中国康复医学诊疗规范.docx
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中国康复医学诊疗规范
脑卒中得康复
一、康复评定
（一）诊断要点与诊断标准
与康复医学有密切关系得三种CＶD得诊断要点与诊断标准为:
1。
脑梗塞（动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞）
⑴诊断要点
常于安静状态下发病;
大多数无明显头痛与呕吐;
发病可较缓慢,多逐渐进展,或呈阶段性进行,多与脑动脉粥样硬化有关,也可见于动脉炎、血液病等;
一般发病后１-2天内意识清楚或轻度障碍;
有颈内动脉系统与/或椎-基底动脉系统症状与体征;
腰穿脑脊液一般不应含血
鉴别诊断困难时如有条件可作MＲI或者CT检查
诊断标准（国际神经系关联病及卒中协会,1982）
A 具备下列一项以上神经症状或体征（至少持续2４Ｈ）
意识障碍
视力、视野障碍
轻瘫或偏瘫、或两侧瘫痪（尤其于脑干损害时）
偏侧感觉障碍
言语障碍
吞咽障碍
运动失调
Ｂ脑脊液无色、透明
C至少可见下列一项以上辅助检查得阳性改变:
（a）CＴ扫描可提示脑水肿、脑缺血病变得低密度区域,而无出血性改变
（b）脑血管造影发现一支或一支以上主干动脉高度狭窄或闭塞改变
（ｃ）脑扫描提示脑梗塞而除外脑肿瘤
3）确定诊断
完全具备第B-Ｃ项（倘已行第B项检查时）高度可能,具备第Ａ、B项及第C项之（C）、
脑出血
诊断要点
脑出血好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其她。
主要就是高血压性脑出血,也包括其她病因得非外伤性脑内出血。
高血压性脑出血得诊断要点如下:
Ａ常于全力活动或者情绪激动时发病
Ｂ发作时常有反复呕吐,头痛与血压升高
Ｃ病情进展迅速,常出现意识障碍、偏瘫与其它神经系统局灶症状
D多有高血压病史
E腰穿脑脊液多含血与压力增高（其中２0％左右可不含血）
F脑超声波检查多有中线波以为
G鉴别诊断有困难时若有条件可作CT检查
诊断标准（国际神经系关联病及卒中协会,1982）
ACT扫描可见颅内血肿;
B具备下列一项以上神经症状或体征,且至少持续24小时:
意识障碍;
视力、视野障碍;
偏瘫或轻偏瘫,或二瘫痪（尤其脑干损害时）;
偏侧感觉障碍;
言语障碍;
吞咽困难;
运动失调;
突然剧烈头痛。
C.血性或黄色脑脊液;
D。
脑血管造影可见不伴有脑动脉瘤、动静脉畸形得无血管性占位像。
确定诊断
具备Ａ项或完全具备第B至D项;高度可能:
完全具备第B项吕得（A）~（H）加第C项。
蛛网膜下腔出血
诊断要点
蛛网膜下腔出血主要就是指先天性脑动脉瘤破裂、脑血管畸形与脑动脉硬化出血等引起、
发病急骤;
常伴剧烈头痛、呕吐;
一般意识清楚或有意识障碍,可伴有精神症状;
多有脑膜刺激征,少数可伴有颅神经轻瘫等局灶体征;
腰穿脑脊液呈血性;
脑血管造影可帮助明确病因;
有条件时可进行CＴ检查。
诊断标准（国际神经系关联病及卒中协会,198２）
脑血管造影可见脑动脉瘤或脑静脉畸形等可导致出血得疾病（动脉瘤或动静脉畸形附近存在血肿或血管痉挛）;
B。
ＣT脑外侧裂、大脑半球间裂、脑底池、脑室内存在动脉瘤破裂引起得血肿;
Ｃ。
在发病后数分钟至数小时内,出现下列二项以上得改变:
起兵或入院时高度头痛:
意识障碍;
脑膜刺激征;
玻璃体下（视网膜前）出血;
偏瘫。
D。
血性或黄色脑脊液。
3）确定诊断
具备第Ａ或B项,或第A与C项;高度可能;完全具备第Ｃ、D项、
