安全管理第四章人失误的分析与预防.docx

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安全管理第四章人失误的分析与预防

第四章人失误的分析与预防

第一节概述

按人失误产生的原因可以把人失误分为以下三类：

（1）随机失误

（2）系统失误：

对工作任务的要求超出了人的能力范围；在正常作业条件下形成的下意识行动、习惯做法。

（3）偶发失误一些偶然的过失行为，它往往是事先难以预料的意外行为，如违反操作规程、违反劳动纪律等。

第二节信息处理与人失误

一、信息处理过程中的人失误倾向

1、简单化

2、依赖性

3、选择性：

对输入的信息进行快速的扫描并选择，按轻重缓急排序。

4、经验与熟练：

条件反射式的行为在一些特殊情况下是有害的，

5、简单推断：

眼前事物与过去经验相符合时。

6、粗枝大叶，走马观花

二、信息处理过程中的人失误表现及其产生原因

日本安全评价研究会根据人的信息处理过程总结归纳了化工企业生产操作过程中人失误的表现形式及其产生原因，将人失误分为五大类，每一大类中分别包含若干种人失误的表现形式。

见下页表

调查发现，在接受信息和判断决策部分人失误所占比例最大，尤以“没确认”和“判断失误”发生最多。

A没有正确提供和传达作业信息

（1）没有提供、表达信息

（2）信息的内容不明确或被误解

（3）位置或传达的方法不适当，不能一目了然

（4）环境条件不完善或受到环境的干扰（如黑暗和噪声等）

B识别、确认的失误

B1没有感觉输入

（1）正在听或看其他事物

（2）感觉器官被遮挡（如戴墨镜、耳塞等）

（3）感觉器官性能下降

B2感觉错误

（1）对长度、形状、距离、高度、速度及文字的阅读等感觉错误

（2）错觉

（3）仪表读数及文字读错

B3辨认错误

（1）形状和颜色相似的物品并列

（2）记忆错误，记错了事物的性质或名称

B4漏识

（1）不懂得提供的信息（知识或经验不足）

（2）时间紧迫，惊慌失措，没有注意到提供的信息

（3）正在注意和思考其他问题

（4）从事厌倦的单调作业或因疲劳而心不在焉

B5没确认

（1）自以为是，未予确认

（2）认为同伴已经确认，而未加过问

C判断、决策失误

C1判断失误

（1）记忆错误，用错了分析问题的理论和方法

（2）过去虽知道但一时未想起来，继续以原来的习惯方式做事

（3）有过类似的经验，不以为然，轻率从事

（4）情况复杂，千头万绪，头脑混乱

（5）重复单调作业，因疲劳而头脑模糊

C2判断决策缺陷、忘记

（1）时间紧迫，状态严峻，无思考余地

（2）为他事缠绕。

精力不集中

（3）刚从紧张气氛中解脱，希望获得轻松

（4）认为工作已结束，问题应当不复存在

C3决策和动作失误

（1）以为伙伴知道，自己既没做也不同对方联系

（2）出现习惯性动作，反射性动作

（3）未加思考，顺手就干

（4）控制不住感情冲动，胡乱操作

（5）拿不准主意，对手迟缓

（6）其他

D操作、动作失误

D1姿势错乱

（1）连续屈身后，不自觉地伸腰

（2）起立时，身摇目眩

D2动作错误（无意义的动作）

（1）紧张之余，导致意识僵化

（2）用力过猛、节奏过快，不合时宜

（3）由于疲劳，动作失调，鲁莽

D3动作遗漏（程序错误）

（1）时间紧迫、事态严峻，跳跃程序，超前行动

（2）连续从事单调作业，使程序混乱，遗漏操作

（3）操作意外中断，致使后续工作失常

（4）有心事，左顾右盼，操作程序错乱漏项

D4选错了操作对象

（1）分神于意外事物，弄错对象

（2）形状、大小相同的开关并列，选择错误

D5操作方向错误

（1）操作不协调

（2）心不在焉，反向操作

E对操作后果确认失误（反馈失误）

E1对操作后果未觉察

（1）操作后果无反馈

（2）对反馈信息没辨认出来

（3）把确认的反馈信息忘了

E2对操作失误有觉察，但对发生在何处，因何缘故辨认不清

第三节人失误致因分析

一、概述

费雷尔认为，人失误是由于下列3个方面的原因：

①过负荷；②与外界刺激要求不一致的反应；③由于不知道正确的方法或故意采取不恰当的行动。

皮特森在费雷尔理论的基础上提出，事故原因包括人失误和管理缺陷两方面的原因；而过负荷、人机学方面的问题及决策错误是造成人失误的原因。

二影响人失误的个人因素

1、硬件方面

（1）生理状态如疲劳、睡眠不足、醉酒、饥饿等情况引起的低血糖等生理状态的变化会影响大脑的意识水平。

生产环境中的温度、照明、噪声及振动等物理因素及倒班、人体生物节律等因素同样会影响人的生理状态。

（2）身体状态身体各部分的尺寸，各方向用力的大小，视力、听力及灵敏性等

（3）病理状态疾病、心理或精神异常、慢性酒精中毒、脑外伤后遗症等因素会影响大脑的意识水平

（4）药理状态服用某些药剂而产生的药理反应容易导致人失误。

2、心理状态

恐慌、焦虑会扰乱正常的信息处理过程；过于自信、头脑发热也会妨碍正常的信息处理；社会、家庭的变化导致的情绪不安定会分散注意力，甚至忘了必要的操作；生产作业环境、工作负荷及人际关系等因素也会影响人的心理状态。

3、软件状态

包括技能的熟练程度、按规则行动的能力及知识水平。

经过职业教育和训练及长期工作实践，可提高软件水平。

日本学者黑田把上述的生理的（physiological）、身体的（physical）、病理的（pathological）、药理的（pharmaceutical）、心理的（psychological）及社会心理（psychosocial）状态统称为影响人可靠性的6P。

