北京市食品小作坊许可申请书.docx
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北京市食品小作坊许可申请书
附件1：
许可备案文书
1-1：
北京市食品小作坊许可文书
北京市食品小作坊
许可申请书
生产经营从业主（盖章）
产品类别（名称）
生产地址
联系人
联系电话
申请日期年月日
申请类别：
□首次□延续□变更□注销
北京市市场监督管理局印制
填表说明
1．填写的内容要实事求是，不得弄虚作假。
2．用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整。
3．产品类别（名称）应按照品种目录规范填写。
4．产量单位应使用行业通用的法定计量单位。
5．本申请书用于北京市小作坊许可证的首次、延续、变更和注销申请。
食品安全承诺书
我已阅读食品小作坊食品安全告知事项，了解食品小作坊许可相关法律、法规和要求，现申请食品小作坊生产许可，认真履行小作坊主体责任，切实保证食品安全，现郑重承诺：
一、申请小作坊时提供的材料真实、有效。
二、生产加工条件符合《北京市小规模食品生产经营管理规定》和《北京市小规模食品生产经营许可备案管理办法（试行）》规定。
具备清晰明确的食品生产加工场所及其周围环境平面图、各功能区布局平面图、工艺设备布局图、食品生产工艺程序和产品配方。
具有产品执行的食品安全标准，依照食品安全标准定期进行食品检验期限间隔不得超过6个月，首批生产加工的食品经检验合格后方可出厂销售。
不符合法定条件前，不从事食品生产经营活动。
三、在生产加工过程中严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《北京市小规模食品生产经营管理规定》和《北京市小规模食品生产经营许可备案管理办法（试行）》等法律法规规定和食品安全标准的要求，严格按照食品小作坊食品安全告知书要求，做到依法生产、诚实守信，接受社会监督、承担社会责任。
四、取得小作坊许可证后，严格按照许可证的食品许可类别和品种生产加工，许可内容发生变化的将及时到区级市场监管部门提交变更申请。
在生产场所显著位置公示许可证、从业人员健康证明等食品安全信息。
五、终止生产的，因食品经营规模、条件、食品类别等发生变化，不再符合小作坊的生产条件的，应停止生产，及时向区级市场监管部门办理注销申请。
食品安全监督管理部门监督检查结果不合格，应当在1个月内完成进行整改，并将整改结果报告区级市场监管部门。
整改仍不合格,不符合许可条件的，接收撤销小规模食品生产经营许可证决定，并在5个工作日内办理注销手续，
六.一年内未发生隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的行为；三年内未发生以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的行为；五年内未发生被吊销食品生产经营许可的行为；未发生因食品安全犯罪被判处有期徒刑以上刑罚。
以上承诺，如有违反愿接受处罚并承担相应的法律责任。
小作坊负责人（签名）：
年月日
基本情况
小作坊名称
生产地址
社会信用代码（营业执照编号）
负责人
联系电话
负责人身份证号码
从业人数
固定资产（现值）
万元
生产车间面积
米2
年产量
吨
年主营业务收入
万元
产品类别及品种名称
产品执行食品安全标准
变更事项
备注
从业人员
序号
姓名
身份证号
职务
文化程度
生产设备、设施一览表
序号
名称
规格型号
数
量
完好
状态
生产厂
及国别
生产
日期
购置
日期
原辅材料、食品添加剂、包装材料一览表
序号
名称
规格型号
年需要量（单位）
执行标准
代号
生产厂及国别、
生产许可证编号
注：
如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应使用获证企业的产品，并在表中填写原材料提供企业的生产许可证编号。
北京市市场监督管理局行政许可文书
北京市小餐饮店新办申请表
名称
社会信用代码（组织机构代码、身份证号码）
主体
类型
住所
经营场所
法定代表人（负责人）
固定电话
移动电话
食品安全管理人员
食品经营区域面积
主体业态
小餐饮店
经营项目
1预包装食品销售:
含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□
2.散装食品销售:
含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□含熟食□