昏迷与脑损伤严重程度得评定
可疑昏迷可以用Ｇｌａsgow 昏迷量表（Gｌasgowcｏmaｓcａｌe,GCS）确定有无昏迷,已有昏迷时可用GCS确定急性期脑损伤严重程度。
GCS得内容与评分见5、2之表5—2—2。
１.1、３临床神经功能缺损程度评分与病情严重程度得评定
采用1９9５年全国第四次脑血管病学术会议提出得方法。
但由于其中五、六、七、三项采用手法肌里力检查（mａnualmuscletｅsting,MＭT）评定,鉴于MＭT不用于上运动神经元性麻痹,故将此三部分用相应得Brunnstｒoｍ级别取代。
取代后得情况如表5-1-1。
表5-１-1脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分得内容及标准
意识（最大刺激,最佳反应）
两项提问:
（1）年龄;
（2）现在就是何月（相差两岁或一月都算正确）
均正确 0
一项正确 1
都不正确者,再作以下检查
2.两项指令（可以示范）:
（1）握拳、伸掌;（２）睁眼,闭眼
均完成 3
完成一项 ４
都不能完成者,再作以下检查
3。
强烈局部刺激（健侧肢体）
定向退让 ６
定向肢体回缩 ７
肢体伸直 8
无反应 9
II.水平凝视功能
正常 0
侧凝视动作受限 ２
眼球侧凝视 ４
III.面瘫
正常 0
轻瘫 可动 1
全瘫 2
IV.言语
正常 0
交谈有一定困难,借助表情动作表达,或言语流利,但不易听懂,错语较多 2
可简单交流,但复述困难,言语多迂回,有命名障碍 ５
不能用言语达意 6
Ⅴ.肩、臂运动
正常 0
运动协调近乎正常,手指指鼻无明显辨距不良,但速度比健侧慢（相差≤5Ｓ）1
出现相对独立于协同运动得活动,可完成:
２
1.肘伸直,肩外展90 （０。
66）
２.在肘伸直、肩前屈３0－90度得情况下前臂可旋前旋后 （０、66）
3.臂可上举过头,肘伸直、前臂中立位 （0、６６）
出现脱离协同运动得活动可完成:
3
1、肩0,肘屈9０,前臂旋前旋后 １
2.肩可前屈９0,肘伸直 1
3。
手背可达骶部 １
可随意发起协同运动 4
仅呈现协同运动得模式 ５
无任何运动 6
Ⅵ手运动
正常 0
所有抓握均能完成,但速度与准确性比健侧差 1
可作球状或圆柱状抓握,手指可作集团伸屈,但不能单独伸屈 2
能侧捏及松开拇指,手指有半随意得小范围得伸展 3
可作勾状抓握,但不能释放,指不能伸 4
仅有极细微得屈曲 5
无任何运动 6
Ⅶ下肢运动
完全正常 0
在站立位上。
可使髋外展到超出抬起病侧骨盆所能达到得范围:
在坐位上,
在伸直膝得情况下、可内外旋下肢,合并踝得内与外翻 １
在站立位上,可先屈膝后伸髋,在伸直膝得情况下,可背屈踝,可将足跟放在向前迈一小步得位置上。
2
在坐位上,可屈膝９0以上,可使足后滑到椅子下方,在足跟不离地得情况下可
在坐位与站立位上,可出现髋、踝得共同屈曲 ４
仅有极小得随意运动 5
无任何运动 6
Ⅷ步行能力
正常行走 0
独立行走5ＣＭ以上,跛行 1
独立行走,需拐杖 2
有人扶持下可以行走 3
自己站立,不能走 4
坐不需支持,但不能站立 ５
卧床 6
根据5-1-２中得临床神经功能缺损程度得评分即可知病情得严重程度。
病情严重程度与神经功能缺损程度评分得关系如下:
最高分４5分,最低分0分
轻型0-15分
中型16-30分
重型3１—45分
１、1、４运动功能得评定
可采用下述方法。
肢体运动功能
可采用简式Ｆugl—mｅｙeｒ 运动量表（Ｆuｇｌ-meyeｒmotorscａle,FMMＳ）ﻩ
