护理文书书写规范及要求(最新版).pptx

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护理文书书写规范仁爱仁爱精细精细严瑾严瑾至至善善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITALRENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL护理部护理部史蜀媛史蜀媛20172017年年1010月月临床护理文书：

临床护理文书：

指护士在临床护理活指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。

医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。

一、概一、概念念仁爱仁爱精细精细严瑾严瑾至至善善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITALRENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL护理文书包括体温体温单医嘱医嘱单手手术清清点点记录单护理理记录单仁爱仁爱精细精细严瑾严瑾至至善善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITALRENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL11、根根据据医医疗疗事事故故处处理理条条例例规规定定，体体温温单单、医医嘱嘱单单、护护理理记记录录单单等等属属于于需需要要提提供供患患者者复复印印或或复复制制的的范范畴畴，体体现现护护理理工工作作核核心心制制度度（护护理理工工作作管管理理规规范范），护护理理文文书书管管理理相相关关制制度度（临临床床护护理理文文书书规规范范）和和临临床床护护理理技技术术规规范范的的具具体体实实施施，是是重要的法定资料。

重要的法定资料。

二二、护理、护理文书的作用文书的作用仁爱仁爱精细精细严瑾严瑾至至善善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITALRENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL护理文书的作用仁爱仁爱精细精细严瑾严瑾至至善善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITALRENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL22、是是评评价价临临床床医医疗疗护护理理质质量量的的依依据据，评评价价病病房房护护理理管管理理质质量量的的依依据据，评评价价护护士士专专业业能能力力的依据。

的依据。

33、反反映映患患者者病病情情发发展展和和动动态态变变化化，反反映映患患者者住院期间的医疗护理过程。

住院期间的医疗护理过程。

44、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据定医疗护理方案的重要依据。

55、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。

某种患者安全管理的护理行为。

护理文书的作用仁爱仁爱精细精细严瑾严瑾至至善善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITALRENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL三三、基本要求、基本要求基本要求基本要求客观客观真实真实准确准确及时及时规范规范仁爱仁爱精细精细严瑾严瑾至至善善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITALRENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL66、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名。

由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名。

77、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。

笔修改并签名及时间。

书写权限要求仁爱仁爱精细精细严瑾严瑾至至善善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITALRENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL11、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用间，日期用年月日年月日，时间采用，时间采用2424小时小时制，具制，具体到分钟。

体到分钟。

（包括不归档护理文书）生命体征原包括不归档护理文书）生命体征原始记录本、血糖监测表、翻身记录卡等。

始记录本、血糖监测表、翻身记录卡等。

22、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

顺，标点正确。

书写文字要求书写文字要求仁爱仁爱精细精细严瑾严瑾至至善善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITALRENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL33、文书、文书中使用的计量单位一律使用中中使用的计量单位一律使用中华人民华人民共和共和国法定的计量单位国法定的计量单位：

米米mm厘米厘米cmcm毫米毫米mmmm微米微米umum升升LL毫升毫升mlml千克千克kgkg克克gg毫克毫克mgmg微克微克ugug毫米毫米mmmm汞柱汞柱mmHgmmHg仁爱仁爱精细精细严瑾严瑾至至善善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITALRENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL44、书写过程中出现错字时，用、书写过程中出现错字时，用双横线双横线划在错字划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明修改，并注明时间时间，签名。

不得采用刮、粘、涂，签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（等方法掩盖或去除原来的字迹（注注：

上级护理人：

上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。

修改时用红色水笔修改并签名及时间）。

仁爱仁爱精细精细严瑾严瑾至至善善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITALRENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL确保医疗病程记录与护理记录的一致性。

确保医疗病程记录与护理记录的一致性。

因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后应当在抢救后66小时小时及时据实补记。

及时据实补记。

护理护理文书使用蓝黑墨水笔书写，文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当电子病历应当按按照照规定的内容录入并及时打印、手写签名规定的内容录入并及时打印、手写签名。

其他其他仁爱仁爱精细精细严瑾严瑾至至善善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITALRENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL存在问题存在问题客客观真真实准确准确及及时规范范完整性完整性？