三、影响人失误的外部因素

1、状态特征

（1）建筑学特征指空间大小、距离、配置，物体的大小、数量等工作场所的几何特征。

如前所述，人有图省事的倾向。

操作工习惯于从远处读取分散在不同地点的仪表而容易把数读错。

（2）环境的质量温度、湿度、粉尘、噪声、振动、肮脏及热辐射等影响人的健康。

恶劣的环境也会增加人的心理紧张度。

在恶臭及高温等环境下，操作工急于尽快结束工作而容易造成失误。

（3）劳动与休息作息时间分配不当及休息不好可导致工作失误。

（4）装置、工具、消耗品等的质量及利用可能性装置、工具、消耗品等的质量不合格或由于某种原因而影响使用会增大人失误的可能性。

（5）人员安排人员安排不合适时，会增加职工的心理紧张度。

（6）组织机构职权范围不明晰、责任不清、思想工作不到位都会对职工的心理产生不良影响。

（7）人际关系人际关系不好，会增加心理负担与紧张程度。

（8）报酬、利益由于个人利益得不到保障，容易导致人的心情不好而引起心理紧张。

2、工作指令

工作指令包括书面规程、口头命令、警告等形式，正确的工作指令有利于正确地进行信息处理。

3、工作任务及装置特性

（1）知觉的要求视觉指示比其他种类的指示（如听觉等）的指示更常用，但是人的视力也有局限性。

（2）动作的要求人的手足动作的速度、精度及力量是有限的。

（3）记忆的要求短期记忆的可靠性不如长期记忆。

（4）计算的要求人进行计算的可靠性较低。

（5）有无反馈反馈可调动主动性和积极性。

（6）

班组结构有时一人干某项工作需由他人监督，人与人之间良好的协作关系有助于降低失误率。

（7）人机接口人机接口是否符合安全人机学原理对失误率的高低具有较大的影响。

四、决策失误

决策失误理论认为，事故的发生是由于人对外界刺激反应失误引起的。

威格里沃思曾经提出，人失误构成了所有类型伤害事故的基础。

他把失误定义为“错误的或不适当地回应一个外界刺激”。

下面介绍著名的决策失误理论----莎莉（Surry）模型，进一步说明人失误在事故中的地位。

在莎莉模型中，假定危险的出现是由于人的行为的失误造成的。

同样，在危险出现时，由于人的失误造成伤害或损坏。

这样，把伤亡事故过程划分为危险出现和造成伤害两个阶段。

每个阶段都涉及人的

信息处理过程，即知觉、认识及反应三个环节，其中每个环节中的失误都会使情况恶化。

该模型适用于描述危险局面出现的比较缓慢而若不及时改正则有可能发生事故的情况下，作业人员、安全员、管理者的决策与事故间的关系。

即使对于发展迅速的事故的描述，该模型也具有一定的参考意义。

第四节心理紧张与人失误

一、信息处理能力与心理紧张

不注意是大脑正常活动的一种状态，注意力集中程度取决于大脑的意识水平（警觉度），意识水平降低而引起信息处理能力的降低是发生人失误的内在原因。

根据人的脑电波的变化情况，可以把大脑的意识水平划分为无意识、迟钝、被动、能动和大脑出现空白5个等级。

（1）无意识在熟睡或癫痫发作等情况下，大脑完全停止工作，不能进行任何信息处理，此时大脑处于无意识状态。