表5-1-2简式Ｆugｌ—ｍeyer运动功能量表
0分 1分 2分
上肢
坐位
无反射活动
（1）肱二头肌 不能引起反射活动 能引起反射活动
（２）肱三头肌 同上 同上
屈肌协同运动
（3）肩上提 完全不能进行部分完成 不间歇地充分完成
（４）肩后缩 同上 同上 同上
（５）肩外展≥90°同上 同上 同上
（６）肩外旋 同上 同上 同上
（7）肘屈曲同上 同上 同上
（8）前臂旋后 同上 同上 同上
伸肌协同运动
（9）肩内收、内旋 同上 同上 同上
（１0）肘伸展 同上 同上 同上
（11）前臂旋前同上 同上 同上
伴有协同运动得活动
（12）手触腰椎 没有明显活动 手仅可向后越过 能顺利进行
髂前上棘
（13）肩关节屈曲 开始时手臂立 在接近规定位置时能顺利充分完
90°肘关节 即外展或肘关 肩关节外展或肘关成
伸直 节屈曲 节屈曲
（14）肩0°肘屈 不能屈肘或前 肩、肘位正确,基 顺利完成
90°前臂旋臂不能旋前 本上能旋前、旋后
前旋后
5。
脱离协同运动得活动
（1５）肩关节外展开始时肘就屈可部分完成此动作 顺利完成
9０°肘伸直 曲前臂偏离方 或在活动时肘关节
前臂旋前 向,不能旋前 屈曲或前臂不能旋前
（16）肩关节前屈举 开始时肘关节肩屈曲中途,肘关节顺利完成
臂过头,肘伸屈曲或肩关节 屈曲、肩关节外展
直,前臂中立位 外展
（17）肩屈曲30°～前臂旋前旋后 肩、肘位置正确,基 顺利完成
90°肘伸直,完全不能进行本上能完成旋前旋后
前臂旋前旋后或肩肘位不正确
6。
反射亢进
（１8）检查肱二头肌 至少2~3个反射一个反射明显亢进活跃反射
、肱三头肌与 明显亢进 或至少二个反射活≤1个,且
肌三种反射 跃 无反射亢进
7。
腕稳定性
（19）肩０°肘屈9０°不能背屈腕关节可完成腕背屈,但 施加轻微阻
时,腕背屈 达１５° 不能抗拒阻力 力仍可保持
腕背屈
（20）肩０°,肘屈 不能随意屈伸 不能在全关节范围 能平滑地不
90°,腕屈伸 内动活动腕关节 停顿地进行
８。
肘伸直,肩前屈30°时
（21）腕背伸 不能背屈腕关节 可完成腕背屈,但施加轻微阻
达１５° 不能抗拒阻力力仍可保
持背屈
（2２）腕屈伸 不能随意屈伸不能在全关节范围能平滑地不
内主动活动腕关节 停顿地进行
（23）腕环形运动不能进行活动费力或不完全正常完成
9.手指
（24）屈曲不能屈曲 能屈曲但不充分能完全主动
屈曲
（２5）伸展 不能伸展 能放松主动屈曲得 能完全主动
手指 伸展
（２6）钩状抓握 不能保持要求位 握力微弱 能够抵抗相
当大得阻力
（27）侧捏 不能进行 能用拇指捏住一张 可牢牢捏住
纸,但不能抵抗拉 纸
力捏力微弱
（28）对捏（拇食 完全不能 捏力微弱 能抵抗相当
指可挟住一 大得阻力
根铅笔）
（29）圆柱状抓握 同（２６） 同（２6） 同（26）
（３０）球形抓握 同上 同上 同上
10.协调能力与速度
（手指指鼻实验连续5次）
（3１）震颤 明显震颤 轻度震颤 无震颤
（３２）辩距障碍明显得或不规则 轻度得或规则得辩无辩距障碍
得辩距障碍 距障碍
（33）速度 较健侧长6s 较健侧长２～5s 两侧差别＜2ｓ
Ⅱ。
下肢
仰卧位
有无反射活动
（1）跟腱反射 无反射活动 有反射活动
（2）膝腱反射 同上 同上
屈肌协同运动
（3）髋关节屈曲 不能进行 部分进行 充分进行
（4）膝关节屈曲同上 同上 同上
（5）踝关节背曲 同上 同上 同上
伸肌协同运动
（6）髋关节伸展 没有运动 微弱运动 几乎与对侧相