不含熟食□
3.特殊食品销售，限（保健食品□（委托生产保健食品□）、婴幼儿配方乳粉□、其他婴幼儿配方食品□）
4.其他类食品销售:
5.热食类食品制售□；热食类食品制售，限（主食制品□、熟肉制品□、
豆制品□、糖果制品□）
6.冷食类食品制售□；冷食类食品制售，限（蔬果拼盘□）；
7.生食类食品制售□；
8.糕点类食品制售（含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕□）
9.自制饮品制售，限（普通饮品□、生鲜乳及制品□、自酿啤酒□）
10.其他类食品制售:
提交材料清单：
（一）北京市小餐饮店新办申请表
（二）经营场所的具体位置（如方位图）、与食品经营相适应的经营平面布局流程图（包括主要设备设施布局）、操作流程等文件
（三）《授权委托书》及被委托人身份证明复印件（申请人委托代理人提出许可申请时提交）
北京市小餐饮店食品安全承诺书
为认真履行食品经营者主体责任，切实保证食品安全，现郑重承诺：
一、申请小餐饮店许可时提供的材料真实、有效，且申请单位应当符合小餐饮店的定义。
即，小餐饮店：
指具有固定场所，食品经营场所使用面积在6㎡～150㎡（含6㎡，含150㎡），从事食品即食加工、制作并直接向消费者销售的餐饮服务经营者，但以连锁方式经营的除外。
二、小餐饮店应符合《北京市新增产业的禁止和限制目录》的规定；
三、小餐饮店从事食品经营活动应当符合《中华人民共和国食品安全法》、《北京市小规模食品生产经营管理规定》等法律法规要求；
四、小餐饮店经营场所设备设施、布局流程应遵守《北京市食品经营许可审查细则（试行）》的具体要求；
五、小餐饮店油烟、废气等的排放动应遵守《餐饮业大气污染物排放标准》（DB11/1488-2018）的相关规定。
六、直接接触食品的工具、容器和包装材料符合食品安全标准。
七、从事接触直接入口食品工作的从业人员取得健康证明后方可上岗工作。
八、小餐饮店停止食品经营活动的应及时向市场监管部门报告并按要求注销《北京市小规模食品生产经营许可证》。
区局、直属分局作出行政许可决定之日起一个月内对已颁发《北京市小规模食品生产经营许可证》的小餐饮店进行监督检查，监督检查结果不合格，应当在1个月内对检查中发现的问题进行整改，并将整改结果报告区级市场监管部门。
区级市场监管部门应当自接到整改结果报告之日起10个工作日内对小餐饮店整改情况开展一次监督检查；监督检查仍不合格,不符合许可条件的，撤销其小规模食品生产经营许可证，并书面告知生产经营者在5个工作日内向原发证机关办理注销手续，未按规定申请办理注销手续的，原发证机关向社会公示30个工作日后，依法予以注销。
不符合《北京市新增产业的禁止和限制目录》规定的，申请人应主动向原发证机关办理注销手续，未按规定申请办理注销手续的，原发证机关依法予以处理。
本单位（本人）承诺，已完全阅读熟知并能遵照执行以上告知内容，申请北京市小餐饮店新办申请所提交材料真实有效。
本单位（本人）一年内未发生隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的行为；三年内未发生以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的行为；五年内未发生被吊销食品生产经营许可的行为；从业人员未因食品安全犯罪被判处有期徒刑以上刑罚。
谨此对真实性承担责任。
申请人签字（或盖章）：
指定代表或委托代理人签字：
年月日年月日
北京市市场监督管理局行政许可文书
北京市小餐饮店变更申请表
项目
原许可事项
申请变更许可事项
名称
社会信用代码（组织机构代码、身份证号码）
住所
经营场所
法定代表人（负责人）
主体业态
小餐饮店
小餐饮店
经营项目
1.预包装食品销售:
含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□含熟食□不含熟食□
2.散装食品销售:
含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□
3.特殊食品销售，限（保健食品□（委托生产保健食品□）、婴幼儿配方乳粉□、其他婴幼儿配方食品□）
4.其他类食品销售:
5.热食类食品制售□；热食类食品制售，限（主食制品□、熟肉制品□、豆制品□、糖果制品）；
6.冷食类食品制售□；冷食类食品制售，限（蔬果拼盘□）；
7.生食类食品制售□；
8.糕点类食品制售（含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕□）