（2）迟钝过度疲劳或者从事单调的作业以及困倦或醉酒时，大脑对外界信息的反应非常迟钝，信息处理能力极低。

（3）被动从事熟悉的、重复性的工作时，大脑被动地活动。

（4）能动从事复杂的、不太熟悉的工作时，大脑清晰而高效地工作，积极地发现问题和思考问题，主动地进行信息处理。

但是，这种状态仅能维持较短的时间，然后进入被动状态。

（5）大脑出现空白恐慌、工作任务过重以及精神过度紧张或恐惧时，会出现大脑“空白”现象，信息处理过程中断。

人的大脑意识水平与心理紧张度有密切的关系，而心理紧张度主要取决于工作任务对人的信息处理要求的情况。

图为人的信息处理能力与心理紧张度之间关系示意图。

由该图可以看出，存在着最优的心理紧张度，此时大脑的意识水平经常处于能动状态，信息处理能力最高，失误最少。

可以把心理紧张度划分为四个等级：

极低紧张度、最优紧张度、稍高紧张度、极高紧张度。

除了工作任务之外，还有许多增加心理紧张度的因素，如饮酒后的反应、疲劳等生理因素，不安、焦虑等心理因素，照明不良、温度异常及噪声等环境因素。

心理紧张度还与个人经验及技能有关。

缺乏经验及操作不熟练的人心理紧张度较高。

二、紧急情况下人的行为特征

在面临危险时，大脑活动紧张度较高，在信息处理方面往往有如下倾向：

1注意力集中于异常事物一点而忽略其他

2产生幻觉或错觉，如弄错颜色和形状，把尺寸或运动速度、状态弄错

3收集信息的精度降低，为在有限时间内获得尽量多的信息而走马观花、粗枝大叶

4由于过分紧张而被动地旁观，不能主动地收集信息

5分不清轻重缓急，缺乏对信息的选择能力

6一时想不起已记住的事情，或回想起一些无关的事情

7很难做出全面判断，只能根据手头的一点信息做出一些简单的决策

8不能进行定量判断而只能定性地思考

9对做出的判断正确与否不加验证

10考虑一些与现实无关的问题

11下意识地按习惯或经验行动

12思考问题简单，对形势做悲观的估计

13大脑空白，不能进行信息处理

紧张时运动器官动作不灵活，人的动作特征表现为动作不协调、弄错操作对象或操作方向。

由于肌肉紧张和缺乏反馈，往往动作生硬，用力过猛。

作为动物的一种本能，恐惧时往往产生肌肉收缩，使人不能正常行动。

根据对火灾时人们行动的观察发现，处于困境中的人有如下表现：

1火灾现场力，这是一种具有破坏性的、令人害怕的力

2趋光性。

此时的人们害怕黑暗，认为光亮处安全而努力奔向有光的方向

3奔向开阔的空间。

此时人们怕被关在有危险的建筑物里而奔向外面敞开的空间以求安全

4向隅性。

由于恐惧，人们常逃向隅角把自己藏起来

5从众性。

自己不能冷静地判断，看见别人怎么做自己就怎么做，盲目地追从

6绝望行动。

此时人们极易悲观地估计形势，做出跳楼等绝望动作

针对紧急时人的行动特征，为避免发生伤害事故，一方面可在有关的物的方面采取措施，使之适合紧急状态时人的行为特点；另一方面主要是通过经常的应急训练，增强人们的应变能力。