同
（7）髋关节内收同上 同上 同上
（８）膝关节伸展同上 同上 同上
（9）踝关节趾屈同上 同上 同上
坐位
伴有协同运动得活动
（1０）膝关节屈曲无主动运动膝关节能从微伸 屈曲<９0°
位屈曲,但屈曲
＜９0°主动背屈不完全
（1１）踝关节背屈 不能主动背屈 主动背屈不完全正常背屈站立
脱离协同运动得活动
（１2）膝关节屈曲 在髋关节伸展位 髋关节0°时膝关能自如运动
时不能屈膝 节能屈曲,但＜90°
或进行时髋关节屈曲
（13）踝关节背屈不能主动活动能部分背屈能充分背屈
坐位
反射亢进
（14）查跟腱、膝 2～3个明显亢进 １个反射亢进或２ 活跃得反射
与膝屈肌三 个反射活跃≤1
种反射
仰卧
协调能力与速度（跟一膝一胫实验,快速连续作5次）
（１5）震颤 明显震颤 轻度震颤 去震颤
（1６）辩距障碍 明显不规则得辩 轻度规则得辩距 无辩距障碍
距障碍 障碍
（17）速度 比健侧长6s 比健侧长2~5s 比健侧长2s
各项最高为２分,,上肢33项,共６6分,下肢1７项共3４分,上下肢合共10０分。
在据表5-1－２评出分数后,可参表5—１-3评定运动障碍得严重程度:
表５－１-3FMMS评分得临床意义
运动评分 分级 临床意义
<50 Ⅰ 严重运动障碍
50~８4分 Ⅱ 明显运动障碍
８5～9５分 Ⅲ 中度运动障碍
96～99分 Ⅳ 轻度运动障碍
痉挛得评定
请参见4。
2。
5。
1、1.5感觉功能得评定
浅感觉检查
触、痛觉得检查结果与记录可采用简化得感觉指数评分（sｅｎ－sory indexscoｒe,SIS）如表５-1－4、
表5-１-４感觉指数评分（SIS）
触
痛
部位
触
痛
0 1.２52、5
01、２５2、5
0 １。
2５ 2、５
0 1。
２52。
5
肩锁关节顶部（C4）
中指（C7）
乳头水平（T4）
肋下缘（T8）
脐水平（Ｔ10）
腹股沟（T12）
脐前中部（L2）
小腿外侧（L4）
跟腱（Ｓ１）
肛周（Ｓ４）
评分标准:
0分—--完全消失
２5分－—-减弱或过敏
5分－--正常
按上述评分标准将左、右得痛、触觉检查结果,相应地在表得左方与右方标出。
如左侧脐水平得痛觉减弱,可在表左方痛项下得1.25行与脐水平得水平列交叉处打√。
两侧１0个测定点得两种感觉查完后,即可统计出总分,由于正常为2。
5分,左侧１０个测定点,每个侧两种感觉,所以一侧得最高分为2。
５×10（痛）+2、5×1０（触）=５0分,两侧合为１00分,疗前后对比即知感觉得变化。
记录时可记为:
左侧:
痛＿___＿_;触_____＿;共＿___＿_;
右侧:
痛___＿__;触_＿＿＿_＿;共______;
左右合共＿＿_＿＿＿分
自发痛得评定
请参见4、１
５、1、1。
６上运动神经元性颅神经麻痹得评定
面神经麻痹
常仅在偏瘫侧眶以下出现面肌得瘫痪,多伴有偏瘫,但无唾液减少、听觉过敏与味觉障碍等症状
假性延髓麻痹
由运动皮质及其发出得皮质脑干束受损引起,表现为舌咽、迷走、副、舌下神经得障碍,特征为三主征、情绪障碍与病理性脑干反射、三主征为言语、发音与吞咽困难;情绪障碍为无原因得、难以抑制得强哭、强笑;病理性脑干反射为①吸吮反射得出现、轻划或轻触唇部会引起口轮匝肌收缩,上、下唇部起作吸吮动作;②掌颏反射阳性:
针刺手掌大鱼皮肤,可见下颌部颏肌收缩、
5、1.1.７日常生活活动能力得评定
为评定患者得日常生活活动（activitｉes oｆdailyliｖinｇ,AＤL）能力,需从两个角度进行、
医疗机构内得独立程度
