门静脉高压症外科医治现状和展望.docx

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门静脉高压症外科医治现状和展望

门静脉高压症外科医治现状和展望

姚永良　杨卫平　邱伟华

【关键词】高血压，门静脉·外科医治·肝移植

除肝移植外，其他外科医治的要紧目的是针对并发症，即预防和操纵食管-胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、脾功能的亢进等，尽管手术医治成效显著优于保守医治［2］，但仍不睬想。

而肝移植用于医治PH此刻愈来愈受国内外学者的重视，因其既能改善PH所产生的一系列的临床病症，又能从全然上解决病因。

1　传统外科医治

　分流术　分流术是最先用于医治PH归并食管胃底静脉曲张破裂出血的手术方式。

传统的分流性手术尽管有效地减低了门静脉的压力，但显著减少了肝脏血流的灌注量，容易引发肝性脑病的发生。

经常使用的手术方式有：

门腔静脉分流术、肠腔静脉分流术、脾腔静脉分流术、脾肾静脉分流术和冠腔静脉分流术等。

分流术的要紧优势是可明显降低门静脉压力［3］，止血成效确信，术后再出血率低，胃黏膜血液循环取得改善、充血水肿及病变减轻，胃黏膜屏障功能得以恢复；其要紧问题是手术对肝脏的血液循环，尤其是门静脉血流的阻碍较大，使门静脉向肝血流减少，乃至形成离肝血流。

术后患者肝脏营养的重度障碍，不同程度地阻碍肝脏功能，肝性脑病的发生率较高。

王宇［4］进行了限制性门腔静脉侧侧分流加肝动脉强化灌注术的实验研究，该术式通过强化肝动脉灌注增加肝血供，相对增加肝营养因子的供给，对肝功能有必然保护作用，能减轻术后肝纤维化程度。

这在必然程度上克服了门腔分流术和断流术的不足。

大部份学者以为门体分流术吻合口径一样严格限制在8～10mm［5］。

　断流术　断流术是一类相对简便的手术，从理论上讲，断流术既阻断了门奇静脉间的反常血流，从而避免曲张静脉破裂出血，又能维持乃至增加门静脉的向肝血流，有利于术后肝功能的爱惜。

断流手术的方式有：

食管下段横断术、胃底横断术、联合阻断食管胃底血管术、食管下端胃底切除术和贲门周围血管离断术等。

在这些断流术式中，贲门周围血管离断术最有效，手术范围不大，创伤较小，止血作用较好，对肝脏灌注阻碍小，术后肝性脑病发生率低，远期疗效较中意。

日本学者Sugiura和Futagawa创建了经腹、经胸联合断流术［6］。

但Sugiura手术创伤大，手术死亡率较高，现多采纳改良Sugiura手术［7-8］，即经腹用管状吻合器行食管下段横断吻合，简化了手术方式。

杨镇［9］依照食管下段与胃贲门区的静脉解剖特点而设计提出了选择性贲门周围血管离断术（pericardialdevascularization，PCDV），其针对断流术和分流术的不足，主张紧贴下段食管（6～10mm）的外膜和胃底贲门区的浆膜离断所有食管壁和胃壁内的输入静脉，并注意保留胃左静脉骨干和食管旁静脉的完整，并用自体大网膜覆盖创面，要注意爱惜胃网膜左、右动静脉骨干以保证大网膜的血供。

与经典的贲门周围血管离断术的区别就在于保留食管旁静脉，仅离断进入食管壁的穿支静脉，既能阻断腹腔段食管的反常血流，又可维持机体的自发性分流，降低门静脉压力，延缓新的侧支循环形成。

李索林等［10］在杨镇的基础上应用内结扎法腹腔镜巨脾切除联合选择性PCDV医治PH，平安有效、出血少、微创。

可是不是会加重胸段食管曲张静脉的程度还有待于进一步的观看。

　断流、分流联合手术　断流术和分流术都有其各自的优势和不足。

比较理想的术式应是既能阻断胃底和食管下段反常血流侧支而直接操纵出血，又降低门静脉压力和预防食管新生静脉曲张，术后须维持必然的自由门静脉压力和有效的门静脉向肝血流灌注，断流、分流联合手术旨在结合二者之功效［11］，提高PH患者的生存率与生存质量。