第五节作业疲劳及其预防

一、疲劳及其产生机理

疲劳是指在长时间连续或过度活动后引起的机体不适和工作绩效下降的现象。

无论体力劳动还是脑力劳动，都会产生疲劳。

这是由于长时间的体力活动，使得体内储存的能量和潜能耗尽，导致体内生物化学环境失调，使得确保活动的各个系统工作失调，从而产生了疲劳；而长时间的脑力活动，致使大脑中枢神经系统从兴奋状态转为抑制状态，导致思维活动迟缓，注意力不集中，动作反应迟钝，从而出现疲劳状态。

二、疲劳的主要特征

1、休息的欲望

2、心理功能下降

例如反应速度、注意力集中程度、判断力都有相应减弱，同时还会出现思维放缓、健忘、迟钝等。

3、生理功能下降

●消化系统：

口渴、呕吐、腹痛、食欲不振、便秘、消化不良、腹胀

●循环系统：

心跳加速、心口痛、头昏、眼花、面红耳赤、手脚发冷、嘴唇发紫

●呼吸系统：

呼吸困难、胸闷、气短、喉头干燥

●新陈代谢系统：

盗汗、身体发热

●肌肉骨骼系统：

肌肉疼痛、关节酸痛、腰酸、肩痛、手脚酸痛

出现以上各种现象的同时，眼睛会觉得发红发痛，出现眼皮下垂、视觉模糊、视敏度下降、泪水增多、眼睛发干、眼球颤动、刺眼感、眨眼次数增多等现象；听力也会相对下降，出现辨不清方位和声音大小，耳内轰鸣，感觉烦躁、恍惚等现象。

此外，甚至出现尿频、尿量减少等现象。

4、作业姿势异常

立姿最容易疲劳，其次是坐姿，卧姿最不易疲劳。

5、工作的质量下降

三、疲劳的分类

根据疲劳发生的功能特点，可以将疲劳分为生理性疲劳和心理性疲劳。

1、生理性疲劳又分为肌肉疲劳、中枢神经系统疲劳、感官疲劳

2、心理性疲劳是指在活动过程中过度使用心理能力而使其他功能降低的现象，或者长期单调地进行重复简单作业而产生的厌倦心理。

心理疲劳和生理疲劳有着显著的区别，它与群体的心理气氛、工作环境、工作态度和工作动机以及人际关系、自身的家庭关系、工作的薪金等诸多因素有着密切的关系。

就好比足球比赛后，胜负双方疲劳的感觉是完全不同的。

四、引起疲劳的原因

●工作单调

●超负荷和持久的体力或脑力劳动

●作业环境不良

●不良的精神因素

●机体状况不良以及长期劳逸安排不当

●机器本身未按人机工程学原理设计

五、预防疲劳的措施

1、合理安排休息时间

（1）工间暂歇心理学家认为，每个基本动作（操作单元）之间至少应该有零点几秒到几秒的间歇，以减轻员工工作的紧张程度。

（2）工间休息心理学家指出，若休息次数太少，难以消除疲劳；而休息次数太多，会影响作业者对工作环境的适应性与中断对工作的兴趣，也会影响工作效率。

因此，工间休息必须根据作业的性质和条件而定。

（3）工余时间的休息

2、合理安排作业休息制度，适当调整轮班工作制度

3、改进操作方法，合理分配体力

4、改善环境条件及其他因素

5、建立合理的医疗监督制度

第六节人失误的预防

一、人的行为层次与安全教育

拉氏姆逊把生产过程中人的行为划分为3个层次：

反射层次、规则层次、知识层次。

据此，安全技能教育分为反射操作层次的教育、规则层次的教育、知识层次的教育。

二、防止人失误的技术措施

1、用机器代替人

2、防失误设计

3、机械设备工具、作业环境符合人机学要求

4、警告措施

5、采取预防作业疲劳的技术措施（详见本章第五节）

三、防止人失误的管理措施

1.作业审批

2.安全监护

3.安全确认

4.采取预防作业疲劳的管理措施（详见本章第五节）

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