仍不佳者，可行起搏器升级治疗，即CRT。

由于导线所致三尖瓣关闭不全的右心衰竭的患者，临床治疗治疗目前尚无统一观点，应个体化。

对于药物治疗无效的患者，可考虑经静脉导线拔出心室导线后重新放置，少数三尖瓣反流患者可能需要行外科瓣膜置换术或修补术。

九、心脏移植和右心衰竭

围手术期右心衰竭是影响心脏移植手术成功的一个重要因素。

一旦发现右心衰竭症状，应该持续监测肺动脉压和PVR。

治疗原则是降低右心室后负荷，同时保持足够而不是过高的右心室前负荷。

十、围手术期右心衰竭

围手术期右衰竭的常见原因包括：

⑴体外循环心脏手术后心肌水肿、术中心肌保护不理想导致的心肌收缩功能下降。

⑵低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、交感兴奋、机械通气和体外循环等造成的右心室压力负荷过重。

此外因二尖瓣/主动脉瓣病变或严重左心室功能障碍行心脏移植的肺动脉高压患者，供体的心脏不能很快适应肺动脉高压，易造成右心室衰竭。

⑶因三尖瓣、肺动脉瓣反流或心内分流导致的右心衰竭容量负荷过重。

围手术期右心衰竭处理原则包括：

⑴积极控制液体入量、利尿或血液滤过降低右心室的容量负荷。

⑵维持正常心率及节律。

⑶使用正性肌力药。

⑷通过使用肺血管扩张药物保证足够氧供，避免低氧血症和酸中毒，减少机械通气对肺血管的影响，降低右心室后负荷。

⑸维持足够的主动脉根部压力保证右冠状动脉足够的灌注。

⑹非药物治疗：

①机械辅助；②肺复张。