真真实性性？

准确性准确性？

及及时性性？

仁爱仁爱精细精细严瑾严瑾至至善善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITALRENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL四、书写的具体要求四、书写的具体要求体温单体温单医嘱单医嘱单护理评估单护理评估单护理记录单护理记录单仁爱仁爱精细精细严瑾严瑾至至善善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITALRENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL眉眉栏栏一般项目栏一般项目栏生命体征生命体征绘制栏绘制栏特殊项目栏特殊项目栏一般一般项目目栏日期日期手手术天数天数住院住院天数天数仁爱仁爱精细精细严瑾严瑾至至善善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITALRENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL生命体征绘制栏：

生命体征绘制栏：

包括体温、脉搏、包括体温、脉搏、呼吸记录区。

呼吸记录区。

（一一）体温）体温仁爱仁爱精细精细严瑾严瑾至至善善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITALRENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL体温体温单为表格式，以护士填写为主，单为表格式，以护士填写为主，内内容包括容包括姓名、科室、床号、入院日期、姓名、科室、床号、入院日期、住院、住院、病历病历号、日期、住院天数、手术天数，体温号、日期、住院天数、手术天数，体温、脉搏脉搏、呼吸、血压、大便次数，出入量、呼吸、血压、大便次数，出入量、体体重重等等。

仁爱仁爱精细精细严瑾严瑾至至善善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITALRENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL11、体温、体温单转入时间由转入科室填写，急诊手术单转入时间由转入科室填写，急诊手术体温体温单单入院入院时间时间从患者进入手术室时间为准。

其他从患者进入手术室时间为准。

其他患者患者从到达医院从到达医院办办理理入院院时间为准（三单时间一致入院院时间为准（三单时间一致）。

）。

22、新、新病人及手术后病人、发热、体温不升的病人及手术后病人、发热、体温不升的病人监测三日病人监测三日生命生命体征，监测时间是体征，监测时间是08-16-2008-16-20点，测点，测三日三日时间以对时间时间以对时间为为标准标准，如：

，如：

0303月月0101日日0808点点第一次测量第一次测量，第三日最后一次，第三日最后一次测测量量的记录时间应为的记录时间应为0303月月0404日日0808点点，测量三日正常改为，测量三日正常改为每日每日测量测量记录一次记录一次测量时间测量时间为为1616点。

点。

仁爱仁爱精细精细严瑾严瑾至至善善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITALRENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL33、体温、体温超过超过38.538.5，应四小时测量一次记录，应四小时测量一次记录，直至直至38.538.5以下以下，测量三日正常改为一日测量，测量三日正常改为一日测量记录一记录一次。

次。

44、如、如刚测量后，患者体温上升，画在这次体温刚测量后，患者体温上升，画在这次体温相近时间相近时间的的线上线上。

55、擅自、擅自外出或拒绝测量的患者，（结合本院医保病人外出或拒绝测量的患者，（结合本院医保病人，要要补画），自费病人体温单上不绘制，相邻两次不连线补画），自费病人体温单上不绘制，相邻两次不连线。

自外自外出之日起，每天在出之日起，每天在3636度以下顶格填写外出。

度以下顶格填写外出。

仁爱仁爱精细精细严瑾严瑾至至善善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITALRENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL66、体温、体温不升时，可将不升二字写在不升时，可将不升二字写在3535线线以下以下（顶（顶3535线写线写）。

）。

77、物理、物理降温降温3030分钟后测量的体温以红圈分钟后测量的体温以红圈“00”表示，表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，以画在物理降温前温度的同一纵格内，以“红虚线红虚线”与与降温前温度相连（不论降低或降温前温度相连（不论降低或升高）。

升高）。

仁爱仁爱精细精细严瑾严瑾至至善善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITALRENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL

（二）二）脉搏脉搏11、脉搏符号以红点、脉搏符号以红点“”表示，每小格为四次分，表示，每小格为四次分，相邻的脉搏以红线相连，心率用红圈相邻的脉搏以红线相连，心率用红圈“”表示，两次表示，两次心率之间也用红线相连。

心率之间也用红线相连。

22、脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在、脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温外划体温外划“”。

33、安放心脏起搏器的患者，以记录脉搏次数为准。

、安放心脏起搏器的患者，以记录脉搏次数为准。

44、脉搏短绌时，以红圈