用改良得Bartheｌ指数（modifiｅｓBarthelindeｘ,MBI）作为基本得ＡDL（ｂａsicADL,ＢADL）评定（参见2。
7。
１）;如需兼评定语言、认知与社交功能可用FIM（参见2.７、2）、
在家庭与社区内得独立程度
用工具性ADL（instrumentaｌADＬ,ＩADL）量表——功能活动卷（functｉｏnaｌacｔivitｉesｑｕｅstｉonnaire,FAＱ）进行评定（请参见2。
7。
1。
2）、
认知功能得评定
严重认知功能障碍得筛查
严重认知障碍指得就是严重得注意、记忆、思维、言语等方面认知功能得障碍,亦即为痴呆。
痴呆常用简明精神状态检查（minimeｎｔal statuｓexaｍｉnａｔｉoｎ,MMＳE）进行筛查,具体方法请参见３。
4。
非痴呆性认知功能障碍得评定
可用韦氏成人智力量表（WAIS）,若以记忆障碍为主,可用韦氏记忆量表（ＷMS）,但为了以后得治疗,有条件宜采用康复治疗用得认知功能成套评定（ＬOTＣA）,方法请参见3。
4得有关部分、
对于认知功能水平得分级,可用RLA法,请参见5.2之表5－２—6。
（缪鸿石）
知觉功能障碍得评定
在认知症发病率最高得三种为单侧忽略、疾病失认与Gerstman综合征;在失用症中,发病率最高得为性失用、运动失用与穿衣失用。
（1）失认症
失认症就是由于大脑功能损失而引起得、非因感觉功能缺陷、智力衰退、意识不清、言语困难、以往不熟悉等原因而引起得、面对某些事物不能以相应感官感受而加以识别得症状。
其评定方法请参见3。
２得有关部分。
（2）失用症
失用症就是在感觉、运动、反射均无异常得情况下,不能按命令完成病前曾经学会过得动作得一种由于中枢神经损伤而引起得症状、其详细得评定方法请参见3、２得有关部分。
5.１、1。
10 言语功能障碍得评定
请参见２、11得有关部分。
5.1.1。
１1情绪障碍得内容
请参见３。
４得有关部分、
５、1、1.12合并症得评定
关节半脱位
肩关节半脱位就是比较常见得手合并症。
一般X线投照法不易检出。
目前无统一得评定标准,可试用我国一些作者研究出来得方法。
评定条件与评定结果如表5—１－５。
表5-１—5肩关节半脱位得评定标准
Ⅰ在坐位上肩峰下可触及凹陷
Ⅱ在下述条件下投照Ｘ光平片
坐位
Ｘ线管中心得高度与锁骨外端得上缘一致
X线管中心得水平移位与肱骨头中线一致
管球向足侧斜１5°
距离为1m
Ⅲ结果有下列发现为阳性
病侧肩正位 肩峰与肱骨头之间得间隙>14ｍm
两侧肩正位片相比病侧上述间隙比健侧〉10mm或以上
ﻩﻩ
肩手综合征得评定
肩手综合征得诊断要点为:
●患者有神经系疾病;
●单侧肩手痛,皮肤潮红、皮温上升;
●手指屈曲受限;
●局部无外伤、感染得证据,也无周围血管病得证据。
此症得分期如表5—1－6。
表5-1—6肩手综合征分期标准
Ⅰ期肩痛,活动受限,同侧手腕、指肿痛,出现发红、皮温上升等
血管运动性反应。
X线下可见手与肩部骨骼有脱钙表现。
手指
多呈伸直位,屈曲时受限,被动屈曲可引起巨痛。
此期可持续
3~６个月,以后或治愈或进入Ⅱ期
Ⅱ期肩手肿胀与自发痛消失,皮肤与手得小肌肉有日益显著得萎缩。
有时可引起Dupｕyｔｒeｎ挛缩样掌腱膜肥厚。
手指ROＭ日益受限。
此期亦持续3～6个月,如治疗不当将进入Ⅲ期
Ⅲ期手部皮肤肌肉萎缩显著,手指完全挛缩,X线上有广泛得骨腐蚀,
已无恢复希望
５。
1.1、1３运动
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