联合手术的理论依据在于：

在断流术止血后加作一分流量适当的部份分流，在确保门静脉向肝血流的基础上适当降低门静脉压，以减少在食管胃底新发生静脉曲张的机遇。

联合手术经常使用的术式有：

PCDV加脾肾分流术、PCDV加肠腔静脉侧侧分流术、脾次全切除腹膜后移位加断流术等。

吴志勇等［12］以为脾肾分流加断流的联合手术具有以下优势：

1）在没有全面的血流动力学资料时，脾肾分流加断流的联合手术可不受门静脉血流动力学状态（部份向肝、部份离肝或完全性离肝血流）的限制，手术适应证普遍；2）患者行脾切除后门静脉系统血栓形成的发生率很高，单纯行断流术及其他分流加断流的联合手术不能预防脾-门静脉血栓形成，只有脾肾分流加PCDV可预防脾-门静脉血栓形成。

因此，除肝脏显著萎缩，肝功能Child-PughC级不能耐受手术者外，在手术技术条件许可时，脾肾分流加断流的联合手术可作为首选术式。

2　新医治方式

　腹腔镜医治　随着腹腔镜技术的成熟和设备的完善，腹腔镜下脾切除术（laparoscopicsplenectomy，LS）已经被证明平安、有效、恢复快、创伤小是其要紧的微创优越性。

但由于PH患者通常脾脏较大，行全腹腔镜下操作风险较大。

而采纳手助腹腔镜脾切除术（hand-assistedLS，HLS）能明显缩短手术时刻，减少术中失血量，降低中转开腹手术率，增加手术的平安性，同时保留了微创医治的优越性［13］。

关于庞大脾脏（脾脏质量>2000g），HLS的中转开腹率也超级低，而且可不能增加术中出血量［14］。

而在HLS之前进行EVL医治具有重要意义，能够避免HLS术后由于应激反映、肝功能消退及胃、食管黏膜抗击力降低而发生的出血。

因此，EVL和HLS是相辅相成的［15］。

　介入医治　介入医治要紧针对上消化道大出血问题。

要紧的介入医治的方式有［16］：

经颈静脉门体静脉分流术（transjugularintrahepaticPorto-Cavalshunt，TIPS）、经皮肝穿刺胃冠状曲张静脉栓塞术、经自发性脾-肾或胃-肾分流途径食管胃底曲张静脉栓塞术、脾功能亢进的介入医治、经气囊导管闭塞法逆行性静脉栓塞术、双重气囊闭塞下栓塞医治术等。

　TIPS　TIPS是在门静脉属支与肝静脉间置入直径为10mm可扩张的金属支架，成立肝内门体分流，从而达到降低门静脉压力、减少或排除由于门静脉高压所致的食管胃底曲张静脉破裂出血、腹水等症。

关于虽经内科处置未能止血又不具有外科手术条件的患者，TIPS可能是唯一可供选择的医治方式。

TIPS的优势在于：

损伤轻、对患者冲击小、能有效降低门静脉压力及肝门腔压力梯度、止血成效确切。

TIPS应用于等待肝移植的患者，进一步拓展了适应证，使患者平安渡过等待期，改善移植后恢复进程。

晚期肝硬化在预备行肝移植时，一旦发生食管曲张静脉破裂出血，TIPS可作为临时性减压方法，操纵出血。

对欲行肝移植而曾行TIPS的患者要求支架尽可能完全在肝实质内，最好不要延伸至肝上下腔静脉（suprahepaticvenacava，SHVC），也不要进入门静脉；有时支架会发生移位，但不组成肝移植的反指征，只是增加手术的难度和风险［17］。

阻碍TIPS远期疗效的要紧因素是分流道狭小或支架阻塞，其中以分流道内膜过度增生引发肝静脉段狭小或阻塞多见，在尚无有效方法解决这一问题时，TIPS仍无法代替传统的断流术和分流术。

　肝移植　近几年随着外科技术的不断进展，肝移植术已成为医治终末期肝病的有效手腕，是肝硬化晚期归并PH的唯一根治性方式［18］。

　手术方式　肝移植的手术方式要紧有经典原位肝移植、背驮式（piggy-back）肝移植、活体部份肝移植和劈裂式肝移植。

活体肝移植是此刻最具有进展优势的手术方式之一，合理地选择供体，可在病情恶化前手术，减少等待供肝的时刻，幸免在等候期间死亡的危险，而且供肝质量好，没有热缺血时刻，冷缺血时刻短，手术成功率高。