9.自制饮品制售，限（普通饮品□、生鲜乳及制品□、自酿啤酒□）
10.其他类食品制售:
1.预包装食品销售:
含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□含熟食□不含熟食□
2.散装食品销售:
含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□
3.特殊食品销售，限（保健食品□（委托生产保健食品□）、婴幼儿配方乳粉□、其他婴幼儿配方食品□）
4.其他类食品销售:
5.热食类食品制售□；热食类食品制售，限（主食制品□、熟肉制品□、豆制品□、糖果制品）
6.冷食类食品制售□；冷食类食品制售，限（蔬果拼盘□）
7.生食类食品制售□
8.糕点类食品制售（含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕□）
9.自制饮品制售，限（普通饮品□、生鲜乳及制品□、自酿啤酒□）
10.其他类食品制售:
备注
申请变更经营场所其它信息
食品经营区域面积
（平方米）
许可证编号
其他信息
许可证有效期
自年月日至年月日止
固定电话
移动电话
E-mail
邮政编码
经营者名称、法定代表人（负责人）、地址门牌号改变（实际经营场所未改变）提交材料：
（一）北京市小餐饮店变更申请表
（二）北京市小规模食品生产经营许可证正本、副本原件
（三）《授权委托书》及被委托人身份证明复印件（申请人委托代理人提出许可申请时提交）
许可事项、布局流程、主要设备设施提交材料：
（一）北京市小餐饮店变更申请表
（二）北京市小规模食品生产经营许可证正本、副本原件
（三）与食品经营相适应的经营平面布局流程图（标注主要设备设施）
（四）《授权委托书》及被委托人身份证明复印件（申请人委托代理人提出许可申请时提交）
北京市小餐饮店食品安全承诺书
为认真履行食品经营者主体责任，切实保证食品安全，现郑重承诺：
一、申请小餐饮店许可时提供的材料真实、有效，且申请单位应当符合小餐饮店的定义。
即，小餐饮店：
指具有固定场所，食品经营场所使用面积在6㎡～150㎡（含6㎡，含150㎡），从事食品即食加工、制作并直接向消费者销售的餐饮服务经营者，但以连锁方式经营的除外。
二、小餐饮店应符合《北京市新增产业的禁止和限制目录》的规定；
三、小餐饮店从事食品经营活动应当符合《中华人民共和国食品安全法》《北京市小规模食品生产经营管理规定》等法律法规要求；
四、小餐饮店经营场所设备设施、布局流程应遵守《北京市食品经营许可审查细则（试行）》的具体要求；
五、小餐饮店油烟、废气等的排放动应遵守《餐饮业大气污染物排放标准》（DB11/1488-2018）的相关规定。
六、直接接触食品的工具、容器和包装材料符合食品安全标准。
七、从事接触直接入口食品工作的从业人员取得健康证明后方可上岗工作。
八、小餐饮店停止食品经营活动的应及时向市场监管部门报告并按要求注销《北京市小规模食品生产经营许可证》。
区局、直属分局作出行政许可决定之日起一个月内对已颁发《北京市小规模食品生产经营许可证》的小餐饮店进行监督检查，监督检查结果不合格，应当在1个月内对检查中发现的问题进行整改，并将整改结果报告区级市场监管部门。
区级市场监管部门应当自接到整改结果报告之日起10个工作日内对小餐饮店整改情况开展一次监督检查；监督检查仍不合格,不符合许可条件的，撤销其小规模食品生产经营许可证，并书面告知生产经营者在5个工作日内向原发证机关办理注销手续，未按规定申请办理注销手续的，原发证机关向社会公示30个工作日后，依法予以注销。
不符合《北京市新增产业的禁止和限制目录》规定的，申请人应主动向原发证机关办理注销手续，未按规定申请办理注销手续的，原发证机关依法予以处理。
本单位（本人）承诺，已完全阅读熟知并能遵照执行以上告知内容，申请北京市小餐饮店新办申请所提交材料真实有效。
本单位（本人）一年内未发生隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的行为；三年内未发生以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的行为；五年内未发生被吊销食品生产经营许可的行为；从业人员未因食品安全犯罪被判处有期徒刑以上刑罚。
谨此对真实性承担责任。
申请人签字（或盖章）：
指定代表或委托代理人签字：
年月日年月日
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