另外亲体捐献，组织相容性较好，排斥反映率低，利用抗排斥药物剂量较小，可是活体肝移植的外科技术要求高［19-20］。

活体部份肝移植和劈裂式肝移植拓宽了供肝的来源。

Becher等［21］对1260例儿童肝移植者的研究说明，同种异体移植物的类型再也不是患者和移植物存活率的评估指标，而可用来评判移植术后生存率更进一步的指标有：

受者的选择、移植物的选择、麻醉的技术、手术的方式和技术、术后围手术期的医治等那么加倍受到关注。

　存在的问题　在我国，肝移植仍未作为医治PH的要紧医治方式。

其要紧缘故在于肝移植费用的昂贵和供肝的缺乏，因此分流术和断流术、介入医治等仍具重要的临床价值。

Hillcrt等［22］以为分流或断流手术不能从全然上医治肝硬化，同时方式本身又阻碍到以后肝移植的进行，如有可能应当幸免。

　肝移植后肝炎复发（以乙型肝炎为主）成为肝移植术后要紧并发症之一。

我国主若是肝炎后肝硬化引发的PH，肝移植后极有可能复发肝炎，致使移植肝坏死，并可在短时刻内再次发生肝硬化和急性肝功能衰竭和PH。

关于肝移植后乙型肝炎复发的防治，国际上此刻主若是用乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitisBimmunoglobulin，HBIG）和拉米夫定（lamivudine）。

并有研究发觉短时间应用拉米夫定能够完全清除大部份肝移植后复发乙型肝炎患者血清中的乙型肝炎表面抗原［23］。

关于拉米夫定耐药者，能够换用阿德福韦（adefovir）或恩替卡韦（entecavir）。

较严峻者那么需要再次肝移植，严峻阻碍了肝移植的远期生存时刻。

肝移植存在的其他问题还有：

初期排斥反映、胆道并发症（胆瘘和狭小）、凝血功能异样致使出血、门肺高压症、肝肺综合征、SHVC回流不顺畅、血管吻合口狭小、门静脉和肝动脉血栓形成、宿主免疫反映损伤、术后缺血-再灌注损伤及内毒素对移植肝的阻碍等都是有待解决的问题。

　肝移植的评判标准　关于肝功能的分级，国内现今仍以Child分级为主，但Child分级只是指出了不适合行门腔静脉分流术的肝功能下限（ChildC级），并未解决肝移植的适应证［24］。

国际上，MELD（themodelofend-stageliverdisease）评分标准已被普遍应用。

MELD评分与肝移植围手术期心、脑、肺、肾等重要脏器的并发症及患者病死率间存在着紧密的相关性，MELD评分≥25分的患者是肝移植的高危受者，术后可能显现难以同意的围手术期并发症和高死亡率，降低肝移植的疗效［25］。

自2002年起，MELD评分标准能够提供等待移植的患者短时间病死率的最高评估，从而决定同意肝移植手术患者的前后顺序［26］；MELD评分能够对要实行原位肝移植的急性肝功能衰竭患者进行较为准确地术前评估和术后转归的预测［27］。

故应该尽快把MELD评分标准引入我国的肝移植事业中。

3　术式的选择与肝功能的评判

关于PH患者的医治，要紧针对食管-胃底曲张静脉破裂出血，可借鉴美国杜克大学医学中心的方式［28］：

关于出血患者可先经多学科（外科、消化科及放射科）的专家委员会评判，做内科及内镜医治（EVL）；假设上述医治无效且复发出血者，肝功能ChildA、B级无腹水者优先考虑实施远端脾肾分流术，不适合者那么行改良Sugiura手术。

前期远端脾肾分流失败（复发出血）者，只要肝功能许诺可行断流术；ChildB级伴有腹水或ChildC级患者行肝移植手术，假设短时间内无供肝或发生急性大出血，那么行TIPS分流作为过渡。

TIPS比门腔分流术危险性小，关于那些ChildC级并有可能发生肝功能衰竭的患者是一个超级重要的医治手腕，且TIPS能够有效降低等待肝移植患者的再出血率［29］。

关于可行肝移植的患者要进行周密评估，尽快引进国际上的MELD评分标准，而且成立全国性的移植患者名单，以便能更有效地进行肝移植工作。

4　结语

　PH的外科医治方式的选择，仍应以患者的肝功能为要紧考虑因素，依照肝功能的评判选择最适合的手术方案。

而TIPS和肝移植作为PH的新医治手腕有专门大的进展前景，需要通过不断地实验研究和临床实践，从而形成标本兼治的PH的医治手腕。

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